導(dǎo)讀：本文介紹湖北中醫(yī)藥大學(xué)梅國強(qiáng)教授應(yīng)用經(jīng)方加減治療冠心病的經(jīng)驗(yàn)。梅教授對(duì)仲景學(xué)術(shù)理解透徹，運(yùn)用靈活，希望文章能夠有益于各位同道們的臨床。文章分為四部分連載，敬請(qǐng)期待！
四
痰瘀互結(jié)，
阻痹心脈，
臟腑相連，
伴發(fā)證明顯
臨床所見，單純冠心病而求醫(yī)者，固然較多，而多病集于一身者，亦復(fù)不少。辨治之時(shí)，依據(jù)病機(jī)原理，組合方藥，有主有從，實(shí)為上策。筆者常用柴胡陷胸湯等，治療多病同犯者，似有綱舉目張之妙。
《傷寒論》有小柴胡湯，亦有小陷胸湯，然無柴胡陷胸湯。
明·童養(yǎng)學(xué)纂輯陶節(jié)庵《傷寒論六書纂要辨疑》，使用本方已肇其端。
清·俞根初遺著，經(jīng)徐榮齋整之《重訂通俗傷寒論》，則論之較為詳明，其方由柴胡、姜半夏、川連、桔梗、黃芩、栝樓仁、枳實(shí)、生姜汁組成。
何秀山加按云：“栝樓（仁）……善滌胸中垢膩，具開胸達(dá)膜之專功，故為少陽結(jié)胸之良方，歷試輒驗(yàn)”。廉臣按：“小陷胸加枳實(shí)，善能疏氣解結(jié)，本方寬胸開結(jié)之良劑，俞氏用小柴胡中主藥三味，以其尚有寒熱也。減去參、棗、草之膩補(bǔ)；用生姜汁辛潤疏利，亦善于化裁處”。
尤其何秀山提出“少陽結(jié)胸”一詞，能發(fā)人智慧。筆者結(jié)合《靈樞·厥病》提出之“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺胸痛”精神，不揣冒昧，大膽提出本方可治療冠心病之“膽心同病”等概念。
（一）膽心同病
痰熱瘀血互結(jié)，影響膽腑功能，以致經(jīng)脈不利，進(jìn)而累及心臟，或心為痰熱瘀血阻痹，更兼膽腑失和，即成膽心同病。
《靈樞·經(jīng)別》曰：“足少陽……別者，入季脅之間，循胸里，屬膽，散之，上肝貫心，以上挾咽”，可見此類病情，既有膽、心功能之相互影響，復(fù)有經(jīng)脈聯(lián)系。
病例1
王某，男，50歲。有慢性膽囊炎，膽石癥，高血壓，冠心病史多年。
因進(jìn)食豬膀（豬腿），以致膽囊炎急性發(fā)作，且心絞痛頻發(fā)，心功能Ⅲ級(jí)，因而急診住院治療。使用大量抗菌素及血管擴(kuò)張劑，病情得以控制，血象正常而出院。
來門診時(shí)訴：出院半月來，仍胸悶而有壓迫感，心悸，心前區(qū)隱痛，每于活動(dòng)時(shí)發(fā)生，服消心痛之類可即時(shí)緩解。膽區(qū)亦痛，厭油，惡心，納差，下肢凹陷性浮腫。頭昏，睡眠欠佳，脈弦緩，舌苔白厚，質(zhì)紅。血壓150/105mmHg。
觀此則痰熱內(nèi)阻，膽心同病，不解自明。
處方：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 生曬參6g（另包，泡服） 全瓜蔞10g 黃連10g 枳實(shí)15g 當(dāng)歸10g 川芎10g 茯苓30g 澤瀉15g 益母草30g 土鱉10g 水蛭10g
服藥一周，膽區(qū)痛未發(fā)，不厭油，胸悶，心悸，心前區(qū)疼痛明顯好轉(zhuǎn)。血壓未降，囑續(xù)服降壓西藥。并于原方中有所增減，續(xù)服藥一周，除下肢浮腫外，余癥不顯，血壓正常（140/70mmHg）。此時(shí)自停中藥，改用西藥治療，以投方便 。
病例2
張某，女，47歲。心悸三年，子宮切除術(shù)后兩個(gè)月。有膽囊息肉，頸椎病史。
來診時(shí)心悸陣發(fā)，頭昏，胸悶，氣短，睡眠不安，汗出，尿頻，腰痛，納可，苔白薄，質(zhì)鮮紅，脈緩。
心電圖提示：1.竇性心動(dòng)過緩，2.室性早搏，短陣性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，3.房性早搏，T波改變。
此例因未做冠心病相關(guān)檢查，尚不能確診此病，然按中醫(yī)學(xué)診斷為“胸痹”，當(dāng)無疑問。因而先投柴胡陷胸湯加味，共服半月。
訴心悸、胸悶、頭昏，明顯好轉(zhuǎn)，行走較前有力，惟近日膽區(qū)隱痛，應(yīng)是膽病復(fù)發(fā)，亦可稱為膽心同病。
