加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄
湖北中醫(yī)學(xué)院 梅國(guó)強(qiáng)
《傷寒論》有小柴胡湯和小陷胸湯，而柴胡陷胸湯（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“柴陷湯”）出于何時(shí)、何書(shū)，未曾詳考，見(jiàn)明?童養(yǎng)學(xué)篡輯陶節(jié)庵《傷寒六書(shū)篡要辨疑?卷之一》在探討大、小柴胡湯證時(shí)云：“若按之心胸雖滿(mǎn)悶不痛，尚為在表，未入乎腑，乃邪氣填乎胸中，小柴胡加枳桔以治其悶，如未效，本方對(duì)小陷胸一服如神”，此即柴陷湯意。俞根初遺著，經(jīng)徐榮齋整理之《重訂通俗傷寒論》大抵依據(jù)陶氏書(shū)定名為柴陷湯（謂俞氏經(jīng)驗(yàn)方）：柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝蔞仁、枳實(shí)、生姜汁，屬和解開(kāi)降法。觀(guān)其方，乃小柴胡湯去人參、大棗、炙甘草與小陷胸湯加枳實(shí)、桔梗而成，此雖與陶氏所言，小有差異，然則如此加減，對(duì)外感疾病，痰阻于胃脘、胸膈者，似勝陶氏一籌。何秀山按：“栝蔞（仁）……善滌胸中垢膩，具開(kāi)膈達(dá)膜之專(zhuān)功，故為少陽(yáng)結(jié)胸之良方，歷試輒驗(yàn)”。何廉臣按：“小陷胸湯加枳實(shí)，善能疏氣解結(jié)，本為寬胸開(kāi)結(jié)之良劑、俞氏用小柴胡中主藥三味，以其尚有寒熱也，減去參、棗、草之膩補(bǔ)；用生姜汁辛潤(rùn)疏利，亦善于化裁處”。觀(guān)此，則陶、俞二氏用此方是為外感病立法明矣。筆者用其方誠(chéng)宗俞氏法，即小柴胡湯中去參、棗、草、姜；小陷胸湯中枳實(shí)常用，而桔梗一般不用，以此為規(guī)矩，臨證加減以為方圓。所治證則多為雜病，與陶、俞二氏不同，然基本理法則一。
小柴胡湯、小陷胸湯，為千古名方，亦當(dāng)今臨床之常用方，恕不繁言。筆者運(yùn)用此方之臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）發(fā)熱，或惡寒發(fā)熱，或往來(lái)寒熱，或寒熱起伏不定，或午后熱甚，以其病有兼挾，故其寒熱未可一言而終故也。（2）咳嗽、胸悶、胸痛、脅痛。（3）胃脘（或劍突偏右、偏左）痞結(jié)疼痛，或兼胸脅疼痛。（4）少陽(yáng)或陽(yáng)明經(jīng)脈所過(guò)之處
汪某，女，43歲。有慢性胃炎、食管炎病史多年，胃痛，胸骨后灼熱疼痛，斷續(xù)來(lái)診，多法調(diào)治歷時(shí)二年，癥狀消失，病情穩(wěn)定。兩年后，因感冒咳嗽，而使用大量抗菌類(lèi)藥?kù)o脈注射劑，以致復(fù)發(fā)，見(jiàn)胃脘及胸骨后灼熱疼痛，脘痞，反酸，噯氣，口穢，納少，便溏，脈沉緩，舌絳，苔淡黃略厚。據(jù)其脈證，屬痰熱中阻，以小陷胸湯加味治之七日，罔效。因思胸骨后痛，乃足少陽(yáng)所主部位，故改投柴陷湯：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g， 黃連10g，吳萸6g，烏賊骨15g，枳實(shí)25g，廣木香10g，砂仁10g，玄胡15g，炒川楝10g，郁金10g。治療三周，癥狀基本消失，至今未發(fā)。
4 痰熱彌漫，三焦失和
