“風(fēng)險(xiǎn)”一詞來(lái)源于航海，因?yàn)椤帮L(fēng)”往往意味著“險(xiǎn)”?！帮L(fēng)險(xiǎn)”可以狹義地理解為遇到危險(xiǎn)，或者說(shuō)遇到危險(xiǎn)的可能。經(jīng)過(guò)多年的演化，我們現(xiàn)在所說(shuō)的“風(fēng)險(xiǎn)”一詞越來(lái)越概念化，并從哲學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度被賦予了更深層次的含義，且往往與決策、行為后果緊密相連。我們可以將風(fēng)險(xiǎn)理解為一個(gè)事件產(chǎn)生我們所不希望的后果的可能性，其核心含義是“未來(lái)結(jié)果的不確定性”。從廣義上講，只要某一事件產(chǎn)生的后果存在兩種或兩種以上的可能性，那么就認(rèn)為該事件存在風(fēng)險(xiǎn)。
在飛行中，風(fēng)險(xiǎn)可以被視為由于危險(xiǎn)導(dǎo)致未來(lái)的不確定性，而識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)在于飛行員的知識(shí)、技能和接受的培訓(xùn)各不相同，因此，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)化處理是很難實(shí)現(xiàn)的。那么，當(dāng)飛行員在說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)管理時(shí)，究竟應(yīng)該管什么？
飛行中存在的風(fēng)險(xiǎn)
在安全管理理論中，風(fēng)險(xiǎn)除了包含后果發(fā)生的不確定性，還包含發(fā)生頻次的不確定性和導(dǎo)致后果嚴(yán)重程度的不確定性，即“風(fēng)險(xiǎn)=風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性×風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)后果的嚴(yán)重性”。從安全管理的角度來(lái)看，風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、普遍性、不確定性、相對(duì)性，即風(fēng)險(xiǎn)是客觀普遍存在的，風(fēng)險(xiǎn)因信息不能完全掌握而不容易預(yù)測(cè)，且會(huì)因各種影響因素的變化而變化。
長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)飛行員來(lái)說(shuō)，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別往往只停留在學(xué)術(shù)研究或安全管理部門的報(bào)告中。而如何真正提高飛行員個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，基層運(yùn)行管理部門往往探討得少，能落實(shí)的具體措施更少。
《航空安全管理手冊(cè)》明確，危險(xiǎn)識(shí)別是根據(jù)系統(tǒng)和工作分析結(jié)果以及安全保證提出的要求，在整個(gè)系統(tǒng)范圍內(nèi)識(shí)別存在的危險(xiǎn)源及其潛在后果的過(guò)程。從飛行員的角度來(lái)說(shuō)，危險(xiǎn)識(shí)別就是在飛行運(yùn)行過(guò)程中準(zhǔn)確有效地識(shí)別出危險(xiǎn)，并預(yù)設(shè)相應(yīng)的處置程序。但在實(shí)際運(yùn)行中，絕大多數(shù)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力只能靠飛行員自己的悟性。喜歡歸納總結(jié)的飛行員，在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方面體會(huì)更多、更深；而那些不善于總結(jié)、學(xué)習(xí)的飛行員尤其是年輕飛行員，還沒(méi)有認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的重要性，沒(méi)有自覺(jué)養(yǎng)成風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的習(xí)慣，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的理解可能存在單一性、片面化的問(wèn)題。
一般來(lái)說(shuō)，飛行員在飛行中可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)主要源于“人、機(jī)、環(huán)、管”四個(gè)方面?！叭恕奔达w行機(jī)組，包括勝任力、健康狀況、精神及情緒狀況等；“機(jī)”即航空器，包括機(jī)載設(shè)備的工作情況、飛機(jī)性能及適航性等；“環(huán)”即環(huán)境，不僅包括天氣、地形等自然環(huán)境，也包括管制、導(dǎo)航設(shè)備等其他環(huán)境因素；“管”主要指外部壓力，包括機(jī)組、飛機(jī)、環(huán)境間的相互作用關(guān)系，時(shí)間壓力和其他影響機(jī)組決策的外部因素。