為之疏方而有所加減：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 枳實(shí)20g 苦參25g 當(dāng)歸10g 川芎10g 丹參30g 忍冬藤30g 土鱉10g 紅花10g 王不留行20g 敗醬草20g
后依此方略有加減，又服21付，病情好轉(zhuǎn)而穩(wěn)定。
（二）胃心同病
臨床既有冠心病，又有胃病者較多，二者有緩解時(shí)，有發(fā)作時(shí)。緩解時(shí)彼此相安無事，發(fā)作時(shí)每多相互影響。彼發(fā)則此發(fā)，以致胃心同病。
關(guān)于小陷胸湯所主之痰熱，病位在胃脘（心下）與胸膈，不予重復(fù)。今從胃心同病出發(fā)，說明相互關(guān)系。
《靈樞·經(jīng)別》曰： “足陽明之正……入腹里，屬胃，散之，上通于心……”?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j(luò)，名曰虛里……出左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。說明胃與心不僅功能相關(guān)，且有經(jīng)脈直接聯(lián)系。如此說來治胃心同病之屬痰熱瘀血互結(jié)者，以小陷胸湯加味可也。
何以牽涉少陽而用柴胡陷胸湯？曰：心下、胸脅部與足少陽膽經(jīng)關(guān)系密不可分。蓋少陽主胸脅部位，此其一也。
其二，足少陽膽經(jīng)“是動(dòng)則病，口苦，善太息，心脅痛，不可轉(zhuǎn)側(cè)……”。（《靈樞·經(jīng)脈》）。此“心脅痛”，似應(yīng)包括心下之胃脘痛，觀《靈樞·四時(shí)氣》：“邪在膽，逆在胃”可知。
病例1
張某，男，62歲。2001年元月，突發(fā)心絞痛，急診住院治療，診斷為心前壁、間璧心肌梗塞，住院20天，緩解出院。
于3月23日來門診，訴心前區(qū)輕度刺痛，持續(xù)約10分鐘，活動(dòng)時(shí)易發(fā)。胸悶，短氣，乏力，胃脹，偶爾胃脘隱痛，腸鳴，噯氣（有十二指腸球部潰瘍病史）。脈弦細(xì)，舌苔黃厚。
此例就中醫(yī)診斷而言，似可定為胃脘痛、胸痹。因其舌苔黃厚，則病機(jī)為痰熱瘀血互結(jié)，上則心脈痹阻，中則胃失和降，是屬胃心同病。
處方于下：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 全瓜蔞10g 黃連8g 枳實(shí)20g 石菖蒲10g 膽南星10g 萊菔子10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g 丹參30g 玄胡15g
服藥二周，胸悶、胸痛減輕，發(fā)作減少。仍有氣短，噯氣。因舌苔轉(zhuǎn)為薄白，知痰熱漸除；大病之后，正氣已虛，清解至十分之六七，必以扶正為主，祛濕次之，繼用黃芪生脈飲，以善其后。
病例2
汪某，男，58歲。時(shí)有心悸，胸悶，胸痛較重，氣短，偶爾頭昏，耳鳴，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，腰部痠痛，脈緩，苔白略厚，質(zhì)絳。
此例未做任何檢查，中醫(yī)診斷胸痹當(dāng)無不妥。因其以胸悶、胸痛為主，他癥均在從屬地位，故予小陷胸湯（參閱前方）加味治療，共服藥28劑。
其后胸悶胸痛等癥明顯減輕，而又增惡寒，胃脘不適，知少陽樞機(jī)不利，胃失和降，乃胃心同病之象也。
處方：柴胡10g黃芩10g 法夏10g 全瓜蔞10g 黃連10g 枳實(shí)25g 吳萸6g 烏賊骨15g當(dāng)歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g 生蒲黃10g 五靈脂10g 九香蟲10g
此為主方，加減予服，在七個(gè)月時(shí)間內(nèi)，斷續(xù)服藥50付，病情甚輕而穩(wěn)定。
（三）頸心同病
痰熱瘀血痹阻心脈，是為心病，前已論及。然則與頸何干？
答曰：溫病學(xué)家將膈以上至頭部，概屬上焦，故痰熱上擾，侵犯頭、項(xiàng)、頸部者，為臨床常見之上焦癥狀。此與水濕、痰飲上犯清陽之地，證候病機(jī)有別，而理實(shí)一貫，此其一也。
其二，既在柴胡陷胸湯證下論此問題，自然有小柴胡湯之見癥，亦須綜合考慮。足少陽膽經(jīng)“……下耳后，循頸……”，“是動(dòng)則病……心脅痛……”，“是主骨所生病者，頭痛，頷痛……缺盆中腫痛……”，其中“循頸”、 “頷痛”、“缺盆中腫痛”，則其與頸部之關(guān)聯(lián)，如描如繪。此即頸心同病而用本方之由來。
