糖尿病腎病是由于長(zhǎng)時(shí)間患糖尿病而導(dǎo)致的蛋白尿以及腎小球?yàn)V過率進(jìn)行性降低。1 型和 2 型糖尿病患者都有可能發(fā)展為慢性腎臟病和終末期腎功能衰竭。糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。
對(duì)糖尿病患者而言，高血壓是其發(fā)生蛋白尿、腎功能受損、終末期腎病和心血管疾病的主要可逆危險(xiǎn)因素。血壓控制已被證明有利于減緩腎臟疾病的進(jìn)展、減少心血管事件。另外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS） 阻斷劑可有效預(yù)防/減緩 CKD 的進(jìn)展并減少 1 型和 2 型糖尿病患者的心血管事件。
2022 年 1 月 3 日，英國臨床糖尿病專家協(xié)會(huì)（ABCD）聯(lián)合英國腎臟病協(xié)會(huì)更新了 1 型和 2 型糖尿病患者的 CKD 不同階段的血壓控制和 RAAS 阻斷劑的使用指南。
本文從以下幾個(gè)方面對(duì)指南進(jìn)行介紹。
1
不同類型糖尿病患者的降壓目標(biāo)
該指南對(duì) 1 型和 2 型糖尿病患者進(jìn)行了分類，2 型糖尿病患者進(jìn)一步分為早期（CKD 1-3 期）和晚期 CKD（CKD 4-5 期）和透析患者，不同類型患者的降壓目標(biāo)如下表所示。
表 1 糖尿病患者不同腎功能階段的血壓目標(biāo)
糖尿病分型 | 腎功能損害分期 | ||||
腎功能正常，無蛋白尿 | 腎功能正常，微量蛋白尿 | CKD 1-3 期 | CKD 4-5 期（非透析） | CKD 5 期（透析） | |
1 型糖尿病 | <140/80–90 (2D) 30歲以下人群，<120/80 (2D) | ≤ 130/80 (1B) 30歲以下人群，<120/80 (2D) | ≤130/80 (1B) 30歲以下人群，<120/80 (2D) | ≤140/90 (1B) 若患者有蛋白尿，≤130/80 (2C) | ≤140/90 (2D) |
2 型糖尿病 | <140/90 (1D) 對(duì)于75歲以上人群，<150/90 (2B) | <130/80 (2D) | <130/80 (2D) | <140/90 (1B) 若患者年齡＞65歲，>140/90 若患者有蛋白尿，<130/80(2C) | <140/90 (2D) |
注：血壓值單位為mmHg
2
對(duì) 1 型糖尿病患者的建議
1. 對(duì)于患有 1 型糖尿病且尿白蛋白/肌酐比值 (UACR) < 3 mg/mmol [< 26.55 mg/g]) 的患者，直立血壓≥ 140/90 mmHg (1B)。
對(duì)于 1 型糖尿病的兒童和青少年，高血壓的定義是平均收縮壓和/或舒張壓超過 3 次性別、年齡和身高的第 95 個(gè)百分位（1B）。
2. 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 應(yīng)作為降壓治療的一線藥物，如果 ACEI 治療存在禁忌或不耐受，應(yīng)考慮使用血管緊張素受體阻滯劑 (ARBs) (1B)。
3.對(duì)于大多數(shù) 1 型糖尿病且 UACR 持續(xù) >3 mg/mmol（> 26.55 mg/g）的成年人，無論血壓如何，都應(yīng)考慮 ACEI 治療，目標(biāo)直立血壓應(yīng) ≤ 130/80 mmHg (1B) ；對(duì)于 65 歲以上的人來說，目標(biāo)直立血壓 ≤ 140/90 mmHg (2D)。而 ACEI 的劑量應(yīng)滴定至最大耐受（1B）。
4. 目前，沒有證據(jù)表明 ACEI 治療對(duì)血壓正常且 UACR <3 mg/mmol[< 26.55 mg/g] 的 1 型糖尿病患者有益，特別是血壓控制或腎臟保護(hù)方面（1C）。
5. 對(duì)于血壓正常且 UACR <3 mg/mmol [< 26.55 mg/g] 的 1 型糖尿病患者，使用坎地沙坦酯可以預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)展或進(jìn)展（1C）。
6. 目前沒有證據(jù)表明雙重阻斷 RAAS 在 1 型糖尿病患者中的作用（1C）。
7. 建議 1 型糖尿病患者在急性疾病期間停用 RAAS 阻斷劑，并在康復(fù)時(shí)重新啟用（1C）。
8. 對(duì)于考慮懷孕的患者，在備孕期應(yīng)停用 RAAS 阻斷劑（1B）。
3
對(duì)CKD 1-3期的2型糖尿病患者建議
1. 對(duì)于 2 型糖尿病合并高血壓患者，建議每天鹽攝入量 < 5 g（1C）。
2. 2型糖尿病、CKD和 UACR < 3 mg/mmol（< 26.55 mg/g）的人群，降壓目標(biāo)< 140/90 mmHg，在治療期間應(yīng)使用降壓治療最大耐受劑量（1D）。
3. 對(duì)于患有 2 型糖尿病、CKD 和 UACR >3 mg/mmol (> 26.55 mg/g) 的患者，建議以最大耐受劑量進(jìn)行降壓治療，降壓目標(biāo) < 130/80 mmHg （2D）。
4. 與其他抗高血壓藥物相比，沒有證據(jù)支持 ACEI 或 ARB 治療可作為 2 型糖尿病、腎功能正常和 UACR 正常（<3 mg/mmol [< 26.55 mg/g]）的一線藥物（1A）。
5. 對(duì)于 UACR > 3 mg/mmol (> 26.55 mg/g) 的 2 型糖尿病和 CKD 患者，應(yīng)優(yōu)先使用 ACEI（如果 ACEI 不耐受，可使用 ARB），并且 ACEI（或 ARB）的劑量應(yīng)滴定至最大耐受（2D）。