前述為痰熱阻滯，病涉上、中二焦，然亦有病涉三焦者（指溫病學(xué)所言上中下三焦之部位）。蓋痰熱所生，若在雜病，多緣于太陰、陽(yáng)明功能失調(diào)；既成之后，隨氣機(jī)升降及臟腑虛實(shí)，可影響上中下三焦。若痰熱彌漫，侵犯三焦者，有類(lèi)溫病學(xué)之濕熱彌漫三焦。論其治法，或分消走泄、或清化痰熱以暢達(dá)少陽(yáng)之氣，俱屬可取之法，然須據(jù)證選用。因文題后限，僅論其后者。如王某，女，40歲。感冒后咽喉不適二十余日。微咳痰少，胸悶，心悸，胃脘、肩、背及胸部隱痛，反酸。右下腹痛，經(jīng)期為甚，伴雙乳脹痛。脈弦緩，舌苔白厚膩，質(zhì)紅。有十二指腸球部潰瘍及慢性胃炎史十年，五年前有上消化道出血史。婦科B超提示“陶氏腔積液”，乃慢性炎癥所致。觀(guān)此證情，則痰邪彌漫，三焦失和明矣。書(shū)方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實(shí)20g，射干10g，山豆根10g，忍冬藤30g，廣木香10g，砂仁10g，玄胡10g，郁金10g，金剛藤30g。服藥一周，不咳，他癥亦有減輕，因而據(jù)病情之進(jìn)退，以為方藥之加減，于三個(gè)半月中，共服藥63劑，諸證明顯緩解。后因熱象不顯，而痰濕殘存，故以溫膽湯加減為主法，再服藥42劑，癥狀基本消失，月經(jīng)正常，經(jīng)期反應(yīng)不再。繼以溫膽湯加減，作丸劑以善其后。前言分消走泄，與清化痰熱以暢達(dá)少陽(yáng)之氣，各有所宜，不得混同，而在一病之中，隨病情變化，有相繼而用者，更顯靈通。
李某，女，38歲。慢性淺表性胃炎、十二指腸球炎病史十年?？滔卵矢煽谠?，胸骨后有灼熱感，甚則疼痛，中腹右側(cè)疼痛，納差。經(jīng)期右下腹痛疼痛，赤帶，脈緩，舌苔白厚。曾作婦檢，診斷為慢性盆腔炎。書(shū)方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，太子參10g，全瓜蔞10g，黃連8g，枳實(shí)25g，郁金10g，玄胡20g，藿香10g，佩蘭10g，炒川楝10g，烏賊骨15g，金剛藤30g，烏藥10g。服藥七劑，諸癥減輕，正值月經(jīng)來(lái)潮，右下腹痛不明顯，再服七劑，癥狀基本消失。
5 痰熱相火，上犯清陽(yáng)
痰熱多因濕熱膠結(jié)不解，或濕邪內(nèi)伏，郁久化熱而成，在痰濕體質(zhì)者，尤為多見(jiàn)。相火寄于肝腎二部，分屬心包絡(luò)、膀胱、三焦、膽腑。在生理狀態(tài)下，火寓水中，不可得見(jiàn)，所能見(jiàn)者，惟臟腑和順，身體強(qiáng)壯，故為生生不息之造化。朱丹溪云：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”（《格致余論?相火論》）。相火雖曰“守位稟命”，亦必稟命于君火，而為之運(yùn)動(dòng)變化，故亦恒于動(dòng)，動(dòng)而合度。在病理狀態(tài)下，或由陰虛，或因邪擾，則相火妄動(dòng)，必然損害機(jī)體，故云：“相火者，元?dú)庵\”（同上）。彼也相火，此也相火，名稱(chēng)為一，而生理、病理，判若霄壤。本文所言相炎，屬于后者。又因文題所限，僅涉及膽與三焦之相火。
痰熱與相火，似乎難以并存，實(shí)則有之。蓋三焦（指手少陽(yáng)三焦，為六腑之一）為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路，若道路障礙，則水得以停，熱得以聚，蘊(yùn)釀過(guò)久，焉無(wú)痰熱之患！故痰熱本身，即寓含相火妄動(dòng)之意。又三焦屬火，膽為甲木，而風(fēng)木易于化火，亦成妄動(dòng)之相火，反之亦然。痰熱與相火，?；橐蚬仟N為奸，甚則上犯清陽(yáng)。如劉某，男，49歲。頭昏十余年，伴高血壓病。在服降壓藥條件下，血壓仍波動(dòng)在17.3～24/13.3～20kPa之間，陣發(fā)心悸。近二周來(lái)，頭昏加重，右側(cè)頭痛，難以緩解，耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)，脈弦，舌苔白薄膩，質(zhì)紅。