本文來源:王俐達(dá),戚真,朱寧,等. 一例冠狀動(dòng)脈無阻塞病變的變異型心絞痛患者的診治過程并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2021, 24(5): 625-629.
通信作者:王紀(jì)文,副教授
單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
本文創(chuàng)新點(diǎn):(1) 報(bào)道了一例少見的冠狀動(dòng)脈無阻塞病變的嚴(yán)重的、可為致死性的卻曾被診斷為心臟神經(jīng)官能癥的變異型心絞痛, 提請(qǐng)同道們注意當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影無狹窄病變時(shí)不可輕易放棄疾病的探索, 特別是表現(xiàn)為右冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)時(shí)(粗大右冠狀動(dòng)脈易發(fā)生痙攣)。(2) 冠狀動(dòng)脈痙攣病變的病因要注意過敏體質(zhì)及應(yīng)用激素的問題。
本文不足之處:該患者冠脈造影時(shí)未進(jìn)行麥角新堿試驗(yàn)。
1、病例簡(jiǎn)介
患者, 男性, 56 歲, 主因發(fā)作性胸痛 2 年, 再發(fā) 2 d 于2019 年 8 月入院。 現(xiàn)病史:2017 年 2 月因晨起胸痛向背部放射伴大汗, 中午再發(fā)一次而入本院, 冠狀動(dòng)脈造影陰性(見圖 1), 擬診心臟神經(jīng)官能癥, 未予任何冠心病預(yù)防用藥。
2018 年 3 月曾于本院診斷為過敏性鼻炎、 鼻息肉、 鼻竇炎、上呼吸道咳嗽綜合征。 近兩年隨心臟發(fā)病會(huì)出現(xiàn)氣喘, 間斷應(yīng)用茶堿、 孟魯司特及信必可噴霧劑治療有效。2018 年 8 月又因夜間起夜時(shí)再發(fā)胸痛伴大汗而入外院, 冠狀動(dòng)脈造影見右冠狀動(dòng)脈粗大, 前降支(LAD) 7 段心肌橋, 無明顯狹窄病變(見圖 2)。
但 23: 00 及 1:40 兩次發(fā)生胸痛, 心電圖示: Ⅱ、Ⅲ、 AVF 及 V3R~V5R 導(dǎo)聯(lián) ST 段顯著抬高 0.2~0.5 mV, 伴前壁導(dǎo)聯(lián) ST 段顯著下移 0.5~1.0 mV(見圖 3、 4),考慮存在冠狀動(dòng)脈痙攣, 給予硝酸酯靜脈泵入 30 min 癥狀緩解; 口服阿司匹林、 替格瑞洛各 1 次后出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性哮喘(伴瀕死感),停藥后再無發(fā)作。
出院規(guī)律服用瑞舒伐他汀 10 mg, 1 次 /d;氯吡格雷 75 mg, 1 次 /d; 西洛他唑 100 mg, 2 次 /d; 地爾硫卓90 mg, 1 次 /d; 尼可地爾 5 mg, 3 次 /d; 但出院后幾乎每天有胸痛發(fā)作, 與活動(dòng)無關(guān), 夜間多發(fā), 口含硝酸甘油有效。
院外指導(dǎo)調(diào)整藥物: 先后應(yīng)用硝酸異山梨酯 10~20 mg, 3 次/d; 貝尼地平 2 mg, 2 次 /d; 硝苯地平控釋片 30 mg, 1~2 次/d; 維拉帕米 40 mg, 3 次 /d; 硝苯地平 10 mg, 1 次 /6 h; 地爾硫卓 90 mg, 1~2 次 /d; 經(jīng)過 1 個(gè)月的不斷調(diào)整藥物及服藥時(shí)間, 癥狀方得到控制。
回顧治療過程, 最為有效的是硝苯地平 10 mg, 4~5 次 /d; 其次是地爾硫卓 90 mg, 2~3 次 /d。病情穩(wěn)定后藥物逐漸減少至僅服用地爾硫卓90 mg, 1 次 /d;西洛他唑 100 mg, 1 次 /d; 瑞舒伐他汀 10 mg, 1 次 /d。 每天早上打網(wǎng)球 1 h, 8 個(gè)月無胸痛發(fā)作, 隨即自行停用所有藥物3 個(gè)月。
2 d 前 24: 00 睡眠中胸痛再發(fā),上胸部壓榨樣疼痛,向左肩、 上臂放射, 伴胸悶、 周身大汗, 含服硝酸甘油 1 片、2 次, 持續(xù) 5~6 min 后緩解, 因此來院。 既往體質(zhì)良好, 過敏性鼻炎 30 余年, 每年冬季發(fā)病。 否認(rèn)創(chuàng)傷、 手術(shù)、 輸血及食物過敏史。 無肝炎、 結(jié)核等傳染病史。
吸煙 30 年, 1 包 /d;偶爾喝啤酒。體格檢查:體溫 36.2 ℃,脈搏 68 次 /min,呼吸20 次 /min,血壓 138/88 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),雙肺清, 心律齊, 心音正常, 無雜音。 心電圖: 竇性心律, 心率60 次 /min, 電軸不偏, 無 ST-T 改變。 心肌標(biāo)志物: 無異常。初步診斷: 冠心病, 不穩(wěn)定型心絞痛, 過敏性鼻炎, 鼻息肉,鼻竇炎。 診治經(jīng)過: 入院后即加用單硝酸異山梨酯 50 mg、1 次 /d, 氯吡格雷 75 mg、 1 次 /d。
次日晨 6:15 胸痛再發(fā),20 min 后緩解。 動(dòng)態(tài)心電圖: Ⅱ、 Ⅲ、 AVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段顯著抬高 0.1~1.0 mV(見圖 5), Ⅰ, AVL 及前壁導(dǎo)聯(lián) ST 段顯著下移并伴有短聯(lián)律間期(0.4 mV)R on T的室性期前收縮(見圖6),且期前收縮的 ST 段抬高更加顯著, 并出現(xiàn)Ⅱ度 AVB, 大于 2 s的 RR 間期 22 次,最長(zhǎng) 2.37 s(見圖 7)。
