婦科第一方---四物湯的臨床應(yīng)用
四物湯為補(bǔ)血代表方劑，主要用于治療營血虛滯所致的血虛失養(yǎng)，月經(jīng)不調(diào)，及跌打損傷等三個(gè)方面的病癥。
四物湯的組成：即當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地四味中藥組成的基礎(chǔ)方劑。四物湯源自《金匱要略》中的芎歸膠艾湯，即芎歸膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成。據(jù)目前文獻(xiàn)而言，四物湯基礎(chǔ)方最早見于《仙授理傷續(xù)斷秘方》。
功用：補(bǔ)血和血。主治營血虛滯證。主治癥狀范圍較廣泛復(fù)雜,如心悸失眠,頭暈?zāi)垦?面色無華，或沖任虛損，婦人月經(jīng)不調(diào)、量少或經(jīng)閉不行，血瘕塊硬,臍腹作痛，或崩中漏下，或妊娠胎動(dòng)不安，血下不止，及產(chǎn)后惡露不下，舌淡，脈細(xì)弦或細(xì)澀。
用量用法：水煎服，每日1劑，早晚分服。
合劑：每次10～15毫升，每日3次。水丸劑：每次3～6克，每日3次；蜜丸劑：每次1丸，每日2次，空腹或飯后用溫開水送服。
臨床應(yīng)用：本方有抗貧血作用，可改善造血功能，增強(qiáng)免疫功能，提高機(jī)體耐缺氧能力，抗自由基損傷，延緩衰老。能抑制血小板聚集、抗血栓形成?？煽狗派渚€損傷，抑制肉芽增殖。此外，本方還具有抑制子宮肌活動(dòng)、補(bǔ)充微量元素、磷脂和維生素等作用。
本方以甘溫味厚的熟地為主，滋陰養(yǎng)血。配伍當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)舊芍養(yǎng)血和營以增強(qiáng)補(bǔ)血之力；川芎活血行氣，調(diào)暢氣血。綜合全方，補(bǔ)血而不滯血，和血而不傷血，因此，血虛者可用之以補(bǔ)血，血瘀者可用之以活血，是既能補(bǔ)血養(yǎng)血，又能活血調(diào)經(jīng)的常用方劑。
1.月經(jīng)失調(diào)用本方加減：生地、川芎各10克，白芍12克，當(dāng)歸、香附各15克，茯苓18克，甘草8克。水煎服，每日1劑。有顯著療效。
2.痛經(jīng)用本方加白芷、木香、香附各10克為主，隨證加減。水煎服，每日衛(wèi)劑。有較顯著的療效。
3.黃體功能不全用本方加味：當(dāng)歸12克，川芎9克，赤白芍各15克，生熟地各15克。水煎，每日1劑，早晚分服，以每個(gè)月經(jīng)周期（20士2日）為1個(gè)療程，經(jīng)期及妊娠后停服。有較顯著的療效。
4.功能失調(diào)性子宮出血用本方合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減：熟地15克，杭白芍、當(dāng)歸、三七（另沖）各10克，黃芪、貫眾炭各30克，益母草各15克為基本方，隨證加減。水煎，于每次月經(jīng)來潮第三日開始服用，連服3～6日，視出血程度而定，每日1劑。
5.胎位不正用本方去熟地，加白術(shù)、茯苓各15克，水煎，每晚服1劑，3劑為1個(gè)療程，服藥1個(gè)療程后，每周復(fù)查胎位1次，連查2周，轉(zhuǎn)正后再服1個(gè)療程，以鞏固療效。有較顯著的矯正胎位作用。
6.神經(jīng)性頭痛用本方加減：熟地50克，白芍、當(dāng)歸川芎、桂圓肉各15克，牡丹皮、天麻、僵蠶、全蝎、甘草各10克，炒棗仁、石決明各50克，蜈蚣2條。水煎服，每日1劑。
