知識點1太陽病概論與提綱證
1太陽病概論與提綱證
1.1太陽病概論
必備知識：
本節(jié)主要討論太陽病的概念、臨床表現(xiàn)、證候類型及其治療方法。太陽病是人體感受外邪，正邪交爭于體表，營衛(wèi)功能失調(diào)而發(fā)生的一大類疾病。一般認(rèn)為，太陽病多見于外感病的早期階段，故太陽病常作為六經(jīng)證治的第一階段。
理解太陽概念首先宜從太陽的命名開始，有兩層內(nèi)涵。其一，太者大也。太陽又被稱為“老陽”、“巨陽”，表明太陽陽氣巨大，陽氣足則正氣旺，抗邪故有力；其二，太者初也，太陽有六經(jīng)藩籬之美譽，職司衛(wèi)外，故常為受邪之始。
太陽的生理功能特點可以用“太陽主表，表統(tǒng)營衛(wèi)”予以概括。太陽主表，包涵兩層意思，一指功能言，衛(wèi)外防御；一指部位言，偏于體表。外邪侵襲人體，機體自然會奮起抗邪，《靈樞?營衛(wèi)生會》曰“太陽主外”，就表明太陽具有職司衛(wèi)外的功能；邪襲人體多由表而里，由淺入深，太陽作為固護人體的第一道屏障，自然也就成為人體抵御表邪的前鋒主力。簡而言之，“太陽主表”即指太陽之氣抗邪于外，病位在表之意。一般而言，太陽主表功能的正常發(fā)揮是由太陽之氣來實施的，但所謂的太陽之氣僅僅是一個非?；\統(tǒng)的稱謂。具體而言，太陽之氣即指營衛(wèi)之氣。營衛(wèi)之氣循行人體，衛(wèi)主衛(wèi)外，營主內(nèi)守，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”。營賴衛(wèi)之外固而內(nèi)守，衛(wèi)賴營之內(nèi)守而衛(wèi)外。營衛(wèi)二氣相合，功能相依，共同發(fā)揮衛(wèi)外抗邪、調(diào)節(jié)體溫、溫煦機表、開合汗孔的作用。營衛(wèi)之氣相輔相成，密不可分，但二者關(guān)系又尤以衛(wèi)氣功能正常與否為首要，故太陽之氣多被習(xí)稱為“衛(wèi)氣”，太陽病之諸多見癥多可從衛(wèi)氣失司的角度推演開來。
外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖。因其陽氣多而正氣盛，故可奮起抗邪于表，在表之邪氣不解則太陽經(jīng)氣不利，營衛(wèi)之氣因而失和，繼而表現(xiàn)為一系列癥狀，其基本脈證為“脈浮、頭項強痛、惡寒”。因此，太陽病的病機特點可簡要歸納為為：邪襲太陽，正邪交爭于表，經(jīng)氣不利，營衛(wèi)失和。
太陽為三陽之一，故病性屬陽；正邪交爭的部位在表，故病位屬表；由于太陽之氣不虛，可奮起與邪氣相爭，故病性屬實。太陽為病，可表現(xiàn)為衛(wèi)氣溫煦功能失司，惡寒明顯，故病性多屬寒。以上是從八綱的角度解讀太陽病。八綱辨證與六經(jīng)辨證有內(nèi)在聯(lián)系，但二者的概念分屬不同層次，宜細(xì)加辨別，全面理解。
由于感邪性質(zhì)和體質(zhì)差異，太陽病分為中風(fēng)、傷寒、溫病三種類型。但在《傷寒論》中詳于寒而略于溫，故在辨治上根據(jù)體質(zhì)強弱、腠理疏密、感邪程度、病情輕重、病理變化之不同，著重討論了太陽病本證的三種證候類型，即太陽中風(fēng)證、太陽傷寒證、表郁輕證。以頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈浮緩等為基本表現(xiàn)，其病理特點是外邪侵襲，腠理疏松，營衛(wèi)不和，衛(wèi)強營弱者，稱為太陽中風(fēng)證；以惡寒，無汗，身體骨節(jié)疼痛，脈浮緊為基本表現(xiàn)，其病理特點是外邪束表，腠理致密，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯者，稱為太陽傷寒證；以太陽表證日久，不得汗解，邪氣漸輕，正氣漸復(fù)，以發(fā)熱惡寒，熱多寒少，呈陣發(fā)性發(fā)作為基本表現(xiàn)，其病理特點是微邪束表，營衛(wèi)不和者，稱為表郁輕證。
