作者單位：廣西河池市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬河池醫(yī)院，廣西 河池 547000
【關(guān)鍵詞】 痤瘡 尋常 治療
痤瘡是一種常見的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性疾病，好發(fā)于青春期。病因很多，一般認(rèn)為雄性激素分泌增多，皮脂腺分泌增多，皮脂淤積成脂栓，毛囊、皮脂腺導(dǎo)管角化栓塞，丙酸痤瘡桿菌大量繁殖，產(chǎn)生溶脂酶，分離皮脂產(chǎn)生游離酸，刺激毛囊引起炎癥，使毛囊壁損傷破裂，皮脂進(jìn)入真皮內(nèi)，引起毛囊周圍皮膚炎癥反應(yīng)；另外免疫反應(yīng)、內(nèi)分泌障礙、多脂多糖及刺激性飲食、環(huán)境高溫及某些化學(xué)因素也參與痤瘡的整個病程；還與遺傳及心理因素有關(guān)［1］，這些因素間相互影響。 臨床表現(xiàn)為白頭和黑頭粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)以及囊腫。部分患者愈后留下萎縮性凹陷或增生性瘢痕、色素沉著，影響患者的外貌和心理健康［2］。根椐其皮疹特點(diǎn)及病因，合理選擇治療方案可取得滿意效果。
1 心理治療
毛囊和脂腺導(dǎo)管可受雄激素的調(diào)節(jié)， 當(dāng)人們受到來自不同方面的精神壓力時，抑郁、焦慮等經(jīng)沖動到下丘腦-腦垂體-性腺軸或腎上腺軸，雄激素增加，在雄激素影響下，皮脂腺作用增強(qiáng)導(dǎo)致脂質(zhì)大量分泌引起痤瘡。痤瘡影響患者的生活質(zhì)量，使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁及其他心理問題。加強(qiáng)對患者精神和心理治療，將提高患者生活質(zhì)量，療效得以提高［3］ 。
2 藥物治療
原則為作用在痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，如減少皮脂分泌、溶解毛囊角栓、減少痤瘡丙酸桿菌的數(shù)目和減輕炎癥。
2.1 常用的外用藥 適用于輕度和中度的痤瘡，或(和)口服藥物配合用于中到重度的患者，在疾病控制后還可以用于維持治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。
2.1.1 維甲酸 用于痤瘡治療外用的維甲酸主要有第一、三代維a酸類藥物，它能選擇性結(jié)合于對皮膚角質(zhì)細(xì)胞增長與分化有調(diào)節(jié)作用的維a酸受體r，調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的有絲分裂和促進(jìn)表皮細(xì)胞更新，使病變皮膚的增長和分化恢復(fù)正常。促進(jìn)毛囊上皮更新，防止角質(zhì)栓塞，抑制蛋白產(chǎn)生，抑制和減少粉刺的形成，清除成熟粉刺和炎性皮損，使痤瘡皮損消退。研究顯示［4］，13-順維a酸可誘導(dǎo)皮脂腺細(xì)胞凋亡。
2.1.1.1 第一代維a酸 迪維霜，對于丘疹和粉刺效果較佳，能逆轉(zhuǎn)上皮異常角化，導(dǎo)致角化細(xì)胞黏聚力降低，使粉刺松動隨后自然排出。常用濃度為0.01%～0.1%。
2.1.1.2 第三代維a酸 阿達(dá)帕林凝膠、他扎羅汀凝膠，邵成明［5］用0.05%他扎羅汀凝膠治療痤瘡有效率為71.67%。常見的副作用是皮膚刺激、光敏反應(yīng)等。
