痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療重度痔36例臨床分析 - 論文資源 - 大家論壇
【摘要】 目的：探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）的操作方法和療效。方法：利用特制的環(huán)形吻合器對36例重度痔進(jìn)行PPH手術(shù)治療，分析其手術(shù)操作技巧并觀察治療效果。結(jié)果：平均手術(shù)時間20分鐘，平均術(shù)后住院時間3.5天。術(shù)中20例出現(xiàn)吻合口不同程度的搏動性出血或滲血，直視下縫合止血；術(shù)后常見的并發(fā)癥：尿潴留18例（50.0％），肛門部疼痛6例（16.7%），術(shù)后大便帶血13例（36.1%)，無1例需手術(shù)處理，下腹不適及脹痛8例（22.2％），術(shù)后肛門部水腫4例(11.1%)。隨訪3~24個月，無肛門狹窄、大便失禁及脫出復(fù)發(fā)。結(jié)論：PPH治療重度痔具有手術(shù)簡單、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，加強(qiáng)手術(shù)適應(yīng)證的選擇，重視手術(shù)操作技巧，可達(dá)到理想的療效，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。
【關(guān)鍵詞】 重度痔 吻合器 痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)
1998年Longo等報道通過吻合器行直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內(nèi)痔及混合痔的新方法，又稱吻合器痔切除術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids， PPH），由于其術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，療效確切，近年來在國內(nèi)迅速得到推廣應(yīng)用[1]。我院從2006年1月開始應(yīng)用這一技術(shù)治療重度痔36例，效果滿意。
1 資料與方法
1.1 一般資料 重度痔36例中男20例，女16例；年齡25~68歲，平均42.3歲；病程3~25年，平均7年。主要表現(xiàn)為間斷性大便帶血和大便時內(nèi)痔從肛門脫出，其中內(nèi)痔22例（Ⅱ度2例，Ⅲ度12例，Ⅳ度8例），環(huán)狀混合痔14例。所有患者的痔均為環(huán)形脫出，其中合并肛乳頭肥大者8例，合并肛裂者3例，2例內(nèi)痔急性嵌頓。
1.2 手術(shù)方法 術(shù)前1天下午口服50％硫酸鎂溶液100 ml及溫開水1500 ml進(jìn)行腸道機(jī)械性準(zhǔn)備。手術(shù)采用腰麻，患者取折刀位。常規(guī)用洗必泰消毒會陰部皮膚和直腸腔。用無創(chuàng)傷鉗分別在3個母痔處夾住肛緣處皮膚（避免夾住痔核，以免引起出血），使痔核及直腸下端黏膜輕度外翻。輕柔緩慢擴(kuò)肛后，將特制的用于PPH手術(shù)的透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，取出內(nèi)栓，將肛門鏡縫扎器（PPH吻合器配套產(chǎn)品）插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在齒線上約4 cm處用2-0華利康可吸收縫線自KC位3點(diǎn)處開始順時針沿黏膜下層做一圈荷包縫合，然后在第1個荷包縫合線的下方約1 cm自KC位9點(diǎn)處順時針做第2個荷包縫合，對于脫垂不對稱的患者第2個荷包縫合線適當(dāng)向下，將部分痔核的上部包括在內(nèi)。將特制的PPH吻合器張開到最大限度，經(jīng)肛管擴(kuò)張器將其頭端插入到兩個荷包縫合線的上方，逐一收緊縫線并打結(jié)。用配套的持線器經(jīng)痔瘡吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織進(jìn)入吻合器套管內(nèi)，收緊吻合器，對女性患者應(yīng)檢查陰道后壁是否被夾入吻合器內(nèi)，打開保險裝置并擊發(fā)，同時完成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合。將吻合器旋開1~2周后輕輕退出，認(rèn)真檢查吻合口部位是否完整及有無出血，對于活動性出血，3-0可吸收線8字縫合止血。對8例肛乳頭肥大者在PPH術(shù)前電凝切除；3例合并肛裂者加行KC位5點(diǎn)肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)；對PPH術(shù)后留有較大外痔皮贅者予以切除；2例急性嵌頓痔先行手法復(fù)位，待炎癥水腫消退后再行手術(shù)。肛內(nèi)常規(guī)留置一塊凡士林紗條，術(shù)后當(dāng)天給予禁食，次日起開始半流質(zhì)飲食并拔去肛內(nèi)紗條，靜脈點(diǎn)滴抗生素2~3天。加行外痔切除者，排便后開始用溫鹽水坐浴。
