| 經(jīng)方臨床運(yùn)用的幾個(gè)問(wèn)題（全文） 江西中醫(yī)學(xué)院 陳瑞春  |
| “經(jīng)方”即傷寒、金匱方，因其為經(jīng)典故稱之為經(jīng)方。有學(xué)者認(rèn)為傷寒為外感病而設(shè)，專治外感??；而金匱則以治雜病見(jiàn)長(zhǎng)，為內(nèi)傷雜病而設(shè)。此說(shuō)未能概其全。歷代醫(yī)家以仲景方為群方之冠，是方劑之鼻祖。既然是奠基之祖方，其運(yùn)用就不拘于外感與內(nèi)傷，只要辨證論治的道理相通，舉凡臨床諸病皆可擇其而用之。 歷代諸賢，上下求索，對(duì)經(jīng)方藥味少而精，出神入化的微妙之處研究至深，達(dá)到了見(jiàn)微知著的境地，使經(jīng)方的療效長(zhǎng)盛不衰，充分體現(xiàn)其生命力，至今仍有效的指導(dǎo)臨床，它的科學(xué)內(nèi)涵，運(yùn)用中的諸多問(wèn)題，有賴于實(shí)踐中去解讀。茲不揣淺陋，討論于后： 1 辨識(shí)病機(jī) 不拘病名 《內(nèi)經(jīng)》有“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。《傷寒論》以六經(jīng)辨證為綱，以八綱辨證為目，揭示了中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病的辯證思維方法，以八法論治，統(tǒng)轄諸病，形成了完備的治療手段。然而經(jīng)方的臨床運(yùn)用，關(guān)鍵是精于辨識(shí)病機(jī)，實(shí)際就是要“先議病”。 所謂“病機(jī)”，就是疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)理。它包含了病因、病性、病位，通過(guò)審證求因，以明辨病機(jī)，臨床上有什么樣的證候，必然會(huì)反映出相應(yīng)的病機(jī)，病機(jī)與證候是統(tǒng)一的，因而才有臨床辨證論治的原則性和靈活性。臨床上腎炎陽(yáng)虛水泛而浮腫，心臟性（包括肺心、風(fēng)心）陽(yáng)虛水上凌心水腫，以及不明原因的水腫，只要病機(jī)是“陽(yáng)虛水邪泛濫”，皆可以真武湯治療。筆者曾以真武湯治愈一例眩暈（高血壓），其病機(jī)都是陽(yáng)虛水邪泛濫。如此種種不同病癥，用一個(gè)方“異病同治”的特點(diǎn)，正是辨析病機(jī)的精髓和優(yōu)勢(shì)。 臨床實(shí)踐證明“精辨病機(jī)，不拘病名”還是拓寬經(jīng)方運(yùn)用的關(guān)鍵。筆者常用五苓散治療尿少、尿多、遺尿、尿崩，皆可以起到明顯的效果。這四種不同的病癥，其病機(jī)都責(zé)之于“膀胱氣化不利”，故用五苓散主治。如已婚已育的中老年婦女常有尿路感染，用氟哌酸能控制癥狀，不能治本，反復(fù)發(fā)作。如其尿意頻急，舌苔白潤(rùn)者，用五苓散一劑知二劑已，此尿少也。反之，前列腺肥大，尿多至每晚七、八次，小腹墜脹，舌淡苔白，脈緩者，用五苓散緩解癥狀極快，或配合金匱腎氣丸，近期療效十分理想，此尿多也。如小兒遺尿，每晚必遺，春夏秋冬，無(wú)一例外，雖補(bǔ)肺補(bǔ)脾，補(bǔ)腎收澀無(wú)功，而用五苓散加菖蒲、遠(yuǎn)志，溫通心陽(yáng)，化氣利水。有的患孩一方而終，且不反復(fù)。尿崩癥是個(gè)難治病，看似用五苓散是隔靴搔癢，無(wú)濟(jì)于事，其實(shí)不然。曾治一寇姓男孩，以五苓散研粉末沖服，已愈五年多，能正常讀小學(xué)二年級(jí)，一直用上方，發(fā)育良好，智力聰穎。不過(guò)尿比重仍很低，有待進(jìn)一步觀察。 如前所述，辨識(shí)病機(jī)，不拘病名，是用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在?？马嵅f(shuō)，要在六經(jīng)中求根本，不在病名上求枝葉。這是叫人重視辨病機(jī)，不能計(jì)較病名。目前，中醫(yī)臨床現(xiàn)狀，只認(rèn)病名，不求病機(jī)，以至于用西醫(yī)病名來(lái)套中醫(yī)的病機(jī)，只要是炎癥，一概用涼藥，只要是激素水平低，統(tǒng)統(tǒng)用溫腎藥，如此中西醫(yī)結(jié)合，實(shí)在是個(gè)誤區(qū)，把中醫(yī)精華的辨證思維方法，有效的方與藥，都“現(xiàn)代化”了，能不說(shuō)是遺憾么？ 