7.肩周炎用本方加桂枝9克，生姜3片，甘草6克為基本方，隨證加減。水煎服，每日1劑。
8.蕁麻疹用本方加減：當(dāng)歸9克，白芍6克，川書3克，生地6克。水煎服，每日1劑，連服3～10劑。
9.過敏性鼻炎用本方加味：生地24克，當(dāng)歸15克，赤芍15克，川芎6克，蒼耳子6克，辛荑9克，徐長卿30克。水煎服，每日1劑，連用1～2個(gè)月。
10.行痹用本方加味：當(dāng)歸10g，白芍10g，生地20g，丹參10g，羌活10g，獨(dú)活10g，秦艽10g，威靈仙10g，防風(fēng)10g，寄生10g，續(xù)斷10g，土茯苓10g，元胡10g,甘草5g，5劑，水煎服，每日一劑。
11.纏腰火丹用本方加味：當(dāng)歸10g，川芎10g，白芍10g，生地10g，丹參10g，白菊10g，野菊10g，薏苡仁10g，葛根10g(生用)，連翹10g，板蘭根10g，黃芩10g，金銀花10g，蒲公英10g，丹皮10g，赤芍10g，薄荷10g（后下），元胡10g，甘草5g，5劑，水煎服，每日一劑。囑其忌食辛辣厚味，禁煙酒及鯉魚、蝦之類發(fā)物。
12.其他病癥加減：
若血寒致經(jīng)期腰腹疼痛，可酌加炮姜、桂枝、吳茱萸、枳殼、香附、桑寄生、續(xù)斷散寒理氣，行血止痛。
若妊娠胎漏，可加阿膠、酒炒艾葉、炙甘草，變?yōu)?#8220;芎歸膠艾湯”。
若血瘀不行，可加丹參、桃仁、紅花而逐瘀行血。
若血虛而有郁熱，可加黃芩、丹皮。
若氣虛而不攝血，可加潞黨參、黃芪、白術(shù)。
四物湯中加柴胡、人參、黃苓、甘草顧及全面，補(bǔ)虛而健體。
如筋骨痛就是血少而滯，滯而痛，肢節(jié)痛，頭痛脈弦。
四物加防風(fēng)、羌活。意在興太陽經(jīng)，疏通勿滯。
如上沖心痛，脅下滿加木瓜、檳榔。
如腰間痛月經(jīng)頻，臍下痛加芍藥、黃芪。
如臍腹絞痛加玄胡、檳榔、苦楝子、炒木瓜。
如經(jīng)水過多四物湯加黃苓、白術(shù)。
如經(jīng)水少四物湯加葵花、紅花。
如氣滯氣虛四物湯加厚樸、積實(shí)。
如經(jīng)水暴下四物湯加黃苓、十炭。
如經(jīng)水黑四物湯加大黃苓。
如月經(jīng)來血塊血積四物湯加三棱、莪術(shù)、桂枝、三七。
血崩不止四物湯加蒲黃、黃苓。
如月經(jīng)點(diǎn)滴漏下四物湯加阿膠、艾葉。
如帶下四物湯加肉桂、蒲黃、百草霜、防風(fēng)、羌活、地黃、延胡索。
婦人腹中結(jié)塊腰腿痛四物湯加桂枝、莪術(shù)。
婦人月經(jīng)不調(diào)，四物湯加牛夕、牡丹皮、甘草、莪術(shù)。
此外，本方還常用于治療坐骨神經(jīng)痛、產(chǎn)后感染、子宮肌瘤、崩漏、皮膚瘙癢癥、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、扁平疣、黃斑出血等病證。
注意事項(xiàng)：孕婦慎用。陰虛血熱之月經(jīng)過多、胎動(dòng)漏紅則非本方所宜。
目前臨床對(duì)四物湯方證本質(zhì)的整體性概括及補(bǔ)血途徑的中醫(yī)學(xué)臨床研究則較少見，因而許多臨床醫(yī)生在應(yīng)用本方時(shí)未能準(zhǔn)確把握方證，下面擬從方劑辨證的角度探討四物湯方證本質(zhì)，為其臨床辨證應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。
一、方證對(duì)應(yīng)的臨床意義