除太陽本證外，尚有因表邪不解又兼有其它證候，或在發(fā)病之初其人素有宿疾，復(fù)感外邪，形成兼夾者，稱為太陽病兼證；若因失治誤治，或疾病的自然發(fā)展，太陽表證已罷，出現(xiàn)了新的病證，稱為太陽病變證。變證已不具備太陽病的特征，不屬太陽病的范疇。某些雜病，在其發(fā)病過程中，有時出現(xiàn)一些類似太陽病的表現(xiàn)，稱之為太陽病疑似證，此類條文旨在鑒別之用。
太陽病的治療，遵《內(nèi)經(jīng)》“在皮者，汗而發(fā)之”之旨，以解表祛邪為治則，以汗法為治療大法。風(fēng)寒者當(dāng)辛溫解表，風(fēng)熱者當(dāng)辛涼解表。屬太陽中風(fēng)證則解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，方以桂枝湯為代表；屬太陽傷寒證，則開腠發(fā)汗、宣肺平喘，方以麻黃湯為代表；屬表郁輕證則小發(fā)其汗，方用桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯等。太陽兼證，則在主治方的基礎(chǔ)上隨證加減；太陽病變證，則觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
太陽病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后有三種趨勢。第一種為痊愈，若治療得當(dāng)，則表邪隨汗而解，病得康復(fù)；第二種為傳變，即病情已發(fā)生變化，但仍屬六經(jīng)病范疇，如太陽病變?yōu)樯訇幉〉?；第三種為變證，病情同樣發(fā)生變化，但已經(jīng)不屬六經(jīng)病范疇，不具備六經(jīng)病的典型性質(zhì)和特點，這被稱為變證。不同的轉(zhuǎn)歸主要取決于感邪輕重、體質(zhì)強弱及治療當(dāng)否，分別包涵了正氣、邪氣、以及醫(yī)患協(xié)作三方面的因素。
1.2太陽病脈證提綱
必備知識：
【原文】
太陽之爲(wèi)病，脈浮，頭項強痛[1]而惡寒[2]。(1)
【詞解】
[1]頭項強痛：強(jiāng，音僵)，拘緊不柔和。頭項強痛，指頭項部疼痛拘急，轉(zhuǎn)動不柔順貌。
[2]惡寒：即怕冷，身居密室，復(fù)被向火，而冷感仍不可緩解。
【釋義】
本條論述太陽病脈證，被后世醫(yī)家習(xí)稱為太陽病提綱證。
外邪侵襲，先初多由表入里，逐層深入。太陽主表，受邪首當(dāng)，太陽陽氣巨大，正氣旺盛，奮起抗邪，正邪交爭于表，故發(fā)為太陽病。脈浮機理為衛(wèi)氣浮盛于表，脈中氣血充盈，實際也是正邪相爭在脈象上的反映。浮脈除了具有病位在表之意外，往往還提示正氣未虛。因此，正氣不虛，正邪相爭可作為理解太陽病的首要關(guān)鍵。太陽為病，則太陽經(jīng)氣為之不利，營衛(wèi)氣血運行受阻，則頭項強痛。頭痛一癥三陽病皆可見，但項強卻以太陽病為特征；太陽為病，則營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣不能正常發(fā)揮溫煦的功能則表現(xiàn)為惡寒。