2 突出主癥 參合佐癥 “主癥”就是主要癥候。傷寒六經(jīng)各有其主癥：如太陽(yáng)病脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。惡寒就是太陽(yáng)病的主癥，如果不惡寒則不能稱太陽(yáng)病。其它如結(jié)胸癥，痞滿癥都有各自的主癥。結(jié)胸癥正在心下，按之則痛；痞滿者心下滿按之濡。這里所例舉的主癥是辨證的主要焦點(diǎn)，是遣方用藥的主要依據(jù)，既要在一群證候中突出地抓住主癥，又要把主癥的病機(jī)（包括病性、病位）辨析清楚。所以，必須在抓主癥的同時(shí)，參合佐癥，以期更全面地掌握主癥，為立法遣方提供準(zhǔn)確的臨床依據(jù)，比如正在心下，按之則痛的小結(jié)胸證，其主癥：心下按之則痛，非常明確。然而，必須參合其他佐癥，如痰熱互結(jié)的舌苔黃白相兼，或痰色黃白相夾，或胃脘肋脹痞，脈弦滑實(shí)等佐癥，亦必不可少，也必須一致，才能用小陷胸湯治療。筆者習(xí)用小陷胸湯合四逆散治胃脘痛、痰熱互結(jié)之證。其主癥是心下滿，按之則痛，佐癥是痰熱互結(jié)，舌苔黃白相兼而膩，或胃脘及胸脅脹痛。曾治一男子，年26歲，因春節(jié)飲酒過(guò)度，引發(fā)胃脘脹痛，口苦舌紅苔黃膩，大便不爽，脈弦實(shí)。疏方：柴胡10g，白芍15g，枳殼10g，郁金10g，法半夏10g，川黃連6g，瓜蔞殼15g，炙甘草5g。水煎后分兩次服，每日一劑。上方服三劑癥狀消失，又服三劑痊愈。本方合清熱化痰，疏泄肝膽為一體，是治療胃脘痛的良策。 主癥和佐癥，在一定的意義上說(shuō)，沒(méi)有孰輕孰重之分。雖然主癥是判斷疾病的焦點(diǎn)，而佐癥往往也是定乾坤的要素，不能忽視。在《傷寒論》中很少提舌苔，其實(shí)舌苔就是重要的佐癥，尤其是消化系統(tǒng)的疾病，舌苔往往就是決定用什么方藥的關(guān)鍵。比如半夏瀉心湯心下痞、按之濡的痞滿是主癥，然而舌苔必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）才能用本方調(diào)和寒熱，否則非但無(wú)效反而助熱化燥。又比如炙甘草湯是心陰陽(yáng)兩虛，其主癥心動(dòng)悸，脈結(jié)代。如果是舌少苔，舌質(zhì)紅，決不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因?yàn)樯嗉t少苔，心動(dòng)悸脈結(jié)代，是陰虛之證，如此時(shí)用參桂姜棗之溫通心陽(yáng)藥，豈不是火上澆油，助熱內(nèi)焚。同樣，桂枝甘草湯之治心悸欲得按，其主要佐癥舌象也必須是舌體淡苔薄白潤(rùn)，不然亦可導(dǎo)致助陽(yáng)化燥之弊。曾治張姓男，67歲，經(jīng)常胸悶、氣短、心慌、早搏。嚴(yán)重時(shí)心前區(qū)痛、冒汗、手足冷。西醫(yī)確診為“冠心病”，用西藥多時(shí)，療效不穩(wěn)定，經(jīng)常反復(fù)。診察可見(jiàn)，面容青蒼，神態(tài)疲憊，胸悶氣短不足息，心慌驚悸，夜夢(mèng)不寧，時(shí)有胸悶憋醒，不能安睡，遇陰雨天胸悶更甚，血壓偏低，其他正常。舌淡白潤(rùn)，脈緩間歇（早搏頻發(fā)）本病屬心陽(yáng)不足，氣虛胸痹，擬用益氣通陽(yáng)法治之。處方：生黃芪30g，種洋參15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蔞殼10g，柏子仁10g，橘絡(luò)10g，生龍牡各15g，遠(yuǎn)志10g，浮小麥30g，每日一劑久煎兩次，分服?；颊叻幒缶癖对?，胸悶已平，氣息均勻，心不慌、夜安睡，諸癥悉減。守上方或合瓜蔞薤白半夏湯，或合黃芪防己湯，或加郁金、香附、丹參等以上基本方作適當(dāng)加減。經(jīng)治多年，病者已年近八旬身體健康，一切良好。本案益氣通陽(yáng)治冠心，與活血化瘀之比較，差異何在，留給讀者去玩味。 筆者視舌苔為《傷寒論》中的重要佐癥，是有道理的。根據(jù)“舌苔以候胃”的原則，尤在涇說(shuō)，舌之有苔，猶如地之有苔，濕熱氤蘊(yùn)也。說(shuō)明消化系統(tǒng)疾病，觀察舌苔是必不可少的佐癥。