本指南有肺炎護理方案及護理診斷、護理干預、護理評估等內容。肺炎的護理干預措施和肺炎患者的護理計劃目標包括幫助有效咳嗽、保持氣道通暢、降低分泌物粘稠度和粘性以及輔助吸痰的措施。
什么是肺炎？
肺炎是肺實質的炎癥，與損害氣體交換的肺泡水腫和充血有關。肺炎是由通過飛沫或接觸傳播的細菌或病毒感染引起的，是美國第六大死亡原因。
對于在肺炎發(fā)作前肺功能正常且宿主有足夠防御能力的人，預后通常是好的。肺炎是高危患者特別關注的問題：非常年輕或非常老的人、吸煙、臥床不起、營養(yǎng)不良、住院、免疫功能低下或接觸MRSA的人。
肺炎的類型
肺炎有兩種類型：社區(qū)獲得性肺炎 (CAP) 或醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)。
肺炎也可以根據(jù)其位置和放射學表現(xiàn)進行分類。支氣管肺炎涉及末端細支氣管和肺泡。間質性（網(wǎng)狀）肺炎涉及氣腔或血管結構周圍肺組織內的炎癥反應，而不是該區(qū)域本身的炎癥反應。肺泡（或腺泡）肺炎涉及肺遠端空氣空間的液體積聚。壞死性肺炎導致被活組織包圍的部分肺組織死亡。
肺炎也根據(jù)其微生物學病因進行分類——它可以是病毒、細菌、真菌、原生動物、分枝桿菌、支原體或立克次體。
吸入性肺炎是另一種肺炎，由嘔吐和胃或口咽部內容物吸入氣管和肺部引起。
體征和癥狀
肺炎的主要癥狀是咳嗽、咳痰、胸膜炎性胸痛、寒戰(zhàn)、呼吸急促、發(fā)熱和呼吸急促。如果不及時治療，肺炎可能會導致低氧血癥、呼吸衰竭、胸腔積液、膿胸、肺膿腫和菌血癥。
肺炎患者的護理計劃 (NCP) 和護理管理始于評估患者的病史、每四 小時進行一次呼吸評估、體格檢查和 ABG 測量。支持性干預措施包括氧氣療法、吸痰、咳嗽、深呼吸、充足的水合作用和機械通氣。其他護理干預將在后續(xù)章節(jié)中詳細介紹護理診斷。
肺炎護理計劃
以下是肺炎護理計劃 (NCP) 常見的 11 種護理診斷，它們如下：
無效的氣道清除
氣體交換受損
無效的呼吸模式
感染風險
急性疼痛
活動不耐受
熱療
液體量不足的風險
營養(yǎng)失衡的風險：低于身體需求
知識不足
液體量不足
無效的氣道清除
無效氣道清除是肺炎護理計劃中常見的 NANDA-I 護理診斷。該診斷與分泌物過多和無效咳嗽或干咳有關。肺炎中的炎癥和分泌物增加使維持氣道暢通變得困難。護理診斷
相關因素
以下是與肺炎相關的護理診斷無效氣道清除的常見相關因素：定義特征
以下是常見的評估線索，可作為肺炎繼發(fā)的無效氣道清除的定義特征或“證據(jù)”。預期的結果
以下是繼發(fā)于肺炎的無效氣道清除的常見預期結果：患者將顯示/保持氣道通暢，呼吸音清晰；沒有呼吸困難、發(fā)紺，這可以通過保持氣道暢通和有效清除分泌物來證明。護理評估和基本原理
以下對肺炎和護理干預的護理評估可促進氣道通暢，增加液體攝入量，并教授和鼓勵有效的咳嗽和深呼吸技術。1. 評估呼吸頻率、節(jié)奏和深度、胸部運動和輔助肌肉的使用。
由于對氣道阻塞的代償反應，移動胸壁和/或肺內液體的不適，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸急促、呼吸淺和不對稱的胸部運動。呼吸模式的改變可能與輔助肌肉一起發(fā)生，以增加胸部運動以促進有效呼吸。2. 評估咳嗽的有效性和生產力
咳嗽是去除分泌物的最有效方法。肺炎可能會導致患者出現(xiàn)粘稠而頑固的分泌物。3. 聽診肺野，注意氣流減少或消失的區(qū)域以及不規(guī)則的呼吸音：爆裂聲、喘息。
氣流減少發(fā)生在流體凝固的區(qū)域。這些實變區(qū)域也可能出現(xiàn)支氣管呼吸音。由于積液、粘稠分泌物、氣道痙攣和阻塞，在吸氣和/或呼氣時可聽到噼啪聲、干羅音和喘息聲。4. 觀察痰液顏色、粘度和氣味。