“脈浮，頭項強痛而惡寒”，這一證候組合應(yīng)是仲景對太陽病大量臨床現(xiàn)象細(xì)致觀察后得出的規(guī)律性認(rèn)識，這種對疾病的認(rèn)識形式標(biāo)志著中醫(yī)學(xué)擺脫了以往單純的對癥用藥的簡單模式，轉(zhuǎn)而側(cè)重從人體整體功能方面探討不同疾病的癥狀規(guī)律，因此具有非常重要的辨證意義。此三癥不僅概括了太陽病的主要脈證特點，同時也反映了太陽病“邪襲太陽，正氣奮起抗邪，正邪交爭于表，經(jīng)氣不利，營衛(wèi)失和”的基本病機特征，因此作為太陽病提綱，具有重要的辨證意義，此后凡言太陽病者，多具此脈此癥。
【按語】
臨床上“發(fā)熱”一癥也是太陽病的常見癥狀，為何未列入太陽病提綱證中？
太陽為病，正邪相爭，營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣抗邪于外，不得泄越則多表現(xiàn)為發(fā)熱。此為疾病發(fā)展的常態(tài)，但亦有患者于發(fā)病之初，由于衛(wèi)陽被遏，陽氣尚未及時伸展，因此不發(fā)熱，而僅表現(xiàn)出惡寒?！拔窗l(fā)熱”不同于“不發(fā)熱”，提綱證中雖未提到發(fā)熱，但發(fā)熱與惡寒并見，卻是太陽病的主要證候特征，也是太陽病與其它六經(jīng)病的主要區(qū)別點之一。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
程郊倩：太陽之見證，莫確于頭痛惡寒，故首揭之，使后人一遇卒病，不問何氣之交，而但兼此脈此證，便可做太陽病處治，亦必兼此脈此證，方可做太陽病處治。雖病已多日，不問其過經(jīng)已未，而尚見此證此脈，仍可做太陽病處治。(《傷寒論后條辨?辨太陽病脈證篇》)
柯韻伯：仲景作論大法，六經(jīng)各立病機一條，提揭一經(jīng)綱領(lǐng)，必?fù)癖窘?jīng)至當(dāng)之脈癥而表章之……后凡言太陽病者，必?fù)?jù)此條脈癥……仲景立六經(jīng)總綱法，與內(nèi)經(jīng)熱論不同，太陽只重在表癥表脈，不重在經(jīng)絡(luò)主病，看諸總綱，各立門戶，其意可知。(《傷寒來蘇集?傷寒論注?太陽脈證》)
1.3太陽病分類
必備知識：
【原文】
太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)[1]，脈緩[2]者，名爲(wèi)中風(fēng)[3]。(2)
【詞解】
[1]惡風(fēng)：即怕冷，惡寒之輕者，當(dāng)風(fēng)則惡，無風(fēng)則緩。
[2]脈緩：脈象松弛柔緩而不緊急，宜與“脈緊”對看，非怠慢遲緩之意。
[3]中風(fēng)：太陽病證候類型之一，因本證癥狀類似風(fēng)邪為害，故名為中風(fēng)，與后世內(nèi)科雜病突然暈倒，口眼喎斜之中風(fēng)病不同。
【釋義】
本條論述太陽中風(fēng)證的脈證特點。太陽中風(fēng)證是太陽病本證的第一大證候類型。
條文冠首“太陽病”，故應(yīng)符合太陽病的基本病機與脈證特點。太陽主表，太陽之氣發(fā)揮衛(wèi)外抗邪的功能多由營衛(wèi)之氣而實施，故太陽病以營衛(wèi)失和為基本病機。外邪襲表，正氣抗邪于表，衛(wèi)氣浮盛于外，與邪相爭，故見發(fā)熱。人體體質(zhì)有差異，若遇腠理疏松之人，衛(wèi)陽受損，衛(wèi)不外固，開合失司，營不內(nèi)守，以致營陰外泄，故見汗出。衛(wèi)失溫煦，加之汗出玄府開張，不耐風(fēng)襲，故惡風(fēng)明顯。正氣趨表欲抗邪外出，故脈應(yīng)之而浮，但營陰外泄，脈道松弛，因而兼緩?！昂钩觥?是太陽中風(fēng)證的主要特征性癥狀，因其既可反映太陽中風(fēng)證衛(wèi)不外固，營陰外泄的病機，又區(qū)別于太陽傷寒證的無汗，因此成為本條的辨證關(guān)鍵。