斷為痰熱相火，上犯清陽(yáng)，投方如下：銀柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，黃連8g，枳實(shí)20g，焦術(shù)10g，鉤藤30g，茺蔚子20g，夏枯草30g，土鱉10g，紅花10g，膽南星10g，丹參30g。共服三周，頭痛、耳鳴消失，頭昏、項(xiàng)強(qiáng)甚輕，血壓穩(wěn)定在16/12kPa。必須說(shuō)明的是，此類(lèi)患者，在服中藥時(shí)，不停降壓藥，則對(duì)西藥難以控制的高血壓患者，不僅有較好的協(xié)同作用，而且對(duì)緩解癥狀，具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
6 痰熱內(nèi)阻，膽心同病
痰熱內(nèi)阻，影響膽腑功能，以致經(jīng)脈不利，進(jìn)而累及心臟，或心為痰熱阻閉，更兼膽腑失和，即成膽心同病?！鹅`樞?經(jīng)別》曰：“足少陽(yáng)……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝，貫心，以上挾咽”?？梢?jiàn)，此類(lèi)病證，既有臟腑功能相互影響，復(fù)有經(jīng)脈聯(lián)系。如王某，男，50歲。有慢性膽囊炎，膽石癥，高血壓，冠心病史多年。因進(jìn)食豬膀（豬腿），以致膽囊炎急性發(fā)作，且心絞痛頻發(fā)，心功能Ⅲ級(jí)，因而急診住院治療。使用大量抗菌素及血管擴(kuò)張劑，病情得以控制，血象正常而出院。來(lái)門(mén)診時(shí)，訴出院半月來(lái)，仍胸悶而有壓迫感，心悸，心前區(qū)隱痛，每于活動(dòng)時(shí)發(fā)生，服消心痛之類(lèi)可及時(shí)緩解。膽區(qū)亦痛，厭油，惡心，納差，下肢凹陷性浮腫。頭昏，睡眠欠佳。脈弦緩，舌苔白厚，質(zhì)紅。血壓20/14kPa。觀(guān)此，則痰熱內(nèi)阻，膽心同病，不解自明。處方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，生曬參（另包，泡服）6g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實(shí)15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，茯苓10g，澤瀉15g，益母草30g，土鱉10g，水蛭10g。服藥一周，膽區(qū)痛未發(fā)，不厭油，胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。血壓未降，屬續(xù)服降壓西藥。并于原方中有所增減，斷續(xù)服藥一周，除下肢輕度浮腫外，余癥已不明顯，血壓正常（17.3/9.3kPa）。此時(shí)停止中藥，改用西藥治療，以投簡(jiǎn)便，后三年未見(jiàn)發(fā)作。
7 痰熱內(nèi)阻，胃心同病
痰熱結(jié)于心下（胃脘），前已述及，恕不重復(fù)。而痰熱上擾，侵犯心臟，既為醫(yī)籍所載，亦為臨床常見(jiàn)。況且“足陽(yáng)明之正……入腹里，屬胃，散之，上通于心……”（《靈樞?經(jīng)別》）?！拔钢蠼j(luò)，名曰虛里……出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”（《素問(wèn)?平人氣象論》）。此即胃心同病之經(jīng)脈聯(lián)系。有張某，男，62歲。2001年元月突發(fā)心絞痛，急診住院治療，診斷為心前間壁心肌梗塞，住院20天，緩解出院。于3月23日來(lái)門(mén)診，訴心前區(qū)輕度刺痛，持續(xù)約10分鐘，活動(dòng)時(shí)易發(fā)。胸悶，短氣，乏力。胃脹，偶爾胃脘隱痛，腸鳴，噯氣（有十二指腸球部潰瘍病史）。脈弦細(xì)，舌苔黃厚。此例就中醫(yī)診斷而言，似可定為胃脘痛、胸痹。因其舌苔黃厚，則病機(jī)為痰熱內(nèi)阻無(wú)疑。若據(jù)六經(jīng)辨證精神，并參合變證規(guī)律，則可斷為痰熱內(nèi)阻，胃心同病?？