而《傷寒論》中又恰恰論舌苔甚少，這應(yīng)結(jié)合溫病學(xué)家所提示的舌苔，《外感溫?zé)嵴摗穼?duì)舌苔論之甚詳，《溫病條辨》也多有論及，參合二者之長(zhǎng)，彌補(bǔ)傷寒之不足。 如上所及，佐癥除看重舌苔之外，還應(yīng)全面參合。比如痞滿癥，傷寒原意是腹脹滿，但氣虛耳。這雖指出了病位、主癥，但佐癥不明，不能憑腹脹滿即用半夏瀉心湯，應(yīng)全面搜集其他佐癥，一是舌苔，必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）；二是腹癥，有脘腹痞滿，腸鳴氣滯；三是大便稀軟或溏而不爽。這三者全面反映出消化道濕熱并存的全貌，用半夏瀉心湯，辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱是藥癥合機(jī)，療效自然是好的。由此可見(jiàn)，在主癥明確的前提下，參合佐癥，使之更全面準(zhǔn)確的辨證、更恰當(dāng)?shù)靥岢鲋委煼剿?，是頗具臨床意義的。 3 確定病位 落實(shí)臟腑 傷寒六經(jīng)辨證對(duì)病機(jī)的定位，是落實(shí)在臟腑（包括經(jīng)絡(luò)、氣血、津液）之上的，有實(shí)質(zhì)可循，而不是臆想的。但是中醫(yī)辨證的疾病定位，是按照整體觀的思維方法而全面定位，比如臨床上有的胃病從肝治，有的肺病從腎治，有的眼病清肺熱，有的牙病瀉胃火……看起來(lái)不可思議。其實(shí)，這就是中醫(yī)的臟腑相關(guān)理論的具體運(yùn)用，它體現(xiàn)了整體觀的方法論，是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢(shì)，是傳統(tǒng)的中醫(yī)特色。 傷寒六經(jīng)的疾病定位，太陽(yáng)病以肺為主，病在肌表，陽(yáng)明病的“胃家實(shí)”，病在胃與腸，少陽(yáng)病以肝膽受病為病位，太陰病的脾陽(yáng)虛，少陰病的心腎陽(yáng)虛，厥陰病的肝經(jīng)虛寒。都是落實(shí)在臟腑之上，可以說(shuō)是綱舉目張，這種疾病定位的模式滲透到臨床各科，只要能規(guī)范地應(yīng)用，不僅臨床療效看得見(jiàn)摸得著，而且理法方藥清晰可察，無(wú)疑會(huì)提高理論與臨床素質(zhì)，值得大力倡導(dǎo)。 目前，臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的定位，大多數(shù)醫(yī)者沿引西醫(yī)的病名來(lái)套中醫(yī)的定位。比如胃脘痛，在中醫(yī)看來(lái)要分別寒、熱、虛、實(shí)的病性，定位屬脾屬肝，因而在法治中有脾胃虛寒、胃中實(shí)熱、有肝郁犯胃、肝火犯胃……用藥就因證而異，標(biāo)本兼治，非常靈活，療效亦相對(duì)較好。西醫(yī)的胃炎（包括萎縮性胃炎、慢性胃炎、胃竇炎等）用藥比較單一，且西藥只是著眼于胃，而不去考慮相關(guān)臟腑，療效不甚理想。中藥的選擇范圍很大，如四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、黃連湯、吳茱萸湯，以及后世的平胃散、木香順氣丸、沙參益胃湯、六君子湯等等，所有這些方都能用于胃炎，而且每一個(gè)方既考慮其臟腑相關(guān),又可對(duì)每一個(gè)方進(jìn)行必要加減化裁,這樣在辨證中可以做到左右逢源,變化無(wú)窮，充分體現(xiàn)了統(tǒng)一整體的辨證思維方法的優(yōu)勢(shì)所在。曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各種西藥，除能暫時(shí)止痛外，均未能取得鞏固的療效。診察所見(jiàn)，病者胃脘及兩脅疼痛，腹脹氣滯，喜溫喜按，喝熱飲痛減，大便稀軟，舌淡潤(rùn)薄白苔，脈緩而弦。此屬肝胃虛寒、氣機(jī)阻滯。處方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，白術(shù)10g，厚樸10g，廣木香10g，郁金10g。每日一劑，分兩次溫服。藥后疼痛緩解，三劑痛平，又三劑痊愈。半年多病未反復(fù)，近期顯效。本案病位在肝胃，病性屬虛寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸溫運(yùn)行氣，復(fù)加白術(shù)、厚樸、木香助良附之溫，配郁金疏肝，與溫運(yùn)藥同用亦無(wú)不可。