本條習(xí)稱為太陽中風(fēng)提綱證，同樣具有重要的辨證價值。后文凡見“太陽中風(fēng)”、“中風(fēng)”者，即多包括上述脈證。
【按語】
1.太陽中風(fēng)證是否真的因是受了風(fēng)邪所致，“名為”二字有何深意？
太陽中風(fēng)證并非是因受了所謂的風(fēng)邪導(dǎo)致的，“名為”二字就暗示了所謂的“中風(fēng)”只是仲景為這一證候類型所標(biāo)示的一個代稱或符號，并非所受邪氣有風(fēng)邪、寒邪的區(qū)別。程門雪先生在其所著《傷寒論歌訣》中開篇即明言“因發(fā)知受理最確，審證求因大法彰”，可謂一語中的。中醫(yī)學(xué)對病因的認(rèn)識是反推法，因為人身處的環(huán)境都是一樣的，只不過由于個人體質(zhì)的差異，所以表現(xiàn)出來的證候不同而已，邪氣不能獨傷人，正因如此，中醫(yī)在認(rèn)識任何疾病時都離不開對患病者本身的考察。如山田正珍氏曾曰：“夫風(fēng)寒均是一氣，至其感人或為中風(fēng)，或為傷寒者何也？蓋以人之體氣素有虛實之異，其所受之邪，每從其虛實而化，其從虛而化者謂之中風(fēng)，其從實而化者謂之傷寒。”
2.中風(fēng)證與表虛證有何聯(lián)系？
太陽中風(fēng)證又稱表虛證。所謂表虛，是指素體肌腠疏松，這種表虛體質(zhì)的人感受外邪后呈現(xiàn)的證候反應(yīng)往往表現(xiàn)為太陽中風(fēng)證，因此，二者?？苫シQ。日丹波元堅云：“虛者，疏泄之義，非虛乏之虛”，確切地釋明了表虛二字的含義，與“精氣奪則虛”的八綱虛證概念并不等同。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
汪苓友：太陽病即上文云脈浮頭項強痛是也。篇中凡言太陽病皆仿此……脈緩，當(dāng)作浮緩看，浮是太陽病脈，緩是中風(fēng)脈。下文云緊脈，亦當(dāng)仿此。愚以上言中風(fēng)，非東垣所云中腑中臟中血脈之謂。蓋中字與傷字同義。仲景論中，不直言傷風(fēng)者，恐后學(xué)不察，以咳嗽、鼻塞、聲重之傷風(fēng)，混同立論，故以“中”字別之也。脈緩當(dāng)作浮緩看。浮是太陽病脈，緩是中風(fēng)脈。中篇緊脈，亦當(dāng)仿此。(《傷寒論辨證廣注?辨太陽病脈證并治法上》)
必備知識：
【原文】
太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊[1]者，名爲(wèi)傷寒。(3)
【詞解】
[1]脈陰陽俱緊：寸關(guān)尺三部脈都見緊象。陰陽指脈的部位，以尺寸言，即寸關(guān)尺三部?！熬o”與中風(fēng)證之“緩”相對，指脈象繃急、狀如繩索，緊張有力。
【釋義】
本條論述太陽傷寒證脈證。太陽傷寒證是太陽病本證的第二大證候類型。
同第二條太陽中風(fēng)提綱證相同，本條冠首“太陽病”，故也符合太陽病的基本病機與脈證特點，即“脈浮，頭項強痛而惡寒”。此類患者多為腠理致密之人，感受外邪之后，衛(wèi)氣奮起抗邪，正邪交爭，必見發(fā)熱，故發(fā)熱是太陽傷寒的主癥之一，觀后文35條、46條即可知之。但本條用“或已”、“或未”不定之詞，說明在太陽傷寒證中，“發(fā)熱”一癥有遲、早的不同，其原因與感邪輕重、體質(zhì)強弱、衛(wèi)氣反應(yīng)有關(guān)?！