近年來，質子治療(PT)在腫瘤治療(尤其是肺癌治療)中的應用不斷增加，作為一種新型的放療手段，PT如一顆冉冉升起的新星，備受矚目。5月1日，國際質子重離子協(xié)作組(PTCOG)胸部專業(yè)委員會，撰寫并發(fā)布了《早期和局部晚期非小細胞肺癌(NSCLC)質子治療專家共識》白皮書?！吨袊t(yī)學論壇報》經授權，擷取其中關鍵內容進行報道(B1版)，并邀請主要作者之一，美國MD安德森腫瘤中心(MDACC)放射腫瘤科胸部腫瘤放射治療臨床主任張玉蛟教授對共識進行深度解析(B8版);同時，上海質子重離子醫(yī)院蔣國教授亦受邀，對共識發(fā)表了客觀而精辟的點評(B8版)。
根據(jù)《2015中國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)》，肺癌是我國發(fā)病率最高的腫瘤，也是癌癥死亡的首要原因。在我國的肺癌發(fā)病中，NSCLC是最主要的病理類型，約占肺癌的85%。目前肺癌的主要治療方式包括外科手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療。放療無論是對早期、中期、晚期肺癌，還是在術前、術后，以及根治性治療中，都起了至關重要、不可替代的作用。由于肺癌的周圍常有重要的正常組織(心臟、大血管、氣管、食道、脊髓等)，因此，如何能對病灶給足劑量又不損傷正常組織，一直是肺癌放療研究的一個主攻方向。過去幾十年，對于放療劑量的遞增能顯著改善NSCLC患者的局部控制率和生存率已形成共識。但近兩年研究顯示，放療劑量增加到一定程度時，對生存期的延長就不再顯著;甚至有部分研究顯示，劑量遞增反而減少了患者的預期生存期;這可能是由于放療的副作用和毒性反應導致的。因此，近年來研究者嘗試用PT這種最先進的放射手段來減輕治療副作用，并保證同等程度或更大程度的獲益。張玉蛟教授，作為PTCOG胸部專業(yè)委員會主任，代表PTCOG，牽頭撰寫了《早期和局部晚期非小細胞肺癌質子治療專家共識》白皮書[IntJRadiatOncolBiolPhys.2016May1;95(1):505-16]。該書針對PT治療適應證、優(yōu)勢與局限性、性價比、技術改進、臨床試驗，以及下一步研究方向等關鍵問題進行了詳細說明，也細致陳列了關于PT臨床應用的專家共識，為臨床規(guī)范化使用PT帶來了曙光。
質子治療強勢崛起
PT是放療中的一種。在放療過程中，質子進入人體后，在射程終點處形成一個尖銳的劑量峰，稱為Bragg峰。通過調整，可使Bragg峰在特定深度精確地套住整個腫瘤靶區(qū)，高劑量釋放，殺傷腫瘤，而對周圍組織照射量小。
PT具有穿透性能強、劑量分布好、局部劑量高、旁散射少、半影小等特征，對于治療有重要組織器官包繞的腫瘤，有較大的優(yōu)越性。
亮劍NSCLC，將不同類型腫瘤各個擊破
目前PT主要有2種主要的治療方式，被動散射質子治療(PSPT)和調強適形質子治療(IMPT)。接受PSPT的患者，正常組織接受的輻射劑量較低，因此可根據(jù)患者病情需要，加大病變靶區(qū)的照射劑量，提高疾病的局部控制率并改善患者生存。同時，PSPT在治療過程中，受運動度及動脈搏動的影響較小，治療效果比較穩(wěn)定。
PSPT主要的不足在于照射劑量線的適形性欠佳，治療增益比(靶區(qū)劑量與靶區(qū)外正常組織劑量之比)提高程度有限。臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于中央型Ⅰ期NSCLC，沒有對側肺、肺門及縱隔淋巴結轉移的Ⅱ~Ⅲ期NSCLC患者，PSPT能增加其治療獲益，是一種充滿希望的臨床選擇。
IMPT通過鉛筆束掃描法(PBS)單段或多段照射病變靶區(qū)。其照射劑量線的適形性佳，治療增益比較PSPT提高顯著，能較好的保存肺癌周圍的肺組織、心臟、脊髓、食管等重要臟器及其功能。
但該治療方式受運動度及動脈搏動的影響較大。臨床治療時常因考慮運動度而不得不擴大照射邊緣，從而導致PT精確度有所下降。但在不少研究中均發(fā)現(xiàn)，如果能控制好患者的呼吸運動，優(yōu)化治療穩(wěn)定性，那無論是早期單一病灶的腫瘤患者，還是病情較為復雜的患者，都適用質子調強法(IMPT)。
綜上所述，無論是PSPT還是IMPT，對于早期NSCLC患者，均能夠準確地對靶區(qū)輸出治療劑量，通過提高治療增益比加強對疾病的控制及改善患者生存。
臨床研究顯示，對于瘤體較大、中央型肺癌，或腫瘤位于臂神經叢附近的早期NSCLC，以及縱隔淋巴結受累的局部晚期NSCLC患者，PT的治療獲益最為顯著。因此，這幾類患者，在條件允許的情況下，可考慮進行質子治療以增加患者的治愈可能。
揚長避短，不斷優(yōu)化
新型的PT因其發(fā)展時間尚短，目前仍有一些局限性。首先，在技術上，PT尚有不少可優(yōu)化的空間。但目前一些研究將現(xiàn)在尚未成熟的PT技術與發(fā)展已趨完善的光子治療技術相比較，得出不利于PT的結論，并導致臨床對于光子治療的偏向性選擇;這其實并不合理。基于PT獨有的Bragg峰，當PT技術發(fā)展到光子治療同等的成熟度時，毋庸置疑，PT對于光子治療的優(yōu)越性將顯現(xiàn)出來。
目前，PT的另一個局限性在于其治療費用昂貴，因此其治療可及性低、可支付性較差。但針對PT的優(yōu)化從未停止，通過降低設施、機器、保養(yǎng)的費用，以及采取新型短期治療方案，質子治療的費用正在逐漸降低。同時，質子治療因其副作用小，可降低患者因治療毒性相關的住院率，進而減少患者的長期醫(yī)療總支出。
縱然目前PT的應用具有挑戰(zhàn)，但瑕不掩瑜，PT作為一顆正在冉冉升起的希望之星，有其不容小覷的治療優(yōu)勢。若能在臨床上根據(jù)患者的病理、解剖情況及個人支付水平，量體裁衣合理使用PT，則PT必能為實現(xiàn)患者的最大化獲益有所貢獻。
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