組方的全局照顧臟腑之間的協(xié)調(diào)，寒溫并用而不悖，故能較理想地取得療效。筆者認(rèn)為，傷寒辨證，把千差萬(wàn)別的疾病，按臟腑定位，從整體認(rèn)識(shí)病機(jī)，據(jù)此立法遣方，治療手段十分豐富。 如上所述，疾病以臟腑定位之后，還應(yīng)定性，即分清陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)。《傷寒論》為八綱定性奠基，《醫(yī)學(xué)心悟》為八綱正名。這是學(xué)術(shù)發(fā)展，歷史的必然。六經(jīng)辨證首論陰陽(yáng)，繼則分表里，先后治則，審寒熱虛實(shí)，為疾病的治療提供了一個(gè)層次分明的診斷依據(jù)?！夺t(yī)學(xué)心悟》“陰陽(yáng)表里寒熱虛實(shí)辨”整理歸納延續(xù)發(fā)揮傷寒本旨，使八綱分證日趨完臻。然而，目前的實(shí)際狀況則迥然不同，只認(rèn)病名，不管病性。比如市場(chǎng)上治感冒的中成藥，統(tǒng)統(tǒng)都是消炎，抗病毒，一派寒涼之藥，與中醫(yī)治療感冒發(fā)散風(fēng)寒，透邪外達(dá)的治法背道而馳。再則，治咳嗽藥，全是辛涼潤(rùn)肺的糖漿，對(duì)肺熱咳嗽不中的，對(duì)風(fēng)寒咳嗽郁遏有加，如此用中藥怎么能正常發(fā)揮中藥的療效，沒(méi)有療效的藥能促進(jìn)中醫(yī)的發(fā)展嗎？這樣的“現(xiàn)代化”除了把中醫(yī)藥化為烏有，別無(wú)可取之處。在此，有必要呼吁，有識(shí)之士，有志于中醫(yī)者，盡快回到傳統(tǒng)的、正確的中醫(yī)軌道上來(lái)! 4 傷寒治法 有常有變 前人說(shuō)，《傷寒論》397條，條條是法。此語(yǔ)并非夸張。從傷寒的辨證思維方法而言，說(shuō)傷寒的每一條原文就是一條辨證思維方法，這樣認(rèn)識(shí)經(jīng)旨是無(wú)可厚非的。因?yàn)閭陌吮鎰e疾病的病機(jī)、病性、病位、鑒別診斷等，都是包含在原文之中，示人以法。論中以三陰三陽(yáng)立論，辨臟腑經(jīng)絡(luò)，辨氣血津液，辨陰陽(yáng)表里，辨寒熱虛實(shí)等都分散于397條之中，以設(shè)法御變。如能從六經(jīng)的總體大綱，層層深入剖析，掌握辨證大法，實(shí)是臨床辨證的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。誠(chéng)如仲景自序所言，雖未能盡愈諸病，庶可以見(jiàn)病知源。若能尋余所集，思過(guò)半矣。的確如此，學(xué)習(xí)和運(yùn)用傷寒方藥，關(guān)鍵是領(lǐng)悟大法之常與變，如能靈活掌握傷寒辨證大法，對(duì)疾病的分析能絲絲入扣，是用好經(jīng)方的關(guān)鍵所在。 如前所述，傷寒治法，有常有變，包含在397條原文之中，學(xué)者能了然于胸中，臨床運(yùn)用則左右逢源。如尤在涇以六經(jīng)分正治法和權(quán)變法，治療六經(jīng)的本證和變證，既知其常，又達(dá)其變。例如太陽(yáng)病的表寒虛實(shí)證，用麻黃湯與桂枝湯分治是其常，而表寒郁陽(yáng)化熱的大青龍湯和麻杏石甘湯等是表寒實(shí)證麻黃湯之變局。桂枝湯的變局：桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯，乃至桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯等均可歸屬于表寒虛證的演變。凡此運(yùn)用歸類，麻黃湯、桂枝湯是正治法，其演變的各種加減湯證，均屬于權(quán)變法，這樣綱舉目張，使學(xué)者條理清晰，有法可依。 《傷寒論》397條亦包含了八法論治。汗吐下和溫清消補(bǔ)八法，雖倡明于程鐘齡，但《傷寒論》中有其實(shí)。如太陽(yáng)病是以汗法為主，因?yàn)樘?yáng)病是表證，病在表“其在皮者，汗而發(fā)之”，“體若燔炭，汗出而散”，所以表證當(dāng)以汗解，汗法也就自然成為表證的常法，亦即稱正法治。 汗法既是治療表證的主體，然表證變化多端，如發(fā)汗清里的大青龍湯、桂枝二越婢一湯，麻杏甘石湯等是麻黃湯的延伸。