6. 目前沒有證據(jù)支持家庭血壓或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì) 2 型糖尿病和 CKD 2 期和 3 期患者的作用（1D）。
7. 目前沒有證據(jù)支持 RAAS 雙重阻斷劑對(duì) 2 型糖尿病和 CKD 1 至 3 期患者的作用（1B）。
8. 對(duì)于 75 歲以上的 2 型糖尿病患者，降壓目標(biāo)設(shè)定應(yīng)不低于 150/90 mmHg（2B）。
9. 建議 2 型糖尿病患者在急性疾病期間停用 RAAS 阻斷藥物，并在疾病恢復(fù)后 24-48 小時(shí)重新使用（1C）。
4
對(duì)CKD 4-5期（非透析）的2型糖尿病患者建議
1. CKD 4-5 期的糖尿病患者需定期監(jiān)測(cè)血壓、尿白蛋白、血電解質(zhì)和腎功能（1B）。
2. 如果血壓控制不佳、電解質(zhì)異?；蚰I臟疾病有進(jìn)展，應(yīng)根據(jù) CKD 的階段和個(gè)人的需要，每年監(jiān)測(cè) 2 至 4 次（1B ）。
3. 對(duì)于UACR <3 mg/mmol（< 26.55 mg/g）的CKD 4-5期糖尿病患者，當(dāng)血壓≥140/90mmHg時(shí)，降壓目標(biāo)< 140/90 mmHg（1B）。
4. 當(dāng)糖尿病患者、CKD 4 期和 5 期、UACR >3 mg/mmol（> 26.55 mg/g）患者血壓≥ 130/80 mmHg 時(shí)，降壓目標(biāo)< 130/80 mmHg（ 2C）。
5. 推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)（如果不能耐受 ACEI，則使用血管緊張素受體阻滯劑 (ARB)）作為糖尿病、CKD 4 期和 5 期以及微量/大量蛋白尿患者的首選降壓藥（1B）。
6. 對(duì)于 CKD 4-5 期 2 型糖尿病患者，不建議組合使用 ACEI 和 ARB （2B）。
7. 對(duì)于 CKD 4 -5 期糖尿病患者，建議飲食調(diào)整、糾正酸中毒和袢利尿劑治療以降低血清鉀，以安全使用ACEI（或ARB）（未分級(jí)）。
8. 如果鉀為 6 mmol/L 或更高，考慮在糖尿病和 CKD 3b - 5 期（非透析）患者中使用新型鉀結(jié)合劑，以繼續(xù)和安全使用 ACEi（或 ARB），或者人們沒有由于高鉀血癥（未分級(jí)）而服用或僅服用次最大 RAAS 阻斷劑。
9. 建議所有糖尿病、晚期慢性腎病和高血壓患者遵循低鈉飲食（1B）。
5
對(duì)CKD 4-5期（透析）的2型糖尿病患者建議
1. 建議使用動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量或家庭血壓測(cè)量來監(jiān)測(cè)正在接受透析的糖尿病患者的血壓（1C）。
2. 對(duì)于正在接受透析的糖尿病患者，動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量或家庭測(cè)量無法監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)使用透析前、透析中和透析后的標(biāo)準(zhǔn)化血壓測(cè)量，并使用腹膜透析患者的標(biāo)準(zhǔn)化臨床血壓測(cè)量（2D）。
3. 將容量控制作為第一線管理，以優(yōu)化透析糖尿病患者的血壓控制（1B）。
4. 正在接受透析的糖尿病患者每日食鹽攝入量應(yīng)< 5 g（2C）。
5. 對(duì)于正在接受透析的糖尿病患者，透析間期血壓應(yīng)< 140/90 mmHg。其他患有多種合并癥的患者需要個(gè)體化血壓目標(biāo)，以減少血壓降低的不良事件（2D）。對(duì)于腹膜透析患者，降壓目標(biāo)< 140/90 mmHg（2D）。
6. 血液透析的糖尿病患者應(yīng)避免透析中低血壓（1B）。
7. 建議使用 ACEI 或 ARB（但不能聯(lián)合使用）、β 受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑來減少正在接受透析的糖尿病和高血壓患者的心血管并發(fā)癥（2B）。
8. 對(duì)正在進(jìn)行透析且有殘余腎功能的糖尿病患者，應(yīng)使用利尿劑 (2C)。
作者：大力
責(zé)編：Hayley
審核：若晗
參考文獻(xiàn)：
[1]Banerjee D, Winocour P, Chowdhury TA, De P, Wahba M, Montero R, Fogarty D, Frankel AH, Karalliedde J, Mark PB, Patel DC, Pokrajac A, Sharif A, Zac-Varghese S, Bain S, Dasgupta I; Association of British Clinical Diabetologists and The Renal Association. Management of hypertension and renin-angiotensin-aldosterone system blockade in adults with diabetic kidney disease: Association of British Clinical Diabetologists and the Renal Association UK guideline update 2021. BMC Nephrol. 2022 Jan 3;23(1):9.
聯(lián)系客服