盎蛞寻l(fā)熱”，表明外邪襲表，衛(wèi)氣能及時伸展與邪相爭，故起病即見發(fā)熱?！盎蛭窗l(fā)熱”，是感邪較重，衛(wèi)陽郁閉較甚，不能及時伸展與邪相爭，或驟然之間衛(wèi)氣未能及時達(dá)表抗邪，故發(fā)熱較遲。然邪已著體，衛(wèi)氣終究要達(dá)表與邪相爭，故發(fā)熱為必有見證。惡寒屬于提綱證所言之癥，此處“必惡寒”則尤其注明了惡寒一癥在太陽病中的重要性。另外，前已述及惡寒與發(fā)熱并見為太陽病的特征之一，此條即可為佐證。提綱證中已經(jīng)提到頭項強痛，因此疼痛證當(dāng)為太陽病的最普遍見癥，但本條體痛指的是全身性的疼痛表現(xiàn)，與“頭項強痛”相比，程度更重，范圍更廣。嘔逆是胃氣失于和降的表現(xiàn)。表里本為一體，太陽主表，太陽為病，表病及里則為嘔逆。“脈陰陽俱緊”，即三部脈均見緊象，結(jié)合提綱證，脈應(yīng)為浮緊脈，正邪相搏于表則脈浮，衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯不利則脈緊。
太陽傷寒證作為太陽病本證的基本證候類型，其病機同樣具體表現(xiàn)為營衛(wèi)關(guān)系的不和。不同之處在于，太陽傷寒證的病機為衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，臨床表現(xiàn)以無汗為特征。本條雖未明言，當(dāng)為省文所致。營陰郁滯則太陽經(jīng)氣運行受阻的情況較之中風(fēng)證要更為嚴(yán)重，所以，疼痛也就更重一些，因此會表現(xiàn)為“體痛”。表現(xiàn)在脈象上就是緊脈，緊脈與緩脈相對。
總之，諸癥以“發(fā)熱、惡寒”為太陽病基本特征，以“無汗”為鑒別證，以“體痛、脈緊”為相對特異證，嘔逆為伴見的次癥，此為傷寒證的特點。
【按語】
太陽傷寒證與太陽中風(fēng)證作為太陽病本證的兩大類型，二者如何鑒別？
兩證雖均有第1條提綱證的主要脈證，但太陽傷寒證多見于素體壯實，腠理致密之人，以惡寒，無汗，頭身疼痛，脈浮緊為主要表現(xiàn)，尤其惡寒典型而明顯，發(fā)熱則可早可晚，因其無汗，故皮膚干燥，反映出衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯的病機特征；太陽中風(fēng)證多見于腠理疏松之人，以汗出，惡風(fēng)，發(fā)熱，脈浮緩為主要表現(xiàn)，其惡寒較輕，多為惡風(fēng)，因其有汗，故皮膚潮潤。反映出衛(wèi)不外固，營不內(nèi)守的病機特征。二者在證候上的主要鑒別在于有汗、無汗，脈浮緩與脈浮緊。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：或，未定之詞……必，定然之詞……曰必者，言發(fā)熱早晚不一，而惡寒定然即見也。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治法中》)
喻昌：仲景恐見惡寒、體痛、嘔逆，又未發(fā)熱，認(rèn)為直中陰經(jīng)之證，操刀殺人，早于辨證之先揭此一語，慮何周耶。(《尚論篇?太陽經(jīng)中篇》)
必備知識：
【原文】
太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者爲(wèi)溫病[1]。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫[2]。風(fēng)溫爲(wèi)病，脈陰陽俱浮[3]，汗自出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出。若被下者，小便不利，直視[4]失溲[5]；若被火[6]者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時瘛疭[7]，若火熏之[8]。一逆尚引日，再逆促命期。(6)