2 結(jié) 果
2.1 手術(shù)情況 36例患者吻合均一次成功，吻合器切除的直腸下端腸壁為環(huán)形，上下徑約為1.5～2.5 cm。術(shù)后大體及病理學(xué)檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁，切除腸壁的深度在荷包結(jié)扎部位（縫線向吻合器腔內(nèi)牽拉的部位）較其它部位深。術(shù)中拔出吻合器后28例脫出的內(nèi)痔立即回縮到肛管內(nèi)，但脫垂嚴(yán)重8例。吻合后當(dāng)時仍有部分內(nèi)痔保留在肛管外，術(shù)后第2天完全回縮至肛管內(nèi)。平均手術(shù)時間僅20 min（10~30 min），術(shù)中20例出現(xiàn)吻合口不同程度的搏動性出血或滲血，直視下8字縫合止血，術(shù)后平均住院時間3.5天（2~6天）。
2.2 術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 （1）下腹不適及脹痛：8例（22.2％）患者在吻合器擊發(fā)時主訴下腹部不適，2例出現(xiàn)嘔吐。6例患者術(shù)后第1天內(nèi)主訴下腹部脹痛，未經(jīng)特殊處理緩解；（2）尿潴留：18例（50.0％）患者手術(shù)當(dāng)晚小便不能自解，予以導(dǎo)尿；（3）肛門部疼痛：30例較輕，未使用止痛劑，可能與術(shù)中擴(kuò)肛及鉗夾肛周皮膚引起肛門部皮膚的撕裂和損傷有關(guān)，術(shù)后次日消失，6例（16.7%，均行附加手術(shù)者）患者疼痛明顯，需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，3~5天后疼痛基本緩解；（4）術(shù)后無1例因為肛門部出血進(jìn)行止血治療，但有13例（36.1%)患者術(shù)后排便時有少量出血，主要為吻合口較低的患者，持續(xù)時間為5~12天，平均7天，經(jīng)局部用藥后緩解；（5）肛門部水腫：4例患者術(shù)后肛門部殘余痔核明顯水腫，均為混合痔同時行PPH加過大外痔切除的患者。
2.3 隨訪 36例患者均獲隨訪，時間3~24個月，無復(fù)發(fā)、肛門狹窄及大便失禁等發(fā)生。
3 討 論
3.1 PPH的原理及適應(yīng)證 1994年Lorder提出內(nèi)痔發(fā)生的肛墊下移學(xué)說，PPH學(xué)術(shù)研討會指出[2]，PPH術(shù)是基于“肛墊下移”理論設(shè)計的，其最大限度地避免將痔核切除，保留正常的肛墊，有效保留了肛管的精細(xì)控便能力。結(jié)合本組結(jié)果也顯示該手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是：（1）手術(shù)簡單，手術(shù)時間及術(shù)后住院短，術(shù)后患者能夠很快的恢復(fù)正常的生活；（2）雖然術(shù)后部分患者出現(xiàn)下腹部不適、尿潴留、肛門部疼痛、水腫等并發(fā)癥，但癥狀均較輕，均能較快恢復(fù)，無遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥，如肛門狹窄、大便失禁等。由于本組病例數(shù)尚少，隨訪時間尚短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。PPH手術(shù)的主要適應(yīng)證為Ⅲ、Ⅳ期環(huán)形脫垂性內(nèi)痔[3]、環(huán)形脫垂性內(nèi)痔為主的混合痔和反復(fù)出血的Ⅱ度內(nèi)痔，由于該手術(shù)需要特制的吻合器，費(fèi)用較高，一般不用于孤立的脫垂性內(nèi)痔和以外痔為主的混合痔。本組所選病例均為重度痔，術(shù)后效果滿意，近期有人將該手術(shù)應(yīng)用于外痔或伴有肛瘺的內(nèi)痔以及嵌頓性內(nèi)痔，作者以為欠妥。該手術(shù)的機(jī)理是將脫垂的痔核通過向上牽拉使其回復(fù)原位，不再脫垂；而外痔主要為皮贅，難以通過向上懸吊使其消失，手術(shù)效果欠佳；肛瘺治療的原則和方法是將瘺管切除，內(nèi)口閉合，雖然通過PPH手術(shù)可能幫助閉合內(nèi)口，但瘺管沒有處理，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。而嵌頓性內(nèi)痔常伴有局部組織明顯的充血、淤血、腫脹、甚至黏膜糜爛，急診手術(shù)導(dǎo)致感染的機(jī)會比較大，最好是首先進(jìn)行手法復(fù)位、藥物治療，待局部水腫消退，炎癥控制后再行手術(shù)更為安全（本組2例）。