2.1.2 過氧化苯甲酰 有很強(qiáng)的氧化作用，可殺滅痤瘡丙酸桿菌，還有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺和抑制皮脂分泌的作用，適用于丘疹性、膿皰性痤瘡，常用濃度為1%～10%，以5%和10%濃度為最佳。不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚刺激，但耐受性好［6］，可單獨(dú)或與其他藥聯(lián)合應(yīng)用，目前尚無耐藥報道。
2.1.3 抗生素 常用有氯霉素、紅霉素、克林霉素、硝基咪唑類等?？蓺缙つw表面和毛囊中的痤瘡丙酸桿菌，副作用是產(chǎn)生耐藥、皮膚刺激，常用1%～2%濃度，如1%克林霉素溶液、凝膠、小拭子和洗劑，對膿皰性和丘疹性損害有效，可單獨(dú)或與其他局部療法聯(lián)合應(yīng)用［7］。元玉青實(shí)驗(yàn)報道［8］，3%甲硝唑霜是治療尋常性痤瘡安全有效的藥物；國外報道［9］，應(yīng)用克林霉素磷酸酯治療尋常痤瘡有效且無明顯不良反應(yīng)。
2.1.4 水楊酸 有角質(zhì)松解作用，且親脂性強(qiáng)，可以很好地深入到毛囊皮脂腺導(dǎo)管部位中發(fā)揮作用。車敦發(fā)研究報道［10］2%水楊酸凝膠治療輕、中度尋常痤瘡安全、有效。
2.1.5 硫磺制劑 有減少皮脂的作用，同時可以抑制或殺滅細(xì)菌，還有角質(zhì)剝脫的作用，但有臭味和一定的皮膚刺激性。
2.1.6 壬二酸 在治療痤瘡上不僅有抗菌、抗粉刺、抗炎作用，還可改善痤瘡后的色素沉著，可配成15%～20%壬二酸霜劑外用，不良反應(yīng)為局部紅斑、刺痛等。
2.1.7 外用中藥 常用的有蛇膽霜、四黃洗劑、蘆薈、玫瑰、當(dāng)歸、丁香等。蘆薈富含多種成分， 其提取物可增強(qiáng)上皮細(xì)胞活性兼有抗真菌、抗細(xì)菌的作用;玫瑰含多種有機(jī)醇，可抑制真菌、細(xì)菌；丁香酚則具有鎮(zhèn)靜、止痛止癢、抑制炎癥反應(yīng)等功效。將前二者的提取成分制成蘆玫消痤霜，對多粉刺型及輕度的丘疹膿皰型痤瘡療效較好［11］。當(dāng)歸具有抗氧化、清除自由基的作用，可抑制酪氨酸酶，抗炎抑菌；三七總甙具有活血化瘀，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)等功效，二者聯(lián)合應(yīng)用加維生素c，以超音波導(dǎo)入的方式治療面部痤瘡色素斑有明顯療效。
2.1.8 其他治療藥物 國內(nèi)一些醫(yī)療單位用氨甲環(huán)酸、氯柳酊等制劑局部外用于治療痤瘡，也取得較好的臨床效果。
2.2 常用的口服藥物 使用指征適用于中、重度痤瘡，有明顯瘢痕的痤瘡患者或由于痤瘡導(dǎo)致精神非常抑郁的患者。
2.2.1 第一代維a酸 代表藥物有維a酸：用于尋常痤瘡，皮脂增多的痤瘡，囊腫型痤瘡，每天口服0.5mg/kg，連用4～8周，亦可與抗生素聯(lián)合應(yīng)用［12］。異維a酸：僅限于重型結(jié)節(jié)型、囊腫型痤瘡，每天口服0.5mg/kg，4周后按療效調(diào)整。主要副作用：致畸、升高血脂或肝功能、皮膚粘膜干燥等。
