中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

乳腺癌　　來(lái)源：39.net　　時(shí)間：2004.04.21【】 　　乳腺癌(mammary carcinoma)是人類(lèi)最常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，也是女性主要惡性腫瘤之一。各國(guó)因地理環(huán)境、生活習(xí)慣的不同，乳腺癌的發(fā)病率有很大差異。北美和北歐大多數(shù)國(guó)家是女性乳腺癌的高發(fā)區(qū)，南美和南歐一些國(guó)家為中等，而亞洲、拉丁美洲和非洲的大部分地區(qū)為低發(fā)區(qū)。在北美、兩歐等發(fā)達(dá)國(guó)家，女性乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)估計(jì)，美國(guó)每年有12萬(wàn)乳腺癌新發(fā)病例，發(fā)病率為72．2／10萬(wàn)，1976年死于乳腺癌的人數(shù)為33000。乳腺癌在我國(guó)各地區(qū)的發(fā)病率也不相同，在世界上我國(guó)雖屬女性乳腺癌的低發(fā)國(guó)。但近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率明顯增高。尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國(guó)乳腺癌的高發(fā)地區(qū)。以上海最高，1972年上海的乳腺癌發(fā)病率為20.l／10萬(wàn)，1988年則為28／10萬(wàn)，居女性惡性腫瘤中的第二位。【】1．病史：腫塊常是乳腺癌病人首發(fā)癥狀，須問(wèn)明出現(xiàn)的時(shí)間、部位、大小、生長(zhǎng)速度快、慢及近期有否改變，是否疼痛，疼痛的性質(zhì)。乳頭糜爛、溢液的時(shí)間，溢液的性質(zhì)。腋窩有無(wú)腫塊，是否合并妊娠及哺乳。月經(jīng)史及家族史。2．查體：首先由全面檢查開(kāi)始，注意胸、腹、盆腔、骼路的轉(zhuǎn)移。而后檢查乳房，乳腺的檢查應(yīng)先查健側(cè)，后查患側(cè)。檢查應(yīng)順序、仔細(xì)。應(yīng)先視診，注意雙側(cè)乳房是否對(duì)稱，外形有否異常，皮膚有無(wú)炎癥樣改變及桔皮樣水腫等。觸診用手指平摸，乳房檢查時(shí)，上臂伸過(guò)頭部查乳腺內(nèi)半，上臂垂下查乳腺外半，查到腫塊時(shí)按三帶區(qū)，四個(gè)象限記錄部位，同時(shí)對(duì)腫塊的性質(zhì)及活動(dòng)度詳加描述。并壓迫乳暈，有否溢液排出，有液體排出時(shí)，應(yīng)記錄液體的性質(zhì)。檢查鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意胸鎖乳頭肌起點(diǎn)深處之前哨站淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)檢查時(shí)應(yīng)用手將患者上臂舉起，用另一手按在腋窩處，再將上臂放下，用手托著患者肘部，檢查腋窩淋巴結(jié)，鎖骨下淋巴結(jié)檢查，因有胸肌覆蓋，難查出，多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，觸之飽滿。3．X線檢查：乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，常見(jiàn)的乳腺疾病在x線片上表現(xiàn)一般可分為腫塊或結(jié)節(jié)病變，鈣化影及皮膚增厚征群，導(dǎo)管影改變等。腫塊的密度較高，邊緣有毛刺征象時(shí)對(duì)診斷十分有助。毛刺較長(zhǎng)超過(guò)病灶直徑時(shí)稱為星形病變。x線片中顯示腫塊常比臨床觸診為小，此亦為惡性征象之一。片中的鈣化點(diǎn)應(yīng)注意其形狀、大小、密度，同時(shí)考慮鈣化點(diǎn)的數(shù)量和分布。當(dāng)鈣化點(diǎn)群集時(shí)，尤其集中在1厘米范圍內(nèi)則乳腺癌的可能性很大。鈣化點(diǎn)超過(guò)10個(gè)以上時(shí)，惡性可能性很大。4．超聲顯像檢查：超聲顯象檢查無(wú)損傷性，可以反復(fù)應(yīng)用。對(duì)乳腺組織較致密者應(yīng)用超聲顯象檢查較有價(jià)值，但主要用途是鑒別腫塊系囊性還是實(shí)性。超聲檢查對(duì)乳腺癌診斷的正確率為80％～85％。癌腫向周?chē)M織浸潤(rùn)而形成的強(qiáng)回聲帶，正常乳房結(jié)構(gòu)破壞以及腫塊上方局部皮膚增厚或凹陷等圖像，均為診斷乳腺癌的重要參考指標(biāo)。5．熱圖像檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，由于癌細(xì)胞增殖塊血運(yùn)豐富則相應(yīng)體表溫度較周?chē)M織高，用此差異可做出診斷。但是這種診斷方法缺乏確切的圖像標(biāo)準(zhǔn)，熱異常部位與腫瘤不相對(duì)應(yīng)，診斷符合率差，近年來(lái)漸少應(yīng)用。6．近紅外線掃描：近紅外線的波長(zhǎng)為600～900μm，易穿透軟組織。利用紅外線透過(guò)乳房不同密度組織顯示出各種不同灰度影，從而顯示乳房腫塊。此外紅外線對(duì)血紅蛋白的敏感度強(qiáng)，乳房血管影顯示清晰。乳腺癌常有局部血運(yùn)增加，附近血管變粗，紅外線對(duì)此有較好的圖像顯示，有助于診斷。7．CT檢查：可用于不能捫及的乳腺病變活檢前定位，確診乳腺癌的術(shù)前分期，檢查乳腺后區(qū)、腋部及內(nèi)乳淋巴結(jié)有無(wú)腫大，有助于制訂治療計(jì)劃。8．腫瘤標(biāo)志物檢查：在癌變過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生、分泌，直接釋放細(xì)胞組織成分，并以抗原、酶、激素或代謝產(chǎn)物的形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體液中，這類(lèi)物質(zhì)稱腫瘤標(biāo)志物。(1)癌胚抗原(cEA)：為非特異性抗原，在許多腫瘤及非腫瘤疾病中都有升高，無(wú)鑒別診斷價(jià)值，可手術(shù)的乳腺癌術(shù)前檢查約20％～30％血中cEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50％～70％出現(xiàn)CEA高值。(2)鐵蛋白：血清鐵蛋白反映體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存狀態(tài)，在很多惡性腫瘤如白血病、胰腺癌、胃腸道腫瘤、乳腺癌中有鐵蛋白的升高。(3)單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的單克隆抗體cA，15－3對(duì)乳腺癌診斷符合率為33．3％～57％。9．活體組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開(kāi)始治療，目前檢查方法雖然很多，但至今只有活檢所得的病理結(jié)果方能做唯一肯定診斷的依據(jù)。(1)針吸活檢：針吸細(xì)胞學(xué)檢查由Gutthrie于1921年建立，現(xiàn)已發(fā)展為細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查，其方法簡(jiǎn)便、快速、安全，可代替部分組織冰凍切片，陽(yáng)性率較高在80％～90％之間，且可用于防癌普查。若臨床診斷惡性而細(xì)胞學(xué)報(bào)告良性或可疑癌時(shí)，需選擇手術(shù)活檢以明確診斷。(2)切取活檢：由于本方法易促使癌瘤擴(kuò)散，一般不主張用此法。只在晚期癌為確定病理類(lèi)型時(shí)可考慮應(yīng)用。(3)切除活檢：疑為惡性腫塊時(shí)切除腫塊及周?chē)欢ǚ秶慕M織即為切除活檢，一般要求從腫瘤邊緣至少1厘米左右盡可能完整切除。