回顧整個(gè)中醫(yī)學(xué)理論體系，從方法學(xué)的陰陽五行學(xué)說，再到臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，從天人相應(yīng)的病因發(fā)病理論，到四診合參的診斷理論，從審因論證的辨證觀，到因證遣方的治療觀，其中既有哲學(xué)的思辯原理，又有對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的實(shí)體考察；既有對(duì)人體內(nèi)外環(huán)境及致病因素、發(fā)病機(jī)理的抽象推理，又有以客體為對(duì)象，建立在“有諸內(nèi)必形諸外”觀念上的診察原理及方法，形成了一整套富有特色的診察病情，推斷病因病理，歸納證候類型，因證選藥配方的完整體系。該體系的核心就是“辨出證型，配上方藥”。中醫(yī)學(xué)最主要的治療手段，也就體現(xiàn)在“以方應(yīng)證”這一終結(jié)問題上。可見方證學(xué)堪稱為中醫(yī)治療學(xué)的核心體系。方證對(duì)應(yīng)，或稱方證相關(guān)的理論源自傷寒學(xué)派對(duì)《傷寒論》經(jīng)方的應(yīng)用分析，強(qiáng)調(diào)一方對(duì)應(yīng)治療一證，組方配伍均與證密切相關(guān)。方證相應(yīng)講究方劑與證候(尤其是主證或特性證候)的絲絲入扣?！秱摗贩阶C條文，是對(duì)疾病的病因、病機(jī)、證候特征及治法方劑，經(jīng)長期實(shí)踐、反復(fù)驗(yàn)證后，作出的精煉歸納和總結(jié)，具有執(zhí)簡馭繁之作用。
二、四物湯方證的演化與發(fā)展
現(xiàn)存有關(guān)四物湯最早的文獻(xiàn)記載，見于唐代藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》：“凡重傷腸內(nèi)有瘀血者用此。白芍藥，川當(dāng)歸，熟地黃，川芎各等分，每服三錢，水一盞半，煎至七分，空心熱服。”用于治療跌打損傷，失血瘀血之外傷科病癥。追根溯源，古代醫(yī)家多認(rèn)為本方“實(shí)從《金匱》膠艾湯得來，即以原方去阿膠、艾葉、甘草三味”。仲景經(jīng)方膠艾湯本為治療婦人沖任陰血虛損，不能內(nèi)守而致的多種出血證而設(shè)。宋代《太平惠民和劑局方》記載該方有調(diào)益榮衛(wèi)，滋養(yǎng)氣血之功，治療沖任虛損所致的月水不調(diào)等婦產(chǎn)科疾病?！妒?jì)總錄》謂其治“產(chǎn)后亡陰，血虛汗出不止”。此后歷代醫(yī)家在后世醫(yī)家對(duì)本方在治療婦人疾病中的運(yùn)用又多有闡述和發(fā)揮，從而成為婦科運(yùn)用最為廣泛的方劑之一，故補(bǔ)稱為“婦科圣方”。同時(shí)，本方又用于治療營血虛滯，周身失其濡養(yǎng)的多種病癥，如“血虛發(fā)熱”，“血虛中風(fēng)”，“失血發(fā)厥”等，故《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》稱其為治“一切血虛”之方。由上可見，古代四物湯的應(yīng)用中對(duì)方證的認(rèn)識(shí)有一個(gè)演化過程，即由外傷瘀血到?jīng)_任虛損，再到一切血虛失養(yǎng)。
三、四物湯方證本質(zhì)理論探詢
