今天診治了一位典型的變異型心絞痛（prinzmetal variant angina）患者,既往曾暈厥1次，伴胸痛、胸悶，其后發(fā)作數(shù)次胸痛、胸悶，伴出汗。曾行冠狀動脈造影時有過類似發(fā)作（造影發(fā)現(xiàn)了右冠痙攣，一直服用阿司匹林、地爾硫卓、阿托伐他?。?。行運動平板陽性，示II、III、avF ST段壓低。復(fù)查造影當天囑暫停地爾硫卓，查房的時候他恰好發(fā)病，血壓80/50mmHg，即時的心電圖做了3份，發(fā)現(xiàn)了下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高又隨硝酸甘油回落的動態(tài)變化，血壓及出汗也隨之恢復(fù)。行造影示管腔未見明顯狹窄，但IVUS提示右冠及前降支內(nèi)膜回聲連續(xù)性差，前降支中段軟斑。如何治療？
1.戒煙及其他誘因（阿司匹林、非選擇性β受體拮抗劑、曲坦類抗偏頭痛藥物、氟尿嘧啶）。
2.急性發(fā)作使用舌下含服硝酸甘油。
3.因為阿司匹林抑制前列環(huán)素這種擴血管物質(zhì)的合成，理論上應(yīng)慎用。而西洛他唑不影響血管舒縮，常用于抗血小板防止血栓形成。但Braunwald心臟病學(xué)第九版針對變異性心絞痛并未提及西洛他唑，其臨床主要用于有癥狀的外周血管病、主要是間歇性跛行的治療、超適應(yīng)證用于與阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)用2聯(lián)抗血小板預(yù)防冠狀動脈支架內(nèi)血栓和再狹窄，主要作為對阿司匹林或氯吡格雷過敏的替代，另外用于非心源性卒中或TIA的二級預(yù)防。所以此病例使用西洛他唑并無明確指征。謹慎起見， 可使用小劑量阿司匹林75～81mg/日。
4.鈣離子拮抗劑要求用至最大量（如地爾硫卓240～360mg/日對90%的患者有效），而加用硝酸酯類藥物可以用于仍有癥狀的患者，進一步減少發(fā)病頻次，但應(yīng)注意長效制劑的耐藥性，建議可給以每日8～12小時的無藥間期。
5.他汀類不但改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊，也能預(yù)防冠狀動脈痙攣。
6.在此例患者行IVUS主要是為了解其冠狀動脈有無動脈粥樣硬化（其前降支有粥樣硬化斑塊）來制定相應(yīng)對策，因為有動脈阻塞者預(yù)后更差，若有動脈近段非彌漫性固定性狹窄，可以考慮支架植入或搭橋，但仍需繼續(xù)服用鈣離子拮抗劑至少半年。
7.beta受體拮抗劑的治療反應(yīng)不一：無明顯動脈狹窄者最好不要用非選擇性beta受體拮抗劑（如普萘洛爾），因其拮抗了beta2這種介導(dǎo)血管擴張的受體反而易致alpha受體介導(dǎo)的血管收縮發(fā)生。動脈狹窄者可能會因使用beta受體拮抗劑而減少心肌耗氧所致心絞痛。
8.另外可選的藥物有哌唑嗪、尼可地爾、胍乙啶、可樂定、法舒地爾、鎂劑。
9.經(jīng)充分藥物治療后若患者仍有缺血所致的惡性室性心律失常（如室速,室顫）,有猝死可能， 則應(yīng)考慮植入復(fù)律除顫器（ICD）。
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