從下列切除標(biāo)本的切面檢查可初步判斷惡性：①髓樣癌的質(zhì)地較軟，切面呈灰白色，可有出血點(diǎn)、壞死和囊腔形成；②硬癌的切面呈灰白色，收縮狀，有如疤痕感，向四周放射狀伸出，無(wú)包膜；③管內(nèi)癌的特點(diǎn)累及多處導(dǎo)管，甚至可向乳頭方向浸潤(rùn)，切面呈灰白色，有時(shí)可擠出粉刺樣物；④小葉癌的質(zhì)地較軟，外形多不規(guī)則，切面呈灰白、粉紅色，有時(shí)瘤塊不明顯，僅見(jiàn)乳腺增厚。【】一、外科手術(shù)治療手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種，對(duì)其選擇尚乏統(tǒng)一意見(jiàn)，總的發(fā)展趨勢(shì)是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對(duì)早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無(wú)論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。(一)手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來(lái)成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢(shì)不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭(zhēng)論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對(duì)嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無(wú)誤地選擇此類(lèi)早期癌，還難得出結(jié)論。(二)手術(shù)禁忌癥1．全身性禁忌癥：①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②年老體弱不能耐受手術(shù)者。③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。2．局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：①乳房皮膚桔皮樣水腫超過(guò)乳房面積的一半；②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)；③乳腺癌侵犯胸壁；④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑤患側(cè)上肢水腫；⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移；⑦炎性乳腺癌。有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰；②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l／3以內(nèi)；②癌瘤與胸大肌固定；④腋淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑超過(guò)2．5cm；⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。(三)手術(shù)方式1．乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原 則：①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除；②切除全部乳腺及胸大、小?。虎垡噶馨徒Y(jié)作整塊徹底的切除。Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有①細(xì)致剝離皮瓣；②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大、小肌切斷，向外翻起；③解剖腋窩，胸長(zhǎng)神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留；④胸壁缺損一律予以植皮。術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥有：①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周?chē)炯傲馨徒M織時(shí)，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時(shí)，過(guò)于接近腋靜脈主干所致。因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要。②氣胸：在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時(shí)，有時(shí)因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過(guò)深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸。術(shù)后并發(fā)癥有：①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致?？刹捎闷は屡c胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止。②皮片壞死：皮膚縫合過(guò)緊及皮片過(guò)薄等均可為其發(fā)生原因。皮膚缺損較多時(shí)，宜采用植皮。③患側(cè)上肢水腫?；紓?cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動(dòng)減少，皮下疤痕牽引所致。因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個(gè)月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。2．乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1—4肋間淋巴結(jié)，本時(shí)需切除第二、三、四肋軟骨。手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。3．仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤(rùn)性癌或I期浸潤(rùn)性癌。Ⅱ期臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋?jìng)?cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)。胸前神徑應(yīng)予保留。最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。4．乳房單純切除術(shù)：作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代。近年來(lái)隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展，而全乳切除術(shù)又重新引起重視。它的適應(yīng)癥：一是對(duì)非浸潤(rùn)性或腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移的早期病例，術(shù)后可以不加放療。二是對(duì)局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療。如果從日益增長(zhǎng)的美容學(xué)要求看，全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)。將不適于中青年婦女的早期病。因此它的主要適應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。5．