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冠心病--變異型心絞痛

2014.11.15

變異型心絞痛（variant angina pectoris;Prinzmetal心絞痛），繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛, 特征是心絞痛在安靜時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，變可因臥床休息而緩解，并伴有ST段抬高的一種特殊類型，它能導致急性心肌梗死、嚴重心律失常(包括室速、室顫)和猝死。
　　多數(shù)病人至少一支主要冠狀血管近端有明顯的固定性阻塞.痙攣常發(fā)生在阻塞處的1cm以內(nèi)(常伴有室性心律失常),心絞痛常規(guī)則在某些時間發(fā)作,發(fā)作間期心電圖正?；虺史€(wěn)定不變的異常.一直用麥角新堿激發(fā)試驗來誘發(fā)痙攣,但均應(yīng)在血管造影實驗室并由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行.雖然5年平均生存率89%~97%,患有變異型心絞痛和嚴重冠脈阻塞者危險性較高.舌下含服硝酸甘油?？杉纯叹徑庾儺愋托慕g痛,鈣阻滯劑似乎更有效.
　　發(fā)病機理：目前已經(jīng)肯定變異型心絞痛是由于冠狀動脈痙攣所致。血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小，造成心肌缺血，其發(fā)生與心肌需氧量增加無關(guān)，累及的血管既可是病變的冠狀動脈，亦可是正常的冠狀動脈，硝酸甘油制劑可使痙攣緩解。冠狀動脈痙攣多系單部位灶性，偶爾為多部位。
　　發(fā)病機理與下列因素有關(guān)：
　　（1）冠狀動脈敏感性增高：痙攣的冠狀動脈段對麥角新堿和硝酸酯類藥物甚敏感，說明易發(fā)生痙攣的冠狀動脈具有高敏性。
　?。?）與冠狀動脈粥樣斑塊有關(guān)：冠狀動脈痙攣的部位常位于動脈粥樣硬化斑塊的附近，提示動脈粥樣硬化斑塊的演進可能影響到其附近動脈的收縮性能，并刺激腎上腺素能受體，引起冠狀動脈痙攣。
　　(3)動脈內(nèi)皮損害：血管活性物質(zhì)如5—羥色胺、組織及各種血管收縮因子的局部血濃度增高，刺激血管平滑肌對收縮的反應(yīng)性增強，誘發(fā)冠狀動脈痙攣。
　　(4)血液內(nèi)某些物質(zhì)濃度：電解質(zhì)濃度的變化如鎂離子濃度降低和藥物如可卡因等亦可誘發(fā)冠狀動脈痙攣。
　　(5)迷走神經(jīng)張力增高：休息或睡眠時，迷走神經(jīng)活動增強，交感神經(jīng)受刺激釋放去甲腎上腺素，從而刺激冠狀動脈內(nèi)α受體，誘發(fā)冠狀動脈收縮。
　　變異型心絞痛的心肌缺血，導致缺血性代謝改變，而且細胞膜亦嚴重損傷，細胞內(nèi)外鉀離子平衡部分遭到破壞，細胞內(nèi)鉀離子外溢，造成細胞內(nèi)外鉀離子分布的差距減低，該部分心肌的極化程度也減低，而未受損部分心肌的極化程度則較高，故產(chǎn)生與急性心肌梗死相似的“損傷電流”，ST段相對抬高，并容易發(fā)生心律失常。
　　臨床表現(xiàn)
　?。?）靜息出現(xiàn)心絞痛，常為周期性發(fā)作，常在每天同一時刻發(fā)作(后半夜或凌晨醒來時)；
　?。?）清晨起床后輕度活動(如穿衣、洗漱和大小便)也易誘發(fā)，但同等活動量于下午可不發(fā)生，提示本型心絞痛患者運動耐力有晝夜波動變化；