2.2.2 抗生素 最常用的是四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。美滿霉素(米諾環(huán)素)：四環(huán)素類藥，能減少游離脂肪酸濃度，并能滲透到毛囊皮脂腺里抑制痤瘡丙酸桿菌，抑制白細(xì)胞趨化活性。具有抗菌性能優(yōu)越、親脂性好、耐藥性低、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是目前首選治療藥物。長期使用美滿霉素，眼、牙和皮膚等組織可發(fā)生明顯色素沉著性改變［13］。阿奇霉素:大環(huán)內(nèi)酯類，具有抗菌譜較廣、抗菌活性強(qiáng)、組織與分泌物中分布高、組織半衰期長等特點(diǎn)。試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［14］，阿奇霉素對中、重度痤瘡中的潮紅、炎性丘疹、膿皰、囊腫改善效果明顯，對結(jié)節(jié)、瘢痕、粉刺效果不佳，在炎癥的改善方面療效優(yōu)于四環(huán)素。
2.2.3 抗雄激素 如口服避孕藥或安體舒通，僅適用于女性。
2.2.4 西咪替丁 為h2受體阻滯劑， 臨床用于治療胃及十二指腸潰瘍、上消化道出血等癥，近年來發(fā)現(xiàn)其還具有免疫調(diào)節(jié)、抗雄性激素、抗病毒等多種作用，其治療痤瘡的機(jī)制為通過阻斷二氧睪酮與毛囊受體的結(jié)合抑制皮脂腺分泌。內(nèi)服、外用均有效。臨床常局部外用2%西咪替丁霜劑。
2.2.5 達(dá)英35 含醋酸氯羥甲烯孕酮和炔雌醇，具有較強(qiáng)的抗雄激素作用。不良反應(yīng)有：少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅等，不需要停藥，亦不影響療效。
2.2.6 中醫(yī)中藥 中醫(yī)認(rèn)為痤瘡是肺胃有熱，肝氣郁結(jié)，陰陽失調(diào)所致。中藥有清熱解毒、涼血消腫行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整臟腑平配，結(jié)合石膏倒膜可以提高皮膚局部溫度，促進(jìn)皮膚新陳代謝，有利于皮脂腺、汗腺的分泌，加速藥物的吸收。中成藥口服藥有一清膠囊［15］、丹參酮膠囊等。
2.2.7 激素 嚴(yán)重痤瘡可造成瘢痕，李建華等［16］給用醋酸曲安奈德混懸液加利多卡因瘢痕內(nèi)注射，取得良效。陳寧剛［17］推薦局封用緩釋糖皮質(zhì)激素。
2.2.8 其它口服藥 有氨苯砜、非甾體類抗炎藥、鋅制劑、抗抑郁和抗焦慮藥等，對于痤瘡也有較好的效果。
3 物理療法
3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 皮膚清潔、粉刺擠壓術(shù)、倒面膜等治療對輕癥患者也有很好的效果。
3.2 放射療法 90sr-90y敷貼可治療各類型痤瘡，利用β射線能針對痤瘡發(fā)病的三個環(huán)節(jié)：皮脂分泌過多、毛囊口角化過度、痤瘡丙酸桿菌增殖而起治療作用［18］。因目前所有的抗生素僅能減少而不能完全清除痤瘡丙酸桿菌，而耐藥性痤瘡丙酸桿菌的出現(xiàn)，使得系統(tǒng)使用常規(guī)劑量的抗生素在毛囊皮脂腺局部難以達(dá)到有效的藥物濃度，導(dǎo)致療效明顯降低，其他療法有時是理想的選擇。
3.3 光療法 光療法是治療尋常痤瘡的一種安全有效的新療法［19］，光療法包括藍(lán)光、紅光、光加光敏劑、激光等。
3.3.1 藍(lán)光治療 藍(lán)光治療將痤瘡丙酸桿菌的代謝產(chǎn)物——內(nèi)源性卟啉激活為高能量不穩(wěn)定卟啉，該物質(zhì)與三態(tài)氧結(jié)合形成損傷細(xì)胞膜的單態(tài)氧，使細(xì)菌死亡，從而使痤瘡的炎癥皮損得以清除。本治療的不良反應(yīng)很小，約10%的患者有皮膚干燥和瘙癢［20］。丁蕙琳等［21］用美國光儀器公司生產(chǎn)的omnilux blue藍(lán)光治療儀治療痤瘡取得較好效果。tzung等［22］用藍(lán)光治療丘疹膿皰類的皮損清除率達(dá)到64%左右。
