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G2期60~89輕度減退G3a期45~59輕度~中度減退G3b期30~44中度~重度減退G4期15~29重度減退G5期<15腎衰竭表3  慢性腎臟病危險分層CKD分期尿白蛋白/肌酐比值A1（<30 mg/g，正常~輕度增加）A2（30~300 mg/g，中度增加）A3（>300 mg/g，顯著增加）G1（GFR≥90 ml·min-1·1.73m-2）低危中危高危G2（GFR 60~89 ml·min-1·1.73m-2）低危中危高危G3a（GFR 45~59 ml·min-1·1.73m-2）中危高危極高危G3b（GFR 30~44 ml·min-1·1.73m-2）高危極高危極高危G4（GFR 15~29 ml·min-1·1.73m-2）極高危極高危極高危G5（GFR<15 ml·min-1·1.73m-2）極高危極高危極高危注：GFR為腎小球濾過率；A為尿白蛋白分級CKD的篩查1. CKD篩查人群推薦意見：推薦對糖尿?。?a，A）、高血壓（1a，A）、心血管疾?。?c，B）、老年群體（2b，B）進行CKD的定期篩查推薦意見：建議對CKD高危人群的篩查每年至少一次，篩查內(nèi)容包括尿白蛋白、基于血肌酐計算的eGFR；如無尿蛋白定量檢測條件，可考慮尿常規(guī)進行初步篩查，如有異常再行尿白蛋白（或蛋白）檢測（5，D）2. CKD高危人群危險因素的管理推薦意見：建議在管理CKD危險因素時，重點關注高血糖和高血壓（2a，B）推薦意見：推薦鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑用于糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的CKD一級預防（1b，A）CKD的管理（一）CKD治療主要目標推薦意見：CKD治療的主要目標應為延緩CKD進展，減少心血管事件發(fā)生及降低死亡風險。推薦將eGFR（2a，B）和尿白蛋白（1a，A）作為反映主要目標的臨床觀察指標（二）CKD重要危險因素控制目標1.控制血壓推薦意見：建議非透析CKD患者血壓控制在<130/80 mmHg（2a，B），如能耐受，可進一步將收縮壓控制在120 mmHg以下；建議老年CKD患者血壓控制在<140/80 mmHg以內(nèi)（2b，B）表4  國內(nèi)外高血壓防治和管理指南推薦CKD合并高血壓患者的血壓控制目標指南血壓目標值推薦意見推薦意見等級2017年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會制訂的高血壓管理指南患有高血壓和CKD的成年人，應將血壓控制在130/80 mmHg以下收縮壓：Ⅰa，B-Rb；舒張壓：Ⅰ，C-EOc腎移植后，高血壓的患者血壓控制在130/80   mmHg以下收縮壓：Ⅱad，B-NRe舒張壓：Ⅱa，C-EO2017年中國臺灣心臟病學會/中國臺灣高血壓學會制訂的高血壓管理指南對eGFR為20~60 ml·min-1·1.73   m-2的CKD患者，收縮壓的自動化診室血壓測量目標是<120   mmHgⅠ   Af對無尿白蛋白的2~4期CKD患者，血壓目標為<140/90 mmHgⅠ A對有尿白蛋白的2~4期CKD患者，血壓目標為<130/80 mmHgⅡbd C2018年中國高血壓防治指南無尿白蛋白的CKD患者，降血壓目標為<140/90 mmHgⅠ A有尿白蛋白的CKD患者，降血壓目標為<130/80 mmHgⅡa   B2018年歐洲心臟病學會/歐洲高血壓學會制訂的高血壓指南對糖尿病或非糖尿病CKD患者，推薦將血壓降至130~139 mmHgⅠ A2020年加拿大高血壓協(xié)會制訂的高血壓指南非糖尿病CKD患者的收縮壓控制目標：年齡>50歲，心血管風險增加且收縮壓為130~180   mmHg的患者，收縮壓<120   mmHg（全自動血壓計測量診室收縮壓）成人多囊腎病患者，收縮壓<110   mmHg（家庭血壓監(jiān)測）其他非糖尿病CKD患者，收縮壓<140   mmHg（診室收縮壓）不適用2021年改善全球腎臟病預后組織制訂的血壓管理指南當耐受時，CKD高血壓成人患者的目標診室收縮壓<120   mmHg（該建議不適用于腎臟移植或接受透析的患者）2gB2021英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所制訂的CKD評估與管理指南尿白蛋白/肌酐比值<70 mg/mmol的CKD成人患者，血壓控制目標是使門診收縮壓低于140   mmHg（目標范圍120~139   mmHg），門診舒張壓低于90 mmHg不適用尿白蛋白/肌酐比值≥70 mg/mmol的CKD成人患者，血壓控制目標是使門診收縮壓低于130   mmHg（目標范圍120~129   mmHg），門診舒張壓低于80 mmHg不適用尿白蛋白/肌酐比值≥70 mg/mol的兒童和青少年CKD患者，血壓控制目標是門診收縮壓低于身高的第50百分位數(shù)不適用注：CKD為慢性腎臟?。