預見性護理措施對腦卒中患者發(fā)生肺部感染的作用
1.資料與方法
1.1一般資料
2007年1月-2008年12月我院神經(jīng)內(nèi)科共收治腦卒中患者422例，發(fā)生肺部感染162例，其中腦梗死120例，腦出血3O例，混合性腦卒中12例。2009年1月一2010年l2月采用預見性護理措施之后收治的497例腦卒中患者中，發(fā)生肺部感染59例，其中腦梗死34例，腦出血12例，混合性腦卒中3例。兩組患者年齡、性別、職業(yè)、合并基礎疾病等方面具有可比性。
1.2 診斷標準
所有腦卒中病例均經(jīng)臨床和顱腦CT檢查證實，符合全國腦血管病診斷標準。肺部感染診斷依據(jù)，發(fā)病前無肺部感染表現(xiàn)，發(fā)病后出現(xiàn)以下5項中至少3項 (1)咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀；(2)雙肺有干、濕噦音和(或)其他不同程度的肺實變體征；(3)體溫≥38.5℃，血WBC≥10.0×109／L；(4)X線片炎性改變； (5)痰培養(yǎng)獲得致病菌。
1.3 護理方法
對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上采用預見性護理。
1.3.1 明確護理責任，制定護理計劃
科室明確護士收治患者的責任，主管護士對自己的責任患者健康狀況和病情有深入的了解后，根據(jù)收集到的每位患者的信息，查詢相關資料，借鑒以往案例的經(jīng)驗和教訓，制定出適宜的護理方案，并且與各班護士、家屬、患者進行溝通，共同完成。
1.3.2 基礎護理
患者取床頭抬高30°一45°(床尾也微抬高)的側(cè)臥位或半側(cè)臥位，增加通氣和減少嘔吐及誤吸。備吸引器于床旁，及時消除氣道的嘔吐物及分泌物以減少誤吸，并注意：保暖。保持室內(nèi)空氣清新，定時通風，必要時使用空氣消毒機，凈化病室空氣2次／d，減少呼吸道感染的機會。對能自理的患者，應隨時協(xié)助其漱口、濕潤口腔；對不能自理者做好口腔護理2次／d，以消除病原菌在口咽部的定植。用棉拭子檢查患者咽部、口腔有無潰瘍、霉菌感染等，并及時對癥處理，警惕口腔分泌物增多引發(fā)吸人性肺炎。
1.3.3呼吸道管理
密切觀察患者呼吸道情況，保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，變換體位，促進排痰。清醒患者應鼓勵咳嗽及深呼吸。痰液較多，病情允許時可配合體位引流，必要時及時行氣管切開。濕化呼吸道，防痰栓形成。痰液黏稠不易咳出或吸出給予霧化，吸入0.9％ 氯化鈉溶液20ml+沐舒坦30ml，15—20min／次。吸痰時選擇適宜的吸痰管，操作規(guī)范，應盡可能操作規(guī)范，以減少呼吸道的損傷。
1.3.4飲食護理
改善營養(yǎng)狀況，保證每日入水量，密切觀察患者吞咽及進食情況，對吞咽困難者盡早鼻飼。胃部殘余容量4h若超過200ml會增加嘔吐及誤吸的風險，建議采用滴注泵進行連續(xù)性小容量喂飼，避免任何時候胃部的容量太大，所產(chǎn)生嘔吐和誤吸。
1.3.5避免醫(yī)源性感染嚴格氧氣濕化瓶的消毒制度，輸氧管及吸氧塞專人專用，每日更換，對超聲霧化器等各種置管均應進行消毒管理。各種物體表面用含氯消毒液擦拭消毒，嚴格限制人員的出入，防止交叉感染。保持手部衛(wèi)生是最基本及有效減低交叉感染的措施。無論洗手或擦手，應在以下5中情況下進行：接觸患者前；接觸患者后；接觸患者的物品后；為患者進行有創(chuàng)操作前；接觸患者的血液或體液后。
1.3.6 病情觀察觀察患者意識、面色、體溫、呼吸、脈搏等生命體征變化。監(jiān)測血氧飽和度，高熱時給予物理或藥物降溫。當SaO <90％，伴吸氣性呼吸困難時，應考慮患者是否有痰液阻塞，及時給予吸痰同時觀察痰液量、性質(zhì)，經(jīng)常進行肺部聽診，盡早發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。盡早適時地給予患者適當?shù)目股?，而使用抗生素時，要防止耐藥性出現(xiàn)。預防措施可包括，限制抗生素使用在8d內(nèi)，以及適時地變換使用其他種類的抗生素。
2.結(jié)果
采用常規(guī)的護理措施時，對照組肺部感染的發(fā)生率是38.39％(162／422)；采用預見性的護理措施后，觀察組肺部感染的發(fā)生率是11.87％(59／497)。
3.討論
3.1重視腦卒中患者肺部感染的原因 認識腦卒中時直接或間接地影響下丘腦功能，使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂導致肺動脈高壓，肺毛細血管受損，血漿滲入肺問質(zhì)，影響氣體交換，引起肺水腫與呼吸衰竭，導致全身缺血，從而加重腦水腫、腦淤血，其惡性循環(huán)是形成腦卒中早期發(fā)生肺部感染的因素。大量的臨床實踐證明：年齡、吸煙、住院時間、意識障礙、球麻痹、鼻飼、機械通氣、基礎疾病等與腦卒中患者并發(fā)肺部感染有著密切關系。腦卒中患者大多數(shù)為老年人，他們都有著不同程度肺功能低下，發(fā)病時機體防御功能低下，是肺部感染的高危人群。另外腦卒中患者中有相當一部分存在不同程度的吞咽困難、意識障礙、咳嗽反射遲鈍，口咽部及氣管的分泌物或吸人物不易充分排除，引起吸人性肺炎。較長時間臥床，可引起氣管內(nèi)分泌物向低位積聚，形成墜積性肺炎。機械通氣引起的呼吸機相關性肺炎。此外濫用抗生素引起的細菌耐藥，濫用腎上腺皮質(zhì)激素引起的二重感染，以及長時間住院引起的交叉感染，這些都為并發(fā)肺部感染增加了機會。當肺部感染發(fā)生后，患者的病死率大大增加。因此，重視腦卒中患者并發(fā)肺部感染的危險性認識，采取積極有效的防治措施，對提高腦卒中患者的生存有著十分重要的意義。
3.2 腦卒中患者肺部感染的護理體會 腦卒中患者肺部感染的護理關鍵在于預防，預見性護理正是以預防為主導思想實施的一種護理模式。通過護理實踐發(fā)現(xiàn)，預見性護理能使我們對腦卒中患者并發(fā)肺部感染的高危因素有更深刻的認識，為采取更為積極的有效護理措施提供了可靠依據(jù)，從而使肺部感染的發(fā)生率從38.39％下降到11.87％ ，治療效果也有一定程度的改善。同時可加強對患者及家屬的健康教育，提高他們對并發(fā)肺部感染風險的認識和理解，積極配合，進一步做好防范和治療工作。
預見性護理使護理工作由被動變主動，護理人員對患者的病情的觀察和護理更全面，更細微，針對性更強；制定護理的計劃目標明確，實施起來思路較清晰，效果也明顯，值得推廣和實施。
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