小于全乳切除的術(shù)式：近年來(lái)，由于放射治療設(shè)備的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，因而報(bào)道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式。手術(shù)的方式自局部切除直到l／4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療。保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術(shù)，而是一種乳房癌治療的改良方式，應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)。其適應(yīng)癥大致如下：①腫瘤較小，適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②周?chē)湍[瘤，位于乳暈下者常不適宜；③單發(fā)性病灶；④腫瘤邊界清楚，如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜；⑤腋淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移者。治療的效果與以下因素有關(guān)：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預(yù)后較好；②原發(fā)腫瘤的大小及組織學(xué)分級(jí)；③術(shù)后放射治療，術(shù)后如不作放射治療，局部復(fù)發(fā)率較高。二、放射治療放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)、病人體質(zhì)等因素的限制，不過(guò)放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響。用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到“完全殺滅”腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色。因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對(duì)可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來(lái)，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無(wú)明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。(一)術(shù)前放射治療1．適應(yīng)癥(1)原發(fā)灶較大，估計(jì)直接手術(shù)有困難者。(2)腫瘤生長(zhǎng)迅速，短期內(nèi)明顯增長(zhǎng)者。(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。(4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周?chē)M織有明顯粘連者。(5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例。(6)爭(zhēng)取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。2．術(shù)前放療的作用(1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機(jī)會(huì)。(2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率。(3)由于放射，延長(zhǎng)了術(shù)前觀察時(shí)間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。3．術(shù)前放療的缺點(diǎn)增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測(cè)定。4．術(shù)前放療的應(yīng)用方法術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥。放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射。放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。(二)術(shù)后放射治療根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭(zhēng)論最多的問(wèn)題。近年來(lái)，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部、區(qū)域性復(fù)發(fā)率。自從Fishor對(duì)乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療。術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。1．適應(yīng)癥(1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。(2)根治術(shù)后病理報(bào)告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。(3)根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。(4)病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))。(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。2．放療原則(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療；腋淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時(shí)，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，加照鎖骨上下區(qū)。(2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無(wú)論腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)。根據(jù)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。(3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時(shí)，才考慮補(bǔ)加腋窩區(qū)照射。(4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開(kāi)始，有植皮者可延至8周。(三)放射治療為主的治療以往對(duì)局部晚期腫瘤、無(wú)手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的。近年來(lái)，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)及提高，以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周?chē)＝M織損傷較少，治療效果明顯提高。目前，開(kāi)始進(jìn)行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性。多數(shù)作者認(rèn)為對(duì)原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療。對(duì)于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?div style="height:15px;">