【詞解】
[1]溫?。和飧胁≈械囊环N病證，屬廣義傷寒的范疇。
[2]風(fēng)溫：證候名，溫病誤用辛溫發(fā)汗劑后的一種變證，與后世溫病學(xué)之風(fēng)溫證不同。
[3]脈陰陽俱?。宏庩栔赋叽?。即寸關(guān)尺三部脈浮盛有力。
[4]直視：雙目前視，眼球不能轉(zhuǎn)動，五臟六腑之精皆上注于目，睛定則表示目失所養(yǎng)，精氣大傷。
[5]失溲：溲，指大小便?！妒酚?扁鵲倉公傳》曰“令人不得前后溲”。本條因前有小便不利，故此處當(dāng)指大便失禁。
[6]被火：火，指灸、熏、熨、溫針等治法。被火，指誤用火法治療。
[7]時瘛疭：瘛(ch?音赤)，指收縮。疭(z?ng音縱)，松弛之意。時瘛疭，指陣發(fā)性手足抽搐。
[8]若火熏之：象煙火熏過一樣，用來描述患者膚色黃而晦暗。
【釋義】
本條論述太陽溫病脈證及誤治后的變證。溫病為廣義傷寒之一，雖也屬太陽病的范疇，但與中風(fēng)、傷寒的證治有較大差異，所以此條是特為鑒別而設(shè)的。
太陽病，無論中風(fēng)、傷寒，均不應(yīng)見口渴與不惡寒之證。溫病同樣具有營衛(wèi)失和的病機，所不同的是溫病為患，極易耗傷陰津，這恰恰是溫病典型的病機特點，反映到癥狀表現(xiàn)上，往往會在發(fā)熱的同時出現(xiàn)口渴。原文中的“不惡寒”當(dāng)做“微惡寒”理解，因為溫病中惡寒也屬必見癥，乃風(fēng)熱傷衛(wèi)，衛(wèi)失固外所致，只不過其惡寒程度遠(yuǎn)較傷寒為輕、時間短暫而已。
溫病初起，治用辛涼解表，切忌使用辛溫藥物發(fā)汗，否則就會變證蜂起。后面三個“若”(即“發(fā)汗已”、“若被下”、“若被下”)，實際就是三個誤治后的變證，以舉例方式，申誤治之變，實則揭示了太陽溫病的治禁。
第一，“若發(fā)汗已”提示不可誤汗。如果使用辛溫藥物發(fā)汗，以溫治溫，必致熱盛津傷，形成變證，謂之“風(fēng)溫”。此時邪熱鴟張，發(fā)熱不但不降，反而升高為“身灼熱”。熱邪充斥內(nèi)外，鼓動氣血，則見脈洪大有力。陽熱過盛，逼迫陰津外泄，則汗出。熱傷津氣，故身重。熱甚神昏，則病人呈困頓嗜睡狀態(tài)。邪熱上擾，清竅不利則鼻鼾、語言不利。
第二，“若被下者”提示不可誤下。上述證候，雖表現(xiàn)為一派熱盛津傷之象，但里無有形之實，故下法不宜。若誤下之，反奪其津液，水源枯竭，則小便不利。陰竭無以制其亢熱，熱盛動風(fēng)，則兩目直視。熱極神昏，二便失控自遺，是誤下而津愈傷，熱愈盛也。
第三，“若被火者”提示不可誤用火法。溫為陽熱，火法當(dāng)屬禁忌，若誤用之，輕則兩陽相熏，皮膚發(fā)黃，甚則熱極動風(fēng)，發(fā)如驚癇，從而出現(xiàn)陣發(fā)性四肢抽搐，同時火灼肝膽更為嚴(yán)重，使發(fā)黃之色如火熏之黃而晦暗。臨證須辨證準(zhǔn)確方可治療，否則就會出現(xiàn)誤治，一誤尚可遷延時日，再誤則危及生命，故曰：“一逆尚引日，再逆促命期?！?br>1.4辨病發(fā)于陽與病發(fā)于陰
必備知識：
【原文】
病[1]有發(fā)熱惡寒者，發(fā)於陽也；無熱惡寒者，發(fā)於陰也。發(fā)於陽，七日愈。發(fā)於陰，六日愈。以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。(7)
【詞解】