痰液特征的變化可能表明感染。變色、粘稠或有氣味的痰液可能會增加氣道阻力，需要進一步干預。5. 評估患者的水合狀態(tài)。
水合不足和分泌物粘稠會阻礙氣道清除。護理干預和基本原理
本節(jié)為肺炎無效的氣道清除護理干預措施和行動及其原理或科學解釋。1. 抬高床頭，經(jīng)常變換位置。
這樣做會降低橫膈膜并促進胸部擴張、肺段通氣、活動和分泌物的咳出。2. 教導和協(xié)助患者進行適當?shù)纳詈粑毩?。在直立姿勢時展示正確固定胸部和有效咳嗽。鼓勵患者經(jīng)常這樣做。2.1.深呼吸練習有助于最大限度地擴張肺部和更小的氣道，并提高咳嗽的效率。2.2. 咳嗽是一種反射和自然的自我清潔機制，可幫助纖毛保持氣道暢通。這是去除大多數(shù)分泌物的最有用的方法。2.3. 固定可減少胸部不適，直立姿勢有利于更深、更有力的咳嗽努力，使其更有效。3. 吸痰指征：頻繁咳嗽、偶然的呼吸音、與氣道分泌物相關的飽和度降低。
刺激因咳嗽無效或意識水平下降而不能這樣做的患者的咳嗽或機械清理氣道。注意：吸痰會導致低氧血癥加重；在抽吸之前、期間和之后進行高氧吸入。4. 除非有禁忌癥（例如，心力衰竭），否則通過將液體強制至至少 3000 mL/天來保持充足的水合作用。提供溫暖的液體，而不是冷的液體。
液體，尤其是溫熱的液體，有助于分泌物的動員和咳出。液體有助于保持水合作用并增加纖毛作用以清除分泌物，并降低分泌物的粘度。稀薄的分泌物更容易咳出。5. 協(xié)助和監(jiān)測霧化器治療和另一種呼吸物理療法的效果：激勵肺活量計、IPPB、敲擊、體位引流。 在兩餐之間進行治療并在適當時限制液體。5.1 . 霧化器將氣道加濕以稀釋分泌物并促進分泌物的液化和咳出。5.2 . 體位引流對間質性肺炎或引起肺泡滲出物或破壞的肺炎可能不那么有效。5.3. 激勵性肺活量測定有助于改善深呼吸并有助于預防肺不張。5.4 . 胸部叩擊 有助于放松和調動較小氣道中無法通過咳嗽或吸痰清除的分泌物。5.5. 治療和口服攝入的協(xié)調可減少因咳嗽、咳痰而嘔吐的可能性。7.2. 祛痰劑會增加咳嗽以清除呼吸道。它們通過降低其粘度來液化下呼吸道分泌物。7.3 . 支氣管擴張劑是通過擴張氣道來促進呼吸的藥物。7.4 . 鎮(zhèn)痛藥可通過減輕不適來改善咳嗽，但應謹慎使用，因為它們可以減少咳嗽和抑制呼吸。8.在床邊使用加濕氧氣或加濕器。
增加濕度會降低分泌物的粘度。使用前清潔加濕器，避免細菌滋生。9. 監(jiān)測系列胸部 X 光片、ABG、脈搏血氧飽和度讀數(shù)。
跟蹤肺炎的進展、影響和程度。治療方案，可能促進治療的必要改變。氧飽和度應保持在 90% 或更高。PaCO2 和 PaO2 的不平衡可能表明呼吸疲勞。10. 如有需要，協(xié)助進行支氣管鏡檢查和/或胸腔穿刺術。10.1.有時需要進行支氣管鏡檢查以去除粘液栓、排出膿性分泌物、獲取灌洗液樣本進行培養(yǎng)和敏感性分析。10.2. 進行胸腔穿刺以排出相關的胸腔積液并防止肺不張。11. 如果患者病情惡化，預計需要補充氧氣或插管。
需要這些措施來糾正低氧血癥。深吸痰需要插管，并為增強氧合提供來源。12. 督促所有臥床和術后患者經(jīng)常進行深呼吸和咳嗽練習。
促進分泌物的充分通氣和引流。相關護理計劃
牙齒受損。可能與飲食習慣、口腔衛(wèi)生差、慢性嘔吐有關，可能表現(xiàn)為牙釉質腐蝕、牙齒磨損。口腔黏膜受損。可能與通過口呼吸、營養(yǎng)不良或維生素缺乏、口腔衛(wèi)生差、慢性嘔吐有關，可能表現(xiàn)為口腔黏膜疼痛、發(fā)炎、唾液腺腫脹、潰瘍以及口腔和/或喉嚨痛的報告。無效的健康管理?？赡芘c疾病的自我保健和治療管理知識不足有關。
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