一般教科書中均認(rèn)為，本方主治證為營血虛滯，癥見心悸、失眠，頭暈?zāi)垦?，面色無華，形瘦乏力，婦人月經(jīng)不調(diào)，量少經(jīng)閉不行，臍腹作痛，舌淡，脈細(xì)弦或細(xì)澀。故從補(bǔ)血和血立法以治之。中醫(yī)補(bǔ)血的方法有多種，但最主要的是益精生血和健脾生血兩個(gè)方面。前者目的在于激活“精生血”的途徑；后者則是調(diào)順“水谷生血”之通路。本方以熟地為君，性味甘溫，質(zhì)柔滋潤，入肝腎經(jīng)，長于益精補(bǔ)血。當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)，為臣藥。佐以白芍養(yǎng)血柔肝和營，川芎活血行氣，調(diào)暢氣血。故根據(jù)以方測證的原則，結(jié)合補(bǔ)血治法途徑的鑒別，其方證本質(zhì)可概括為：精血不足，血脈瘀滯。其中包括陰精不足，血虛，血瘀三個(gè)成分證候。與其他補(bǔ)血代表方相比，本方的功用及組方配伍特點(diǎn)是：益精生血，補(bǔ)血活血，用藥動(dòng)靜結(jié)合，補(bǔ)血而不滯血，活血而不傷血。
四、四物湯類方辨析與應(yīng)用
四物湯為補(bǔ)血之基本方，而補(bǔ)血類方不計(jì)其數(shù)。方劑辨證要求方證對(duì)應(yīng)，但只有仔細(xì)辨別其類方方證，才能做到方證準(zhǔn)確，從而取得最佳療效。當(dāng)歸補(bǔ)血湯重用黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，配以當(dāng)歸和營養(yǎng)血，使氣旺血生，故可用于血虛發(fā)熱，血虛頭痛，或瘡瘍潰后久不愈合者。相比之下，當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣以生血，四物湯則重在養(yǎng)陰補(bǔ)血。歸脾湯功能益氣補(bǔ)血健脾養(yǎng)心，主治心脾氣血兩虛之心悸怔忡，健忘失眠者，以及脾不統(tǒng)血的各種出血癥狀。與四物湯相比，歸脾湯重在健脾以生血，而四物湯重在補(bǔ)腎以生血，故兩方治法屬于不同補(bǔ)血途徑?，F(xiàn)代臨床用此三方，雖皆可用于治療貧血，但四物湯則主要側(cè)重用于骨髓等造血系統(tǒng)功能障礙所致者；歸脾湯則主要側(cè)重用于消化系統(tǒng)功能障礙所致的營養(yǎng)不良性貧血；當(dāng)歸補(bǔ)血湯則主要對(duì)粒細(xì)胞減少性貧血作用較好。這與三方的方證有密切關(guān)系。臨床循此辨證用方思路，則可方證對(duì)應(yīng)，又病證結(jié)合，故佳效可盼。
五、四物湯引藥入血的作用
四物湯是中醫(yī)方劑中一個(gè)非常獨(dú)特的基礎(chǔ)方劑，其獨(dú)特之處在于其不僅是治療一切血分病證通用之方，而且在大方復(fù)方中其還具有引領(lǐng)其他中藥入血分的特殊作用。即大方復(fù)方中的四物湯引藥入血的作用類似于某些單味中藥的引經(jīng)作用。通常中醫(yī)說的引經(jīng)藥是指能引方中諸藥以達(dá)病所的藥物，這種藥物除了其本身在方中有基本治療作用外(也有在某方中“純粹”只起引經(jīng)作用的中藥,但極其少見)，還有其獨(dú)特的導(dǎo)向作用，即引領(lǐng)方中其他藥物以達(dá)病所。比如說在對(duì)頭痛的中醫(yī)處方中，可以根據(jù)頭痛的部位，參照循行路線，選擇引經(jīng)藥，可以提高療效。如：太陽頭痛選用羌活、蔓荊子、川芎；陽明頭痛選用葛根、白芷、知母；少陽頭痛選用柴胡、黃芩、川芎；厥陰頭痛選用吳茱萸、藁本等。