他如發(fā)汗溫經(jīng)法的麻黃附子細(xì)辛湯，解表化飲的小青龍湯、發(fā)汗生津的桂枝加葛根湯、葛根湯，解表利水的麻黃連翹赤小豆湯等，凡此由麻桂二方演變的方藥，均可視為汗法的常中之變，極為豐富。在某種意義上說(shuō)，其變法較之常法運(yùn)用更為廣泛。 必須指出，后人在傷寒大法的基礎(chǔ)上，發(fā)展和豐富了汗法運(yùn)用，用間接的方法達(dá)到解表的目的，如益氣解表法，用補(bǔ)中益氣湯治氣虛感冒;滋陰發(fā)表法，用加減葳蕤湯，治陰虛感冒；清涼解表法用銀翹散、桑菊飲，治風(fēng)熱感冒；解表透疹法，用竹葉柳蒡湯，治風(fēng)疹郁遏在表，如此種種解表法，大大豐富了臨床運(yùn)用。筆者習(xí)用桂枝湯合玉屏風(fēng)散治虛人感冒。病者陳某，男，70歲，身體虛弱，經(jīng)常感冒，病時(shí)發(fā)熱不高，惡寒較重，不嘔不渴，諸身酸脹，四肢乏力，鼻鳴聲嘶，飲食減少，二便正常，脈浮虛數(shù)，舌淡紅潤(rùn)。病屬氣虛外感，營(yíng)衛(wèi)不和，處方：桂枝10g，白芍10g，生黃芪15g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，炙甘草5g，生姜三片，大棗三枚。水煎溫服，每日一劑，分兩次服。病者已年逾七旬，曾經(jīng)治多年，每每發(fā)病，不論春夏秋冬，感冒發(fā)作即以上法調(diào)治，前后達(dá)數(shù)年之久，幾乎成為其保健良方。 根據(jù)傷寒大法的層次分析，以及后世發(fā)展汗法的運(yùn)用，筆者認(rèn)為中醫(yī)治療外感病的方法甚眾，有因病而異，有因時(shí)而異，有因人而異，如能循此大法辨治，外感表證治愈率將大大提高，且少走彎路。但目前臨床現(xiàn)實(shí)并非如此，凡屬外感發(fā)熱惡寒之表證，不問(wèn)寒熱虛實(shí)，不分表里陰陽(yáng)，不論體質(zhì)之強(qiáng)弱，統(tǒng)統(tǒng)用消炎抗病毒輸液，甚或加地塞米松，如此治療有的拖延時(shí)日，有的變生他癥釀成壞病。既便如此，原本是中醫(yī)的強(qiáng)項(xiàng)，反而把中醫(yī)辨證大法的精華丟之腦后，還要問(wèn)中藥能不能治急性??？這種時(shí)弊大有不可逆轉(zhuǎn)之勢(shì)，困哉困哉！ 5 深究方規(guī) 抓住主方 傷寒方的方規(guī)，非常嚴(yán)密，又非常靈活，可謂嚴(yán)而不死，活而不亂，故有“群方之冠”的美譽(yù)。什么是“方規(guī)”。方規(guī)就是方劑自身組合的規(guī)律。經(jīng)方如此，時(shí)方亦然。前人講究君臣佐使，在處方中突出主藥、輔佐藥，以明其組方規(guī)律，這種探求方法并未完全揭示方規(guī)的內(nèi)涵。筆者認(rèn)為，傷寒方的方規(guī)，是以病機(jī)為基礎(chǔ)，有它的特定規(guī)律：一是藥物的性能，一是藥物的主治功用，兩者必然是一致的。如小柴胡湯的組合：柴胡、黃芩是肝藥，黨參、半夏、甘草、姜棗是脾胃藥，全方共奏疏肝理脾，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，是治肝膽脾胃不和，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)之代表方，為后世和解劑奠定了基礎(chǔ)。其組織嚴(yán)密，藥味精煉，主治明確，一目了然。 然而，真正要掌握好方規(guī)的基本規(guī)律，指導(dǎo)臨床運(yùn)用，還必須在實(shí)踐中探索和驗(yàn)證每一個(gè)方的方規(guī)與病機(jī)，癥候的內(nèi)在聯(lián)系，嚴(yán)密剖析，才能用好用活。比如，當(dāng)歸四逆湯即桂枝湯加當(dāng)歸、細(xì)辛、通草，變桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為溫通血脈，治寒凝血滯之方。筆者曾治一室女痛經(jīng)，療效稱奇?；颊吣?9歲。自發(fā)育時(shí)起，臨經(jīng)必痛，漸次加重，每次月經(jīng)臨盆，痛至經(jīng)血基本干凈，痛始緩解，臥床不起，少腹冷痛，身寒蜷縮，脈細(xì)欲絕，舌淡苔白潤(rùn)。前醫(yī)以逍遙散，桃紅四物湯，膠艾四物湯，溫經(jīng)湯等經(jīng)治多時(shí)未能取效。