3.2 手術(shù)操作的體會 （1）在置入肛管擴(kuò)肛器前要緩慢、輕柔擴(kuò)肛，切忌粗暴而致肛管皮膚撕裂造成術(shù)后疼痛，不要過分牽拉脫垂明顯的外痔，以免影響手術(shù)的懸吊效果；（2）荷包縫合線應(yīng)在齒線以上約3~4 cm處，吻合口控制在齒線狀線上1～2 cm為宜，位置過低使吻合部位涉及肛墊，由于肛墊內(nèi)血管較多，術(shù)后容易出血；位置過高，手術(shù)所產(chǎn)生的對肛墊的向上的牽拉和懸吊作用減弱，手術(shù)效果不明顯；（3）荷包縫合的深度應(yīng)在黏膜下層，縫合過淺在牽拉時容量引起黏膜的撕裂，過深容量損傷腸壁肌層，甚至尿道、陰道，或造成術(shù)后吻合口狹窄；（4）有學(xué)者[5]認(rèn)為荷包縫線的選擇十分重要，既要光滑，易于在黏膜下穿行，又要有較強(qiáng)的抗張能力而不至于牽引時斷裂。作者初始采用7號絲線，發(fā)現(xiàn)穿行時較澀，易引起黏膜下血腫，后期改用帶針進(jìn)口合成線后很少出現(xiàn)這種問題；（5）腸壁環(huán)形切除的上下寬度與縫線向下牽拉的程度、荷包縫合的數(shù)量以及2個荷包線之間的距離有關(guān)，向下牽拉的程度愈大，進(jìn)入吻合器內(nèi)空隙的腸壁愈多，故縫線結(jié)扎不宜過緊，否則腸壁被緊緊的捆綁于吻合圈中心桿上影響牽拉線向下牽拉。本組均采用雙荷包，根據(jù)痔核大小、脫垂程度以及直腸下段黏膜松弛度調(diào)整兩荷包間距，一般第1個荷包高度位于齒線以上約3~4 cm處，第2個荷包在其下1~1.5 cm即可，對于脫垂不對稱的患者，第2個荷包縫合線適當(dāng)向下，將部分痔核的上部包括在內(nèi)；（6）女性患者牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，同時在關(guān)閉吻合器及吻合器擊發(fā)前應(yīng)將檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，防止陰道后壁被一并切除，引起術(shù)后直腸陰道瘺。對于擊發(fā)吻合器后是否要持續(xù)關(guān)閉狀態(tài)20秒，作者認(rèn)為無此必要，因為吻合器擊發(fā)時刀刃彈出，不存在壓迫止血效果，相反將吻合器輕輕退出后，要認(rèn)真檢查吻合口部位是否完整及有無出血，對于活動性出血，用3-0可吸收線8字縫合確切止血，電凝止血并不可靠，肛內(nèi)常規(guī)留置一塊凡士林紗條有利于吻合口止血及觀察術(shù)后有無活動性出血，本組術(shù)后無大出血病例與術(shù)中嚴(yán)密止血有關(guān)；（7）擊發(fā)吻合器后只需反旋開1~2周后輕輕退出肛管即可，無需完全旋開。
3.3 圍手術(shù)期處理 所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪c道準(zhǔn)備，其優(yōu)點(diǎn)是：（1）可以減少手術(shù)中近端腸管內(nèi)糞便對手術(shù)野的污染，使手術(shù)順利進(jìn)行；（2）可以避免術(shù)后早期排便，患者的痛苦明顯減少。有條件的醫(yī)院應(yīng)常規(guī)行術(shù)前纖維大腸鏡檢查，注意脫垂性內(nèi)痔與其他肛管直腸疾病的鑒別診斷，除外近端結(jié)直腸同時伴發(fā)的其他疾病，且所有切除標(biāo)本必須行病理學(xué)檢查。術(shù)后可以適當(dāng)通過靜脈或口服應(yīng)用抗生素，但應(yīng)用的時間一般應(yīng)限于3天以內(nèi)。
3.4 合并癥的處理 反復(fù)的內(nèi)痔脫出必然使相應(yīng)的肛管皮膚松弛，成為重度痔的外痔成分[5]，PPH術(shù)使肛墊回復(fù)的同時也使肛管皮膚回復(fù)原位，大多患者無需再作處理，對不能回復(fù)的較大外痔皮贅可以切除，但無需剝離至肛管內(nèi)，這樣既減輕患者術(shù)后肛門疼痛又改善外觀使患者滿意。對重度痔伴有肛乳頭肥大、肛裂等合并癥的患者，術(shù)前應(yīng)取得知情同意，爭取一期處理，使患者達(dá)到滿意的療效，而且這種追加手術(shù)不會影響PPH術(shù)的療效。
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