籥Ⅰ~Ⅲ分別表示推薦強度由強至弱；b中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個隨機對照試驗），中等質(zhì)量隨機對照試驗的Meta分析；c基于臨床經(jīng)驗的專家意見；dⅡa表示有關的證據(jù)/觀點傾向于有用和/或有效，應用這些操作或治療是合理的，Ⅱb表示有關的證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和/或有效，應用這些操作或治療可能是合理的；e中等質(zhì)量證據(jù)（源于≥1個設計良好、執(zhí)行良好的非隨機研究、觀察性研究或注冊研究），或納入這些研究的Meta分析；fA~D分別表示證據(jù)等級由高至低；g1~2表示推薦類別分別為強和弱；1 mmHg=0.133 kPa2.控制糖化血紅蛋白推薦意見：推薦未接受透析CKD合并糖尿病患者，糖化血紅蛋白目標值應個體化。如健康情況良好、無低血糖病史者，糖化血紅蛋白<6.5%；如有嚴重低血糖事件史、預期壽命較短、合并嚴重大血管或微血管并發(fā)癥者，糖化血紅蛋白<8.0%（1b，A）3.控制血脂推薦意見：建議未接受透析的CKD合并高脂血癥患者血脂控制目標為：高危人群低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.8 mmol/L，極高危人群LDL-C<1.4 mmol/L（2b，B）（三）CKD的治療CKD患者的治療路徑見圖1。▲圖1  非透析的慢性腎臟?。–KD）控制策略和治療路徑（a需要腎科專業(yè)醫(yī)師進行診斷；b適用人群及證據(jù)等級見“鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑”內(nèi)容；c適用人群及證據(jù)等級見“血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑”內(nèi)容；d適用人群及證據(jù)等級見鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑”內(nèi)容）（四）CKD患者生活方式的改變1.運動建議推薦意見：推薦CKD患者進行合理、適度、規(guī)律的運動，以改善預后及延緩CKD進展（1a，A）2.低鈉飲食推薦意見：限制CKD患者的鈉攝入量（1a，A），并應低于2.3 g/d（5，D）3.蛋白質(zhì)攝入推薦意見：推薦不論是否合并糖尿病，CKD 1~2期患者均應避免高蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.8~1.0 g·kg-1·d-1；CKD 3~5期代謝穩(wěn)定的非透析患者，限制飲食中蛋白質(zhì)攝入，以降低發(fā)生ESKD和死亡風險；適量增加植物蛋白攝入比例（1a，A）4.戒煙管理推薦意見：建議CKD患者戒煙，以減少蛋白尿并延緩進展至ESKD（2a，B）（五）CKD的藥物治療1. ACEI/ARB推薦意見：對未接受透析的CKD合并嚴重蛋白尿（G1期~G4期，A3）患者，無論是否合并高血壓或糖尿病，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）推薦意見：對未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并糖尿病時，無論是否有高血壓，推薦使用ACEI或ARB（1c，A）推薦意見：對未接受透析的CKD合并中度蛋白尿（G1期~G4期，A2）患者，合并高血壓時，推薦考慮使用ACEI或ARB（1b，A）推薦意見：對無蛋白尿的CKD合并高血壓患者，建議考慮使用ACEI或ARB（1b，A）推薦意見：不推薦ACEI和ARB聯(lián)合治療CKD（1b，A）常用ACEI/ARB類藥物的劑量見表5。表5  常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑類藥物劑量推薦類別藥物名稱日治療劑量（起始劑量~足量）日服藥次數(shù)主要不良反應血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑雷米普利1.5~20 mg/d1咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫依那普利2.5~40 mg/d2福辛普利10~40 mg/d1卡托普利25~300 mg/d2~3貝那普利5~40 mg/d1~2賴諾普利片2.5~40 mg/d1培哚普利2.5~10 mg/d1血管緊張素受體拮抗劑坎地沙坦4~32 mg/d1血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫厄貝沙坦150~300 mg/d1氯沙坦25~100 