就診時(shí)除見(jiàn)其痛經(jīng)之證，全身虛寒，面色青蒼，脈細(xì)欲絕，診為寒凝血滯，肝經(jīng)虛寒。以當(dāng)歸15g，白芍20g，桂枝10g，細(xì)辛3g，炙甘草5g，通草6g，生姜3片，大棗3枚。（本方有無(wú)生姜的問(wèn)題，曾撰文討論過(guò)，筆者是主張應(yīng)有生姜。另通草與木通，古人均為通脫木，臨床習(xí)慣利水用木通，通絡(luò)用通草）。每日一劑，水煎分兩次溫服，藥后疼痛立止，且本次臨經(jīng)照常工作而未臥床。此后每月經(jīng)臨即服上方3－5劑，經(jīng)四個(gè)月的治療痊愈。多年頑癥，一方而終。本方治痛經(jīng)、治凍瘡、治席漢氏癥（配當(dāng)歸生姜羊肉湯）、治脈管炎（配四妙勇安湯）都有可靠的療效。 深究方規(guī)，目的是發(fā)展經(jīng)方的運(yùn)用。因而在臨證中去認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)經(jīng)方的奧秘，從而去完善經(jīng)方的方規(guī)，是提高臨床療效，充實(shí)醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)的有效途徑。比如真武湯以附子、茯苓、白術(shù)為主，溫陽(yáng)利水，主治脾腎陽(yáng)虛，水邪泛濫。臨床上腎炎水腫，心臟水腫，甲減（甲狀腺機(jī)能低下）等，以及不明原因水腫都以本方主治均可取得明顯的療效。但水腫消退后氣虛疲憊之證難以恢復(fù)。幾經(jīng)實(shí)踐，摸索到重用參芪，可以彌補(bǔ)其沒(méi)有補(bǔ)氣藥之不足。如果就真武湯溫陽(yáng)利水，加參芪益氣，整個(gè)方規(guī)則是益氣溫陽(yáng)利水，較之單純的溫陽(yáng)利水顯著不同。再如半夏瀉心湯，辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱，主治心下痞硬滿之痞滿證。從其病機(jī)看，形成痞滿因?yàn)槠⑽笣駸嶙铚瑲鈾C(jī)不暢。但方中缺少行氣藥，如能在原方中加枳殼、厚樸、木香之類行氣藥，則使辛開(kāi)苦降，調(diào)和寒熱，行氣消痞有機(jī)的融為一體，依證侯、依病機(jī)，依治法都是合拍的，臨床療效足資證明。如果能夠在實(shí)踐中對(duì)每一個(gè)方都能反復(fù)驗(yàn)證、細(xì)心揣摩，不斷完善方規(guī)，必然使傷寒方的臨床療效明顯提高。 傷寒方的研究，抓住主方是重要環(huán)節(jié)。因?yàn)榱?jīng)的主方如太陽(yáng)病的桂枝湯、麻黃湯；陽(yáng)明病的白虎湯、承氣湯；少陽(yáng)病的小柴胡湯、黃芩湯；太陰病的理中湯；少陰病的四逆湯，厥陰病的烏梅丸等，這些主方既是以六經(jīng)病機(jī)為基礎(chǔ)配置的主方，又是各類方的主方。前者六經(jīng)病以其不同的病機(jī)，制定各自的主方，如桂枝湯是太陽(yáng)病表虛證的主方，或者說(shuō)桂枝湯是統(tǒng)治表虛證的主方。后者桂枝湯又是桂枝湯類方的主方，論中凡20多首方均是桂枝湯基礎(chǔ)上化裁而來(lái)，如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯即是其例。筆者常用桂枝甘草湯治心動(dòng)悸，用芍藥甘草湯治各種痛證，配合適當(dāng)?shù)姆剿幆熜ьH著。所以把論中各經(jīng)主方，各病主方，各類方的主方都能弄懂弄通，這實(shí)際又反過(guò)來(lái)深化了辨證，加深了方藥運(yùn)用的全面認(rèn)識(shí)，無(wú)疑對(duì)臨床運(yùn)用大有裨益。 誠(chéng)然，深究方規(guī)，抓住主方，發(fā)展經(jīng)方的運(yùn)用，還有諸多事例，其種種道理就留給讀者去品味和評(píng)論。 6 化裁經(jīng)方 擴(kuò)大運(yùn)用 經(jīng)方運(yùn)用應(yīng)本著師其法，不泥古的精神，進(jìn)行必要的化裁，才能運(yùn)用自如。因?yàn)閷?duì)經(jīng)方能不能加減，歷來(lái)都有爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)方是不能變易的，即使用藥分量，也是原方不變，視為“金科玉律”，倘若對(duì)經(jīng)方進(jìn)行加減，藥味作了變動(dòng)，就是“離經(jīng)叛道”。