上篇講述了一位Ⅱ期HER2陽性乳腺癌患者張女士，在術(shù)前接受了化療聯(lián)合雙靶向治療，但效果并不理想，乳腺病灶稍有增大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議更換方案，并介紹了幾種方案后讓張女士和家人商量選擇。

但由于張女士及家人沒有醫(yī)學(xué)背景，張女士想再次征詢第二意見，于是又在銘醫(yī)嚴(yán)選的幫助下找到了北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的范主任進(jìn)行會(huì)診。

會(huì)診摘錄

Q1:雙靶向治療效果不好的情況多嗎？

相對(duì)比較少見，一般采用雙靶向有效緩解率可以達(dá)到80%?！?/p>

Q2：Ⅱ期HER2陽性乳腺癌患者在術(shù)前化療+靶向治療不敏感時(shí)，該如何進(jìn)行下一步治療？

化療+靶向治療效果不好的時(shí)候也可以采取手術(shù)治療，后續(xù)治療根據(jù)病理情況和家庭經(jīng)濟(jì)條件確定。如果腫瘤未達(dá)到完全緩解（所謂完全緩解即腫瘤從病理切片上看完全消失），后續(xù)可以采用 TDM-1 的治療，大概14次，建議目前可以考慮開始手術(shù)治療了。　　

Q3：進(jìn)行手術(shù)，會(huì)采取什么樣的手術(shù)方案？

如果患者有保乳需求，則進(jìn)行部分乳房切除，保乳手術(shù)的話淋巴廓清數(shù)量很少，所以術(shù)后一定追加放療。

如果患者無保乳需求，則進(jìn)行乳房全切手術(shù)，根據(jù)淋巴狀況確認(rèn)是否需要放療，如果是陰性，則可以不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，如果是陽性時(shí)一般廓清10個(gè)左右，術(shù)中隨機(jī)判斷。

有疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者如果還希望保留腋窩，可以行前哨淋巴結(jié)活檢。確認(rèn)是否有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果有轉(zhuǎn)移，新輔助化療后，應(yīng)直接進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；但是如果僅行前哨淋巴結(jié)活檢可能會(huì)存在風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)前哨淋巴結(jié)陰性，但實(shí)際存在亞臨床轉(zhuǎn)移?！?/p>

Q4:術(shù)前輔助化療不敏感，是否會(huì)影響術(shù)后的預(yù)后5年生存率？

如果對(duì)治療沒有反應(yīng)，則影響預(yù)后。因此術(shù)后可以使用TDM-1, 臨床研究認(rèn)為TDM-1可以改善預(yù)后，3年腫瘤無進(jìn)展生存率從77%提高88%。　　

Q5：患者飲食注意什么問題？

飲食沒有特殊要求，患者自己吃完后覺得舒服就行。

關(guān)于TDM-1在乳腺癌中的臨床運(yùn)用，曾有一項(xiàng)名為KATHERING的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，納入了1486名在手術(shù)前接受了新輔助治療（化療+HER2靶向）并在手術(shù)是有殘留浸潤性病灶的HER2陽性乳腺癌患者，對(duì)比了T-DM1與曲妥珠單抗治療這些患者的效果。結(jié)果顯示，與曲妥珠單抗相比，輔助 T-DM1可顯著改善新輔助化療加 HER2 靶向治療后有殘留侵襲性疾病的患者的無侵襲性疾病生存率，輔助 T-DM1 的浸潤性乳腺癌復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)比單獨(dú)使用曲妥珠單抗低 50%[1]。

張女士在聽取了多方的建議下謹(jǐn)慎地選擇治療方式對(duì)患者來說是非?？扇〉霓k法，尤其在精準(zhǔn)治療的時(shí)代，盲目用藥、盲目選擇治療方案很可能會(huì)耽誤治療的最佳時(shí)機(jī)。雖然對(duì)于HER2陽性的張女士少見地出現(xiàn)了術(shù)前對(duì)化療聯(lián)合HER2靶向藥不敏感的情況，但依然還處于臨床可控范圍，可以根據(jù)手術(shù)后的具體情況選用TDM-1治療會(huì)有不錯(cuò)的效果。

在面對(duì)各種繁雜的信息及專業(yè)的醫(yī)學(xué)名詞時(shí)，也不焦慮煩心，有時(shí)候找專業(yè)人士尋求幫助也是不錯(cuò)的選擇。癌癥患者是一定要做到保持正常心態(tài)的，不好的情況也會(huì)影響治療的效果。

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參考

[1] von Minckwitz G, Huang CS, Mano MS, Loibl S, Mamounas EP, Untch M, Wolmark N, Rastogi P, Schneeweiss A, et al; KATHERINE Investigators. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.