胸痛消失后期前收縮及 AVB 均消失。 發(fā)作次日晨肌鈣蛋白 I 略有增高 0.35~0.37μg/L, 肌酸激酶同工酶(CK-MB) 無增高, 血漿 D- 二聚體略有增高 1.15~3.10 mg/L; 超聲心動(dòng)圖正常, 無節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。 遂再次加用硝苯地平 10 mg、 4 次 /d, 地爾硫卓 90 mg、2 次 /d,繼續(xù)應(yīng)用西洛他唑、瑞舒伐他汀、單硝酸異山梨酯。此后癥狀無再發(fā)。 復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖無 AVB 或室性心律失常。入院期間詳查除外了甲狀腺功能亢進(jìn), 嗜鉻細(xì)胞瘤以及風(fēng)濕免疫性疾病。
出院隨訪: 出院后堅(jiān)持服藥 10 個(gè)月無胸痛再發(fā),間斷應(yīng)用支氣管哮喘藥物。
2、討論
本例患者兩次冠狀動(dòng)脈造影均為陰性,然而胸痛發(fā)作時(shí)心電圖示下壁及右室導(dǎo)聯(lián) ST 段顯著抬高并前壁導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)性ST 段下移,提示右冠狀動(dòng)脈病變,應(yīng)該為右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣所致,屬于冠狀動(dòng)脈無阻塞病變的變異型心絞痛。ONG 等[3]一項(xiàng)采用乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)評(píng)估心絞痛患者的研究中發(fā)現(xiàn),盡管其冠狀動(dòng)脈造影正常,但 62% 的患者存在冠狀動(dòng)脈痙攣,其中 45% 的患者存在心外膜冠狀動(dòng)脈痙攣、55% 的患者存在微血管痙攣。因此冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生率比人們想象的要高,然而其病因及治療仍無可靠、確定的方法,更無共識(shí)或指南參考。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)鼓勵(lì)醫(yī)生探究冠狀動(dòng)脈痙攣潛在的病因[1]。
2.1 冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛的病因及與過敏性疾病的關(guān)系
普遍認(rèn)為冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)病機(jī)制是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能障礙引起的,引起內(nèi)皮功能障礙的因素包括精神壓力、飲酒、使用擬交感神經(jīng)藥物、低溫以及吸煙等。
但是也有個(gè)例報(bào)道提到另外的可能機(jī)制,如 2019 年 ERGLE 等[4] 報(bào)道了一例由妊娠引起的嚴(yán)重藥物難治性冠狀動(dòng)脈血管痙攣性心絞痛:22 歲孕婦育雙胞胎 17 周,反復(fù)發(fā)作胸痛伴心電圖 ST 段抬高繼之室性心動(dòng)過速,植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)電擊,但仍難以控制癥狀,需要在重癥監(jiān)護(hù)室長(zhǎng)期住院,給予硝酸甘油大劑量靜脈注射、鈣通道阻滯劑、苯二氮卓類藥物,交感神經(jīng)切除術(shù)、鎮(zhèn)靜治療,患者仍有血管痙攣和室性心動(dòng)過速,因此進(jìn)行了剖宮產(chǎn)和輸卵管結(jié)扎,分娩后患者癥狀迅速緩解,因此分析該患者冠狀動(dòng)脈痙攣可能與妊娠期間激素水平和神經(jīng)系統(tǒng)的變化有關(guān)。
68 歲荷蘭女患者,反復(fù)出現(xiàn)休息及活動(dòng)時(shí)胸痛,心電圖提示多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣,盡管排除了危險(xiǎn)因素并應(yīng)用硝酸鹽和長(zhǎng)效鈣離子拮抗劑治療,但癥狀仍不能控制,最終發(fā)現(xiàn)可能與患者頻繁使用血管收縮性鼻腔噴霧劑有關(guān)[5]。鎂缺乏可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣,其可阻斷鈣離子通道,并阻止血管平滑肌的收縮。SATAKE 等[6] 報(bào)道了變異型心絞痛患者中存在鎂缺乏,給予鎂劑后可以減少變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)作次數(shù)。氧自由基會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,降解一氧化氮,導(dǎo)致血管收縮。MIYAMOTO 等[7]曾報(bào)道冠狀動(dòng)脈痙攣患者中氧化應(yīng)激的生物標(biāo)志物增加。MIWA 等[8] 報(bào)道冠狀動(dòng)脈痙攣患者體內(nèi)抗氧化劑維生素 E 是降低的。