另一部分醫(yī)家則與之相反，認(rèn)為經(jīng)方應(yīng)隨癥加減化裁，癥有變方亦變，并認(rèn)為仲景制方就是隨癥而設(shè)，隨機(jī)應(yīng)變，如桂枝湯一方化裁出20多個(gè)方，可見(jiàn)其靈活性的一斑。筆者認(rèn)為，前者視經(jīng)方的嚴(yán)謹(jǐn)，藥味精煉的規(guī)范性，執(zhí)定經(jīng)方不能加減，似有食古不化之嫌；后者從實(shí)際出發(fā)，因病因人而異，延伸經(jīng)方的運(yùn)用，辨明證藥，是活用經(jīng)方的典范。吳鞠通有幾句名言：人之所病，病病多；醫(yī)之所病，病方少。說(shuō)明醫(yī)者之不足，正是方藥變化太少，難以適應(yīng)多變的疾病。所以，認(rèn)定經(jīng)方應(yīng)當(dāng)化裁，根據(jù)疾病的變化而加減，是擴(kuò)大經(jīng)方運(yùn)用的有效途徑，符合臨床實(shí)際。下面從不同角度就經(jīng)方化裁，相關(guān)運(yùn)用分述舉例： 1.1 經(jīng)方本身的化裁 桂枝湯本為治表虛營(yíng)衛(wèi)不和之主方。隨著病機(jī)的變化，如寒邪所束，經(jīng)氣不舒，項(xiàng)背強(qiáng)汗出惡風(fēng)，桂枝湯加葛根，此方治“落枕”，療效頗著。治頸椎增生癥，加生黃芪、姜黃、秦艽之類，亦能改善癥狀。若虛喘病人，肺氣不足，以桂枝湯加厚樸，杏仁，獨(dú)擅其功。如風(fēng)濕相搏，身體疼痛，桂枝湯加附子，雖屬風(fēng)濕類癥，但風(fēng)寒濕痹而偏陽(yáng)虛者，此方亦有可用之處。同時(shí)，本方治陽(yáng)虛惡寒，或表證汗出陽(yáng)虛身寒，用之亦可取速效。論中寒熱如瘧，一日二三度發(fā)，或身癢不能取小汗出的桂枝麻黃各半湯，臨床用治蕁麻疹及皮膚瘙癢癥均能獲效。如發(fā)汗后，心動(dòng)悸用桂枝甘草湯合瓜蔞薤白湯共奏溫通心陽(yáng)之功。又如發(fā)汗后身疼痛的桂枝新加湯，以及太陽(yáng)病下后大實(shí)痛的桂枝加大黃湯等都是太陽(yáng)表虛證方的權(quán)宜變化，使桂枝湯的運(yùn)用擴(kuò)展到許多雜病范圍。 此外，以桂枝湯變動(dòng)較大的如小建中湯，當(dāng)歸四逆湯等。雖方名改變，病機(jī)未變，但桂枝湯的原意并未改變，而其功用主治，則有別于桂枝湯?？梢?jiàn)仲景用方的隨機(jī)性是十分靈活的?！秱摗分械男〔窈鷾猛緩V變化多，如大柴胡湯、柴胡加龍牡湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝各半湯、四逆散等，這些方藥無(wú)一不是以小柴胡湯為基礎(chǔ)化裁而成。筆者在實(shí)踐中還探索到以小柴胡湯為基礎(chǔ)，化裁的有柴胡陷胸湯、柴胡瀉心湯、柴胡五苓散、柴胡白虎湯、柴胡龍牡合甘麥大棗湯、柴胡合酸棗仁湯等。上述桂枝湯與小柴胡湯的權(quán)宜化裁，在辨證的前提下，方隨證變，在理論上和臨床上都是十分中肯的。由此可見(jiàn)，經(jīng)方的化裁，是發(fā)展經(jīng)方的運(yùn)用，并非是越了雷池，足知仲景用心良苦。 1.2 經(jīng)方與時(shí)方合用 1.2.1 桂枝湯合玉屏風(fēng)散 兩方合用不作加減，治營(yíng)衛(wèi)不和的表虛證，變桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為補(bǔ)氣疏風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；桂枝湯合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)益肺氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。兩者均可治虛人外感，是汗法的重要補(bǔ)充。前者營(yíng)衛(wèi)不和，氣虛夾風(fēng)；后者營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣不足，兩者有氣虛孰輕孰重之分，都是治療體虛感冒肺氣不足之良策。 