　?。?）疼痛程度較為嚴重，持續(xù)時間長約10～30分鐘，并可伴有嚴重的心律失常或暈厥；
　　（4）舌下含化硝酸甘油5分鐘內(nèi)大多可使胸痛緩解；
　　（5）多數(shù)患者發(fā)作時血壓升高，少數(shù)可表現(xiàn)為血壓下降。發(fā)作時，可出現(xiàn)左心衰竭體征如心尖部第三、四心音和收縮期雜音。發(fā)作間歇期無明顯異常體征。
　　心電圖檢查：
　　其特征為發(fā)作時相應(yīng)導聯(lián)ST段抬高，而對應(yīng)導聯(lián)呈S丁段壓低。一些病人ST段抬高與降低并伴T波直立與倒置交替出現(xiàn)，系缺血性傳導延遲所致，可發(fā)展為致命性的心律失常，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良。
　　變異型心絞痛發(fā)作期間，亦可出現(xiàn)短暫的室內(nèi)傳導阻滯、室性早搏、室性心動過速乃至心室顫動等嚴重的心律失常。發(fā)作時間較長者，以上心電圖特征可長時間地存在，并可出現(xiàn)短暫的病理性Q波，其原因為心肌細胞受損所致。
　　運動試驗對診斷變異型心絞痛的價值有限，因為病人對運動的反應(yīng)很不一樣。運動時示ST段抬高、ST段下降或ST段無變化的病人相等，反應(yīng)有些人有固定的冠脈病變基礎(chǔ)，另一些病人無明顯病灶。
　　冠狀動脈造影檢查：
　　約2／3的病人顯示至少1支冠狀動脈主支存在嚴重的粥樣硬化性阻塞性病變，冠狀動脈痙攣常發(fā)生于阻塞性病變l厘米以內(nèi)或其附近處。其余1／3病人在變異型心絞痛發(fā)作時可見到缺血區(qū)冠狀動脈痙攣，緩解期或未發(fā)作時，冠狀動脈正常。
　　診斷與鑒別診斷：
　　依據(jù)發(fā)作時無誘因，發(fā)作劇烈且持續(xù)時間較長的臨床特征，根據(jù)心電圖ST段抬高和T波高尖，可診斷為變異型心絞痛。發(fā)作期間冠狀動脈造影有助于診斷。
　　冠狀動脈造影正常者，可考慮采用誘發(fā)試驗幫助診斷。臨床上常用為麥角新堿、乙酰膽堿和過度通氣等，其中以麥角新堿最為敏感，可從小劑量如0．05mg靜脈開始，逐漸增加劑量直至出現(xiàn)陽性反應(yīng)如心絞痛發(fā)作、心電圖ST段抬高和冠狀動脈造影示冠狀動脈痙攣為止或劑量達0.4mg時中止。冠狀動脈誘發(fā)試驗具不一定危險性，故應(yīng)當慎重，在心肺復蘇設(shè)備、搶救藥物等設(shè)施一應(yīng)俱全的心導室中時進行，以便一旦出現(xiàn)陽性反應(yīng)，立即冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油，及時解除冠狀動脈痙攣。
　　變異型心絞痛應(yīng)與急性心肌梗死鑒別，后者除心電圖ST段抬高外，常伴有心肌酶學、血流動力學等方面的變化，且冠狀動脈造影示相應(yīng)部位冠狀動脈完全性阻塞。
　　變異型心絞痛的預(yù)后：
　　變異型心絞痛初始發(fā)作6個月內(nèi)，常頻發(fā)心絞痛和心臟事件。此后病情相對穩(wěn)定，非致命性心肌梗死的發(fā)生率和死亡率分別為20％和10％。胸痛發(fā)作時伴有心電圖ST段明顯抬高或嚴重心律失常如室性心動過速、心室顫動和高度房室傳導阻滯者，其猝死的可能性較大。冠狀動脈阻塞明顯者，心絞痛持續(xù)長而較劇，急性心肌梗死和猝死的發(fā)生率高。長期使用鈣通道阻滯劑可提高長期生存率。無明顯冠狀動脈阻塞的病人預(yù)后良好。

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