本例患者長(zhǎng)期吸煙及工作壓力大可能是冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛發(fā)作的重要原因或誘因,另外其患有過敏性鼻炎,近兩年出現(xiàn)過敏性哮喘,雖然未發(fā)現(xiàn)所用藥物(茶堿、孟魯司特、信必可)引起冠狀動(dòng)脈痙攣的報(bào)道,但不能排除與其嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣有一定關(guān)系。一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈無阻塞病變的冠狀動(dòng)脈痙攣患者中哮喘的發(fā)病率明顯高于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和接受過介入治療的冠狀動(dòng)脈痙攣患者,提示過敏性鼻炎及哮喘與冠狀動(dòng)脈痙攣在發(fā)病機(jī)制上可能有相關(guān)性,研究還顯示冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生和以前使用過類固醇類藥物有關(guān)[9]。
該患者曾應(yīng)用信必可(布地奈德福莫特羅粉吸入劑,皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 β2- 受體激動(dòng)劑),可能均與該患者嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛有關(guān)。
2.2 冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛的治療
大部分冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋托慕g痛患者除應(yīng)用抗血小板、他汀類、硝酸酯類藥物外,加用地爾硫 鈣離子拮抗劑后癥狀可以得到控制,效果不理想時(shí)加用尼可地爾,一般均可緩解心絞痛癥狀。但是由于冠狀動(dòng)脈痙攣的病因不是完全清楚,且有很大的個(gè)體異質(zhì)性[10],因此治療的針對(duì)性及治療效果變異很大,多是盲目的、經(jīng)驗(yàn)性的、試驗(yàn)性的用藥,而且停藥后常反復(fù)發(fā)作,導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。李玫等[11]曾報(bào)道一例頑固性冠狀動(dòng)脈痙攣患者應(yīng)用以上藥物效果均不顯著,后加用貝尼地平后癥狀得以控制。
本文患者變異型心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖結(jié)果提示是粗大右冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的(下壁、右心導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高,且房室傳導(dǎo)阻滯),但是該患者先后聯(lián)合應(yīng)用了貝尼地平、維拉帕米、地爾硫卓 、尼可地爾等均無效。推測(cè)可能原因有:(1)該患者長(zhǎng)期吸煙;(2)該患者過敏體質(zhì)、應(yīng)用激素類藥物;(3)因過敏性哮喘無法應(yīng)用阿司匹林。因此除了要求患者堅(jiān)決戒煙以及很好治療過敏性鼻炎及過敏性哮喘外,對(duì)于該患者應(yīng)用冠狀動(dòng)脈痙攣藥物治療是否有效并不確定,仍然要警惕夏、秋季節(jié)會(huì)不會(huì)再有發(fā)作(連續(xù)兩年均是 8 月份發(fā)作)。
為避免再次發(fā)生嚴(yán)重心律失常,需要考慮 ICD 以及起搏器治療的合理性及必要性。本研究團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道 1 例[12] 慢血流致變異型心絞痛、Ⅲ度 AVB、停搏十幾秒的患者,最終安置了永久起搏器,原因是無法確認(rèn)患者不再發(fā)生慢血流或痙攣。也有文獻(xiàn)報(bào)道 α1 腎上腺素能受體拮抗劑可作為難治性冠狀動(dòng)脈痙攣的額外治療,有些患者可考慮使用 ICD[9],甚至提到對(duì)于粗大右冠狀動(dòng)脈近端痙攣的患者可以放置支架,但是未達(dá)成共識(shí)。
總之,冠狀動(dòng)脈無阻塞病變的變異型心絞痛較勞累型心絞痛更嚴(yán)重、發(fā)作時(shí)間更持久,伴有冷汗、惡心,有時(shí)暈厥,癥狀有很大的變異性。當(dāng)血管痙攣持續(xù)足夠長(zhǎng)的時(shí)間后,會(huì)導(dǎo)致心肌梗死,危及生命的心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致猝死。但是由于冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果陰性,患者又保持良好的運(yùn)動(dòng)耐受性,因此常被醫(yī)生忽略。
本文患者 2 年前冠狀動(dòng)脈造影陰性后曾被診斷為心臟神經(jīng)官能癥,這對(duì)于患者非常危險(xiǎn)。因此心血管醫(yī)生要充分認(rèn)識(shí)非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病,尤其在亞洲這一易感人群中[13],更要重視非阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的診斷與治療,要對(duì)患者認(rèn)真隨訪,及時(shí)給予指導(dǎo),當(dāng)藥物效果不理想時(shí)及時(shí)給予進(jìn)一步處置。對(duì)于有過敏性疾病或應(yīng)用激素類藥物的患者要特別警惕發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣的可能性。
參考文獻(xiàn):(略)
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