1.2.2 桂枝湯合二陳湯 治表虛營(yíng)衛(wèi)不和兼有濕痰，以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以二陳湯理氣化痰，與論中桂枝加樸杏湯有異曲同工之妙，一者以喘為甚，一者以痰為著。 1.2.3 芍藥甘草湯合四妙散加味 治風(fēng)熱濕痹，屢見(jiàn)奇功。芍藥甘草湯柔筋止痛，活血而不壅滯，合四妙散清濕熱，治腰以下肢體疼痛，浮腫（包括腰椎盤(pán)突出，腰椎增生，脊椎強(qiáng)直癥，坐骨神經(jīng)痛，膝關(guān)節(jié)腫痛等，凡腰以下的濕熱痹證）筆者運(yùn)用此方治濕熱痹癥近30年，隨癥加減，療效甚佳。 1.2.4 芍藥甘草湯合四金湯（郁金、雞內(nèi)金、金錢(qián)草、海金砂） 治療尿路系統(tǒng)結(jié)石,不論是腎內(nèi)，還是輸尿管，亦或是膀胱都能起到排石的功能。究其機(jī)理，以芍藥甘草湯柔筋緩急止痛，以“四金”排石，少則服1～2個(gè)月，多則3～5個(gè)月，一般都可收到預(yù)期之效，且無(wú)任何副作用。但對(duì)膽道排石不理想。 1.2. 5 四逆散合良附丸 四逆散疏肝理脾，良附丸散寒止痛，對(duì)脾胃不和，寒凝氣滯者有效,是治胃脘痛的首選方.臨床胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎、淺表性胃炎都有較好的療效。個(gè)別萎縮性胃炎亦可取效。無(wú)論何種胃病都波及于肝，胃病治肝，是中醫(yī)辨證論治的特點(diǎn)，充分體現(xiàn)臟腑相關(guān)學(xué)說(shuō)的臨床意義。 1.2.6 柴胡二陳湯即小柴胡湯合二陳湯 凡慢性支氣管炎病者感受風(fēng)寒，具有惡寒發(fā)熱之表證，又有咳喘痰多者，用上方外可疏風(fēng)解表，內(nèi)可化痰蠲飲。如寒痰甚者，尚可加干姜、細(xì)辛、五味子以加強(qiáng)溫肺化飲之功。 1.2.7 柴胡平胃散，即小柴胡湯合平胃散 凡夏季感寒外有表證，內(nèi)有脾濕，或腹瀉便溏，尤其現(xiàn)代的空調(diào)病，用治多驗(yàn)。四時(shí)感冒，胃腸不和者皆可權(quán)宜用之。 1.2.8 柴胡溫膽湯，即小柴胡湯合溫膽湯 從方規(guī)看表里不和，肝膽不和，膽胃濕熱，痰熱互郁。用本方頗具功效。凡臨證所見(jiàn)，心悸煩驚，煩躁失眠，精神抑郁，痰熱內(nèi)擾，更年期綜合癥等多種疾病，以此加減，運(yùn)用范圍甚廣。 1.2.9 柴胡四物湯，即小柴胡湯合四物湯。仲景有表證惡寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)與經(jīng)水適斷的用小柴胡湯調(diào)和表里以透邪外達(dá)。筆者認(rèn)為仲景所出三條原文，就是婦女經(jīng)期感冒，用小柴胡湯調(diào)治有效。但據(jù)月經(jīng)動(dòng)血又兼發(fā)熱惡寒的病機(jī)，無(wú)疑應(yīng)當(dāng)涼血養(yǎng)血，故加入四物湯（生熟地、赤白芍、丹參或當(dāng)歸、川芎）熱甚者加知母、丹皮、赤芍，對(duì)經(jīng)期感冒、血分有熱者，用之多效。 近日，《江西中醫(yī)藥》雜志報(bào)道謝惠明醫(yī)師用小柴胡湯合蒼耳子散治鼻竇炎、小柴胡湯合立愈湯治血管神經(jīng)性頭痛；小柴胡湯合導(dǎo)痰湯治中老年人肩周炎、頸椎增生的兩手軟痹；小柴胡湯合通氣湯治慢性化膿性、非化膿性中耳炎，神經(jīng)性耳鳴，耳脹耳閉，聽(tīng)力下降等證；小柴胡湯合生化湯治產(chǎn)后外感等（參《江西中醫(yī)藥》2002年第四期P15），謝醫(yī)師用小柴胡湯化裁，與后世方結(jié)合，也算是潛心鉆研，經(jīng)驗(yàn)頗豐，值得效法。 綜所上述，是用好經(jīng)方必須掌握的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。然而，真正探索經(jīng)方的奧秘，還應(yīng)當(dāng)深入讀好《傷寒論》，對(duì)論中的綱領(lǐng)性條文，辨病機(jī)，辨主證，鑒別診斷等條文以及所有某某湯主之的條文，一定要從正面、從反面了解條文精神，在學(xué)中用，在用中學(xué)，臨床上能堅(jiān)持非經(jīng)方不用，有這樣一番工夫，必將會(huì)登仲景之堂，成為新一代仲景傳人是可望而又可及的。 |
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