3.3.2 紅光治療 紅光較藍(lán)光的組織穿透力更強(qiáng)，有一定的抗炎作用，通過刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子影響炎癥過程， 在愈合和損傷修復(fù)中發(fā)揮治療作用。實(shí)驗(yàn)證明，藍(lán)光與紅光聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于藍(lán)光。
3.3.3 光動力療法 是在光療法的基礎(chǔ)上，局部給5-氨基酮戊酸(ala)光敏劑等藥物，被毛囊皮脂腺單位吸收，并代謝為原卟啉ⅸ，從而提高了光療的療效，并減少了傳統(tǒng)的口服光敏劑帶來的不良反應(yīng)［23］。
3.3.3.1 氨基乙酰丙酸加紅光治療 氨基乙酰丙酸能夠被毛囊皮脂腺單位吸收，紅光對痤瘡丙酸桿菌和皮脂腺的穿透性更強(qiáng)。使用了氨基乙酰丙酸類物質(zhì)，增加了痤瘡丙酸桿菌和皮脂腺的光敏性，可以用低能量的光源達(dá)到治療痤瘡的效果，可以消除包括結(jié)節(jié)、囊腫在內(nèi)的皮損。主要的不良反應(yīng)是治療中不適、暫時性色素沉著、淺表脫屑和紅斑結(jié)痂［24］。
3.3.3.2 吲哚菁綠加近紅外光治療 吲哚菁綠可被皮脂腺導(dǎo)管和腺體選擇性吸收，皮脂腺吸收色基后被紅外激光（803～890nm）選擇性破壞， 達(dá)到治療目的。藍(lán)、紅光照射治療適用于輕中度痤瘡［25］。
3.3.4 光子嫩膚術(shù) 即強(qiáng)脈沖光治療，是一種濾過后的寬譜光，其波長一般是在550～1200nm。黑色素和血紅蛋白均是強(qiáng)脈沖光的靶組織，吸收了足夠的光子后被加熱、破壞并被免疫細(xì)胞清除。痤瘡的瘢痕和色素沉著，強(qiáng)脈沖光還可以造成膠原纖維的輕微熱損傷，導(dǎo)致膠原纖維收縮、變性，并能刺激纖維母細(xì)胞的活化，從而改善真皮結(jié)構(gòu)達(dá)到治療效果。波長420～1200nm的強(qiáng)脈沖光可以治療痤瘡的炎癥性皮損，機(jī)理和藍(lán)紅光照射類似。優(yōu)點(diǎn)是損傷小，恢復(fù)時間短［26］。
3.3.5 其它激光治療 根據(jù)選擇性光熱分離理論，使能量在較短的脈沖時間內(nèi)傳到特定的靶組織，這樣能量就不能向周圍的組織傳導(dǎo)，從而使激光僅作用于局部靶組織。如585nm染料激光，nd：yag 1320nm激光，er：yag激光、co2激光、1450nm半導(dǎo)體激光等，激光亦可與藥物或其他一些治療手段聯(lián)合應(yīng)用以堤高療效［27］。
3.4 外科手術(shù)治療 適用于嚴(yán)重痤瘡患者所形成的萎縮性凹陷和增生性瘢痕。主要有皮膚磨削術(shù)、環(huán)鉆移植術(shù)、環(huán)鉆抬高術(shù)、真皮物質(zhì)填充術(shù)等等。常見的副作用是傷口感染， 過量出血，皮膚色素沉著［28］、粟丘疹和創(chuàng)面感染遺留新瘢痕等。
總之，痤瘡的治療方法多樣，藥物不斷進(jìn)展，各有所長，合理選擇適當(dāng)?shù)姆椒ê退幬?，采取綜合治療的措施［29］，可取得良好的效果。各型痤瘡經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委煵∏榭刂坪棉D(zhuǎn)后，都應(yīng)給予鞏固治療。
【參考文獻(xiàn)】