無(wú)論是哪一種安全理論或分析模型，飛行機(jī)組都是保障安全的最后一道防線，其能力往往直接影響飛行安全。隨著民航業(yè)“三基”建設(shè)不斷深化和循證訓(xùn)練的不斷推進(jìn)，飛行機(jī)組的勝任力已經(jīng)有了顯著提升，但從筆者對(duì)各航空公司、航校的走訪和交流結(jié)果來(lái)看，飛行員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的能力仍參差不齊，各級(jí)管理部門對(duì)飛行員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力的認(rèn)識(shí)和重視程度也有提升的空間。
對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知高低有別
飛行員在航班運(yùn)行中涉及的大多數(shù)問(wèn)題，都可以從“人、機(jī)、環(huán)、管”這四個(gè)方面進(jìn)行分解和剖析。當(dāng)然，飛行員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的不同認(rèn)知狀態(tài)，也是影響風(fēng)險(xiǎn)管理的重要前提。我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是案例宣傳教育、換季教育還是風(fēng)險(xiǎn)提示，各級(jí)管理部門在制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理措施后收到的效果并不是很理想，甚至在短時(shí)間內(nèi)同類型不安全事件時(shí)有發(fā)生。這提醒我們有必要對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理措施的效果進(jìn)行評(píng)估，從基層人員對(duì)本崗位風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度上找原因。
一般來(lái)說(shuō)，飛行員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知由高到低大致可以分為四個(gè)階段。一是意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)存在并且已經(jīng)了解到具體的風(fēng)險(xiǎn)在哪里，應(yīng)該怎么處理。例如，飛行員不僅通過(guò)學(xué)習(xí)掌握了相應(yīng)操作程序系統(tǒng)的理論，還在模擬機(jī)上進(jìn)行過(guò)多次該系統(tǒng)故障的處置訓(xùn)練。他既可以描述和理解系統(tǒng)的工作原理，也能熟練地排除故障并在運(yùn)行中有意識(shí)地關(guān)注該設(shè)備的工作狀態(tài)。顯然，這樣的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于該飛行員來(lái)說(shuō)處于已知且可控的狀態(tài)。這個(gè)階段也可以認(rèn)為是飛行員處于最佳的理想認(rèn)知狀態(tài)。
二是意識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn)的存在但不知道具體的問(wèn)題會(huì)在哪里，即飛行員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)“已知”但不可控。例如，飛行員對(duì)特殊程序進(jìn)行了學(xué)習(xí)，從知識(shí)點(diǎn)上知曉風(fēng)險(xiǎn)存在，但從未實(shí)際訓(xùn)練操作過(guò)。因此，他們只是意識(shí)到會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)存在，但并不知道、不理解具體的風(fēng)險(xiǎn)。比較典型的案例是幾年前發(fā)生的一起征候事件。當(dāng)天，某機(jī)場(chǎng)的盲降設(shè)備關(guān)閉檢修，僅保留了非精密進(jìn)近和所需導(dǎo)航性能（RNP）進(jìn)近程序，但由于機(jī)組很少運(yùn)行這類飛行程序，在最后進(jìn)近階段選擇了錯(cuò)誤的開(kāi)放（OPEN）下降方式，失去了程序設(shè)置的高度保護(hù)。飛機(jī)在距離機(jī)場(chǎng)十余公里的位置就下降到了不足200米高度，所幸機(jī)場(chǎng)周邊地勢(shì)平坦，機(jī)組在機(jī)載警告系統(tǒng)的提醒下執(zhí)行了復(fù)飛程序。
三是意識(shí)不到風(fēng)險(xiǎn)但知道相應(yīng)知識(shí)。這種狀態(tài)在飛行學(xué)員理論學(xué)習(xí)階段比較常見(jiàn)，如一些飛行學(xué)員在為了考取飛行執(zhí)照而刷題時(shí)，就容易對(duì)理論知識(shí)形成盲目的機(jī)械記憶，缺乏對(duì)知識(shí)本身的理解，在飛行中不知道如何運(yùn)用這些知識(shí)。有不少飛行學(xué)員剛上飛機(jī)時(shí)都對(duì)“開(kāi)關(guān)車”程序有畏難情緒：每天坐在座艙圖前練習(xí)，都能順利背誦手冊(cè)相關(guān)內(nèi)容；但當(dāng)檢查員問(wèn)及“為什么要把點(diǎn)火電門放在這一側(cè)”或“某設(shè)備正常工作時(shí)參數(shù)范圍大概多少”等問(wèn)題時(shí)，飛行學(xué)員往往啞口無(wú)言。