病例1
潘某，男，74歲。有冠心病、心絞痛、右束支完全傳導(dǎo)阻滯及頸椎病史多年。
來診時(shí)訴周身疼痛十年，加重三個(gè)月?？滔掠翌i、肩、背疼痛顯著，伴心悸，心前區(qū)陣發(fā)性刺痛，胸悶氣短，活動(dòng)后尤甚，飲食一般，大便干結(jié)。周身皮膚瘙癢，脈弦緩，舌苔白厚膩，質(zhì)鮮紅。
顯屬痰熱瘀血上犯于心，且妨礙足少陽之經(jīng)脈。此例若分而論之，則分屬心血管內(nèi)科與骨科，必令病者往返于兩科之間，姑且不論。而兩科用藥，是否盡相合拍，則更為重要。觀此，反不如按六經(jīng)辨證原理，從六經(jīng)辨證出發(fā)，參考古今學(xué)說，作辨證論治之統(tǒng)一思考，?？砂l(fā)現(xiàn)，一方可治一人之多種疾患。
是以為之疏方：柴胡10g黃芩10g 法夏10g 全瓜蔞10g 黃連10g 枳實(shí)15g 虎杖15g 蒼術(shù)15g 厚樸20g 陳皮10g 茯苓30g 劉寄奴25g 徐長卿25g 全蝎10g 蜈蚣2條
服藥二周，心悸、胸悶、氣短、胸痛、頸、肩、背痛消失，惟全身皮膚瘙癢未愈（病史20余年），夜間癢甚，局部紅色丘疹，凡皮膚受摩擦處易發(fā)，脈弦，苔白厚膩。是濕熱熏蒸肌膚所致，故以四妙散為主方，以善其后。
（四）肺心同病
心肺同居膈上。心主血脈，促進(jìn)血液正常運(yùn)行，以營養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)脈。心在五行屬火（陽），惟心火充足，與心血功能配合，則能氤氳和諧，使火不過，血無不及，亦無瘀滯，此為生理之常。
病則或?yàn)樾幕鸩蛔悖苿?dòng)血脈功能下降，常有血瘀之患?；蛐年柍跆摚}尚可為繼者，僅心陽虛損而已；若遷延日久，亦可轉(zhuǎn)化為前者。有些疾病，多由積漸形成，如痰熱阻滯，氣機(jī)不利，血脈為之瘀滯，是起病在全身，其害在血脈。古人雖無“冠狀動(dòng)脈”之記載，但總屬血脈無疑。
肺主氣而行治節(jié)之令。主氣者，主司呼吸。吸入自然界之清氣，又與水谷之精氣相合，聚于胸中（宗氣），宗氣通過血脈運(yùn)行，以達(dá)全身，此氣血功能不可須臾相離之故也。
何況“心，手少陰之脈……其直者，復(fù)從心卻上肺，出腋下……”（《靈樞·經(jīng)脈》），此即心、肺之間有經(jīng)脈聯(lián)系。因而臨床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之議。
病例1
袁某，男，75歲，有“冠心病”、“慢阻肺”、高血壓病史。
2013年3月13日初診，訴2月下旬，因心絞痛急診住院，3月17日出院診斷：冠心病三支病變，急性心前壁心梗，室顫。因而作冠脈支架術(shù)（一支）治療。
刻下胸悶，氣短，心悸，胸廓因作心肺復(fù)蘇術(shù)而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不適，小便不暢，大便自調(diào)，脈弦緩，舌苔薄白，舌質(zhì)紫暗。
考慮術(shù)后不久，胸廓疼痛，必有瘀血?dú)埓妫嗵ι噘|(zhì)亦支持如此判斷，故予血府逐瘀湯七付。
3月20日復(fù)診：胸悶氣短，胃脘不適好轉(zhuǎn)，心絞痛未發(fā)，胸廓痛亦有減輕，咳嗽白痰，不易咳出，小便不暢，雖較前有減輕，但夜尿4-5次。脈數(shù)，舌苔白而略厚，舌質(zhì)絳。是病情有所減輕，而從舌脈上看，已顯出痰瘀互結(jié)，心肺同病之機(jī)括。
書方于下：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 全瓜蔞10g 黃連10g 枳實(shí)20g 浙貝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g土茯苓50g 烏藥10g 生蒲黃10g 五靈脂10g 吳萸6g 烏賊骨15g
服藥14天。
同年5月8日三診：心悸，胸悶，氣短，胸不痛，微咳，少許白痰，納少，尿不暢，尿等待，舌苔中根部白而略厚，質(zhì)絳而有紫瘀，是病情減輕，而病機(jī)未變，因而仍與上方略事加減，再進(jìn)28劑，病情尚屬穩(wěn)定。
未完待續(xù)......
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