mg/d1奧美沙坦20~40 mg/d1纈沙坦80~160 mg/d1替米沙坦20~80 mg/d12. SGLT2抑制劑推薦意見：推薦CKD合并或不合并糖尿病患者使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）推薦意見：推薦CKD合并慢性癥狀性心力衰竭患者（不考慮射血分數(shù)）使用SGLT2抑制劑治療（1a，A）推薦意見：建議SGLT2抑制劑用于延緩腎病進展或降低心力衰竭風險時，可持續(xù)應用至患者進入透析或接受腎移植前（4，C）3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）推薦意見：糖尿病合并蛋白尿的CKD患者，在已使用最大耐受劑量ACEI/ARB和（或）SGLT2抑制劑治療時，可酌情加用MRA（1a，A），但需充分評估高鉀血癥、AKI和男性乳房發(fā)育癥風險（1c，A）推薦意見：選擇MRA時，建議優(yōu)先考慮非甾體類MRA用于治療糖尿病合并蛋白尿的CKD患者（1a，B）4. CKD合并高血壓的藥物治療推薦意見：推薦ACEI/ARB作為CKD合并高血壓患者降壓治療的首選藥物，可單獨或聯(lián)合其他降壓藥物使用（1a，A），不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應用（1a，A）。治療期間應定期檢測尿蛋白、血肌酐和血鉀5. CKD合并糖尿病的藥物治療推薦意見：推薦二甲雙胍（2a，B）和SGLT2抑制劑（1a，A）作為治療CKD合并糖尿病的一線降糖藥物，必要時聯(lián)合其他降糖藥物使用推薦意見：建議二甲雙胍用于eGFR≥30 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（2a，B）推薦意見：推薦SGLT2抑制劑用于eGFR≥25 ml·min-1·1.73m-2的CKD合并2型糖尿病患者（1a，A）推薦意見：當CKD合并2型糖尿病患者使用二甲雙胍和SGLT2抑制劑后血糖仍未達標，或不能使用上述藥物時，推薦使用胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）（1a，A）6. CKD合并高脂血癥的藥物治療推薦意見：推薦非透析的CKD 3~5期合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療（1a，A）7. CKD合并心血管疾病的藥物治療推薦意見：推薦阿司匹林用于CKD合并心血管疾病的二級預防，但不推薦用于一級預防（1a，A）推薦意見：建議將ACEI（2b，B）、ARB（2b，B）、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）（1b，A），β受體阻滯劑（2b，B），SGLT2抑制劑（1b，A）和MRA（5，D）用于CKD合并射血分數(shù)降低性心力衰竭的治療8.貧血的藥物治療推薦意見：推薦紅細胞生成刺激劑（ESAs）用于治療腎性貧血（1c，A），但使用前應盡可能糾正鐵缺乏或炎癥狀態(tài)等加重腎性貧血的危險因素（5，D）推薦意見：推薦當腎性貧血患者存在絕對鐵缺乏時，無論是否使用ESAs，應給予鐵劑治療（1c，A）推薦意見：對非透析和透析的CKD患者，推薦低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）治療腎性貧血（1a，A）；口服HIF-PHI可增加非透析CKD和腹膜透析患者的治療依從性（5，D）9. CKD礦物質(zhì)和骨異常疾病的藥物治療推薦意見：對CKD合并骨質(zhì)疏松和/或高骨折風險的患者，建議給予活性維生素D及其類似物（1a，A）和鈣劑（5，D）治療10. CKD并發(fā)高鉀血癥的藥物治療推薦意見：推薦環(huán)硅酸鋯鈉用于CKD患者高鉀血癥急性發(fā)作（1b，A）和慢性高鉀血癥維持治療，環(huán)硅酸鋯鈉維持治療1年（1b，A）推薦意見：推薦陽離子交換樹脂用于CKD患者輕度至中度高鉀血癥的短期治療（1b，A）CKD的教育（一）CKD患者健康教育與自我管理1. CKD患者健康教育與自我管理的重要性推薦意見：推薦對CKD患者進行自我管理的健康教育（1a，A）2. CKD患者健康教育與自我管理的途徑：（二）多學科綜合管理推薦意見：推薦CKD管理團隊應由多學科專業(yè)人員、家屬和患者組成，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師（普通醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師）、CKD教員（教育護士）、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、患者及其家屬（1a，A）本文來源：選自《中華內(nèi)科雜志》, 2023,62(8) : 902-930.僅供醫(yī)學人士參考