梢?jiàn)《傷寒論》之與內(nèi)科學(xué)，有互補(bǔ)之妙，而無(wú)齟齬之勢(shì)。處方于下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，瓜蔞10g，黃連8g，枳實(shí)20g，膽南星10g，萊菔子10g， 當(dāng)歸10g，川芎10g，土鱉10g，紅花10g，丹參30g，玄胡15g。服藥二周胸悶、胸痛減輕，發(fā)作減少。仍有氣短，胃脹，噯氣。因舌苔轉(zhuǎn)為薄白，知痰熱漸除；大病之后，正氣已虛，清解至十分之六七，必以扶正為主，祛濕次之，繼用黃芪生脈飲以善其后。又如趙某，女，70歲。有冠心病、慢性胃炎史多年?？滔挛鸽洹⑿那皡^(qū)、左肩背疼痛難以入眠，伴陣發(fā)性心悸，胃脘痞脹，大便干結(jié)。脈緩，舌苔白厚膩，質(zhì)紅。處方如下：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實(shí)10g，吳萸6g，烏賊骨15g，玄胡20g，郁金10g，炒川楝10g，片姜黃10g，萊菔子10g，土鱉10g，當(dāng)歸10g。痛甚則加紅花、全蝎、蜈蚣，共服藥二周，諸癥大減，因經(jīng)費(fèi)困難而停藥。
8 痰熱內(nèi)阻，頸心同病
痰熱內(nèi)阻，上擾于心，是為心病，前已論及。然則與頸何干？答曰：溫病學(xué)家將膈以上至頭部，概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項(xiàng)、頸部者，為臨床常見(jiàn)。此與水濕痰飲上犯清陽(yáng)之地，證候病機(jī)有別，而理出一貫，此其一也。既在柴陷湯下論此問(wèn)題，自然兼有小柴胡湯之見(jiàn)癥，亦須綜合考慮。其方為少陽(yáng)主方，而足少陽(yáng)膽經(jīng)“……下耳后，循頸……”，“是動(dòng)則病，……心脅痛”，可見(jiàn)足少陽(yáng)經(jīng)上至頭側(cè)與頸部，其病有心脅痛，是經(jīng)脈之自然聯(lián)系，此其二也。合而觀(guān)之，則痰熱內(nèi)阻，頸心則病，當(dāng)可成立。如潘某，男，74歲。有冠心病、心絞痛、右束支完全傳導(dǎo)阻滯及頸椎病史多年。來(lái)診時(shí)訴周身疼痛十年，加重三月，刻下右頸、肩、背疼痛顯著，伴心悸、心前區(qū)陣發(fā)性刺痛，胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，飲食一般，大便干結(jié)。周身皮膚搔癢，脈弦緩，舌苔白厚膩，質(zhì)紅。顯屬痰熱上擾于心，且妨礙足少陽(yáng)之經(jīng)脈。此例若分而治之，則分屬心血管內(nèi)科與骨科，必令病者往返于兩科之間，姑且不論，而兩科用藥，是否盡相合拍，則更為重要。觀(guān)此，反不如按六經(jīng)辨證原理，從六經(jīng)變證出發(fā)，參考古今學(xué)說(shuō)，作辨證論治之統(tǒng)一思考，?？砂l(fā)現(xiàn)，一方可治一人之多種疾患，是以為之疏方：柴胡10g，黃芩10g，法夏10g，全瓜蔞10g，黃連10g，枳實(shí)15g，虎杖15g，蒼術(shù)15g， 厚樸20g，陳皮10g，茯苓30g，劉寄奴25g，徐長(zhǎng)卿25g，全蝎10g，蜈蚣2條。服二周，心悸，胸悶，胸痛，頸、肩、背痛消失。惟全身皮膚搔癢未愈（病史二十余年），夜間癢甚，局部紅色丘疹，凡皮膚受磨擦或受刺激處易發(fā)，脈弦，舌苔白厚膩。是濕熱薰蒸肌膚所致，故以四妙散為主方，以善其后。
至于本方治療冠心病之類(lèi)，所謂痰熱內(nèi)結(jié)，病在心胸者，亦不罕見(jiàn)，觀(guān)前文所述，原理具在，故從略。思辨未精，請(qǐng)多指正。
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