四是意識(shí)不到風(fēng)險(xiǎn)也不知道怎么處理?！俺跎俨慌禄ⅰ蓖沁@個(gè)階段的特點(diǎn)，也是飛行員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知的最低階段。此時(shí)的飛行員往往容易出現(xiàn)盲目、過(guò)度自信、反權(quán)威等更危險(xiǎn)的心理預(yù)期態(tài)度。
將風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的損失控制在最小
對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知，飛行員應(yīng)該本著“大膽假設(shè)、小心求證”的態(tài)度，在航班運(yùn)行中對(duì)未知應(yīng)抱有敬畏之心和適當(dāng)?shù)目謶指小?duì)人類來(lái)說(shuō)，最古老而強(qiáng)烈的恐懼莫過(guò)于對(duì)未知的恐懼。飛行員要通過(guò)對(duì)手冊(cè)、操作、運(yùn)行以及規(guī)章的持續(xù)學(xué)習(xí)，了解更多的專業(yè)知識(shí)，積累更豐富的飛行經(jīng)驗(yàn)，只有這樣，在關(guān)鍵時(shí)刻才能有的放矢、積極應(yīng)對(duì)。
對(duì)于無(wú)法防范的風(fēng)險(xiǎn)，飛行機(jī)組必須將其帶來(lái)的損失控制在最小。一種較為常用的做法是，通過(guò)行業(yè)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)的分享來(lái)避免再次落入同樣的“陷阱”。從飛行中隊(duì)這一層級(jí)來(lái)說(shuō)，通過(guò)中隊(duì)飛行員的交流，讓有經(jīng)驗(yàn)的飛行員現(xiàn)場(chǎng)講解各類運(yùn)行知識(shí)，分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)；從航空公司角度來(lái)說(shuō)，飛行主管部門不僅可以定期舉行機(jī)長(zhǎng)研討會(huì)開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)分享活動(dòng)，還可以建立技術(shù)層面的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，在機(jī)組飛行預(yù)先準(zhǔn)備階段建立運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)提示和運(yùn)行筆記分享制度等；從行業(yè)角度來(lái)看，建立更透明的信息共享平臺(tái)，鼓勵(lì)飛行員分析案例、分享成熟經(jīng)驗(yàn)等。
同時(shí)，在飛機(jī)制造商手冊(cè)編寫環(huán)節(jié)提高飛行機(jī)組對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知程度也是極為重要的一環(huán)。例如，空客公司在其編寫的《機(jī)組訓(xùn)練手冊(cè)（FCTM）》中專門用一節(jié)列舉了80個(gè)最容易發(fā)生危險(xiǎn)的項(xiàng)目，以提高飛行機(jī)組對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和管理水平。一是按風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行描述；二是說(shuō)明如果飛行機(jī)組未能正確管理風(fēng)險(xiǎn)可能造成的后果，并告之造成后果的種類，以及相應(yīng)的解釋和建議。
飛行員在平時(shí)的學(xué)習(xí)中要對(duì)這些明確的風(fēng)險(xiǎn)爛熟于心，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)自身情況、飛機(jī)情況、航班任務(wù)、季節(jié)時(shí)令、航線機(jī)場(chǎng)以及航行通告，按照飛行過(guò)程分別識(shí)別出具體的風(fēng)險(xiǎn)。我們一旦駕機(jī)升空，就必然會(huì)與“人、機(jī)、環(huán)、管”等層面和環(huán)節(jié)打交道。真正做到安全第一，關(guān)鍵是要敢用、善用風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管控的安全策略工具。例如，空中相撞、可控飛行撞地、飛行失控和跑道侵入等事件產(chǎn)生的后果相當(dāng)嚴(yán)重，誰(shuí)都無(wú)法承受其發(fā)生之痛。因此，飛行機(jī)組要將關(guān)注的重點(diǎn)放在避免其發(fā)生上。但凡執(zhí)飛一個(gè)航班、醞釀一項(xiàng)決策、處置一次特情，都應(yīng)該從眾多因素中甄別出制約運(yùn)行、危及安全的主要因素，評(píng)估其發(fā)生的可能性及嚴(yán)重性。一旦風(fēng)險(xiǎn)不可接受，則應(yīng)該另作打算。在選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案時(shí)，一定要將安全的權(quán)重設(shè)置為最大，真正做到安全第一。（中國(guó)民航網(wǎng) 通訊員劉蔚然 轉(zhuǎn)自《中國(guó)民航報(bào)》第6611期 第006版）
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