四物湯基礎(chǔ)方中的四味中藥都與血分密切相關(guān)，都屬于血分藥，整個(gè)方劑為治血要?jiǎng)Ｋ奈餃?jīng)過某些藥物加減后所形成的大方，其大方中的四物湯若視為一個(gè)整體的話，則四物湯整體可以視為一味非常獨(dú)特的血分藥，當(dāng)然四物湯的功用遠(yuǎn)比單味血分藥復(fù)雜；但四物湯整個(gè)方劑也具有像其他特殊的單味中藥那樣的“引經(jīng)”作用，即在含有四物湯的大方中,絕大多數(shù)情況之下,四物湯具有引領(lǐng)該大方中其他中藥入血分的作用,此時(shí)的四物湯具有引藥入血的特殊作用。
附：《醫(yī)學(xué)傳心錄》中的四物湯加減歌
四物芎歸芍地黃，女科諸癥最為良，調(diào)經(jīng)養(yǎng)血醫(yī)虛損，胎產(chǎn)無如用此方。參術(shù)茯甘號(hào)八珍，氣虛血弱稱功捷，十全加入桂黃芪，大補(bǔ)真元與血虛。弱加參蘇（飲）號(hào)補(bǔ)心（湯）①，心虛血少夢中驚，產(chǎn)后感寒宜服此，不須加減妙如神。晡時(shí)發(fā)熱本陰虛，方加知柏可全除②。骨蒸勞熱柴（胡）（黃）芪鱉（甲），知母仍須地骨皮。婦人經(jīng)水適然來，似瘧原湯對(duì)小柴③。妊娠月水時(shí)時(shí)下，膠艾添之止漏胎④。經(jīng)水過期為血少，倍加熟地酒黃芩。經(jīng)因氣阻先為疼，香附莪（術(shù)）（三）棱復(fù)自行。月經(jīng)紫黑及先期，方入（黃）芩（黃）連共丹皮。受寒經(jīng)瘀小腹痛，桃仁烏（藥）（香）附莫遲疑。瘦人血枯經(jīng)水閉，桃仁增入本方治。肥人色談屬瘀痰，配合二陳（湯）為一劑。經(jīng)水行來太去多，柴胡（黃）芩（黃）連（黃）柏可同科，尤加荊芥（炒黑）升（麻）羌（活）獨(dú)（活），升提其氣自安和。方加（人）參（白）術(shù)能安胎，胎痛砂（仁）（紫）蘇郁自開。腹大異常胎水病，心胸氣逆如鼓硬，鯉魚湯⑤煎術(shù)茯苓，減地芎加姜橘應(yīng)。胎氣不安胸膈脹，枳殼砂（仁）（紫）蘇即宣暢。孕婦心煩稱子煩，腹（皮）甘（草）梔（子）（黃）柏添為上。川芎（當(dāng)）歸二味佛手散，臨產(chǎn)煎服可保生，若是難產(chǎn)生不下，草霜白芷一同行。姜炭善治產(chǎn)后熱，辛甘大能補(bǔ)心血，汗多方內(nèi)減川芎，急服（人）參（黃）芪防風(fēng)捷。產(chǎn)后血迷成血暈，惡露過多精神困，澤蘭（川）芎（人）參（當(dāng)）歸（荊）芥甘（草），散號(hào)清魂定血暈。黑神（散）減（川）芎入（官）桂（黑）姜，炙甘（草）炒（黑）豆生蒲黃，凈露下胞除腹痛，酒煎童便效非常。產(chǎn)后如何惡露少，若無別病精神好，忽然寒熱腹中痛，選用黑神（散）真?zhèn)€巧。產(chǎn)后須當(dāng)四物湯，大凡初產(chǎn)備焦姜，產(chǎn)后用（白）芍傷生氣，膩膈猶嫌熟地黃。腸滑地（黃）（當(dāng)）歸皆可忌，汗多須將川芎去。血虛腹痛（白）芍還加，加減四物（湯）深藏秘。
①四物湯合參蘇飲(人參、紫蘇、葛根、前胡、半夏、赤苓、枳殼、苦桔梗、陳皮、甘草)名補(bǔ)心湯。②本方加知母、黃柏，名知柏四物湯。③即四物湯合小柴胡湯。④四物湯加阿膠、艾葉，名膠艾四物湯，治崩漏下血。
⑤鯉魚湯：鯉魚、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、芍藥、橘紅、生姜。
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