[1]病：此處是指病人及其所患病證。
【析義】
本條論述外感病初起辨陰陽的要點，以發(fā)熱與否辨陰陽，在外感病的過程中尤有深意。“發(fā)熱惡寒”是指疾病初起發(fā)熱和惡寒并見，外邪襲表，正氣不衰，邪氣較實，正邪斗爭較為激烈，故在惡寒的同時必然伴有發(fā)熱，屬邪在三陽，如太陽病發(fā)熱惡寒，少陽寒熱往來，陽明的但熱不寒(初期可有短暫的惡寒)等，故曰“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也”?！盁o熱惡寒”是指疾病初起只見惡寒，沒有發(fā)熱，反映正氣不足，抗邪無力，病情呈抑制狀態(tài)，多屬邪在三陰，如太陰脾虛寒濕，少陰心腎陽虛，厥陰虛寒致厥等，均不以發(fā)熱為常態(tài)，而多突出表現(xiàn)為惡寒明顯，甚則厥冷脈微，故曰“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。
發(fā)于陽七日愈，發(fā)于陰六日愈，是對疾病的一種預(yù)測，其方法是依據(jù)伏羲氏河圖生成數(shù)推演而來，因此仲景自注說這是陽成數(shù)為七，陰成數(shù)為六的緣故。這種預(yù)測方法的實際意義，尚待進一步研究。
值得提出的是，以疾病初起發(fā)熱之有無來辨外感病的陰陽類型，可謂執(zhí)簡馭繁，但須知此僅言其常，還須知其變，如太陽傷寒證初起可有短暫的不發(fā)熱階段，太陰病亦可見到發(fā)熱，故均應(yīng)具體分析，不可過于拘執(zhí)。
1.5辨太陽病傳變與否
必備知識：
【原文】
傷寒一日，太陽受之，脈若靜[1]者，爲(wèi)不傳；頗欲吐，若燥煩，脈急數(shù)者，爲(wèi)傳也。(4)
傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，爲(wèi)不傳也。(5)
【詞解】
[1]靜：與“動”相對，即無變化。脈象未變，仍與癥狀相應(yīng)。
【釋義】
原文4、5條論述了判斷太陽病傳變與否不可拘于時日，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者當(dāng)下脈證表現(xiàn)來辨識。辨識的重點放在觀察患者脈象是否與太陽病的其它見證相符即可。原文4條脈靜表示患者脈象與太陽病其它見癥相符，故“為不傳”。原文5條“陽明，少陽證不見”為自注句，也表示仍在太陽，病情沒有發(fā)生傳變；然而如果患者出現(xiàn)惡心欲吐、燥煩，脈象急數(shù)等表現(xiàn)，則表示病情有變化，“為傳也”。
知識點2中風(fēng)表虛證
1.中風(fēng)表虛證
1.1桂枝湯證
必備知識：
【原文】
太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱[1]，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇[2]惡寒，淅淅[3]惡風(fēng)，翕翕[4]發(fā)熱，鼻鳴[5]乾嘔者，桂枝湯主之。(12)
桂枝湯方
桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘)
上五味， 咀[6]三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠[7]熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐[8]微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時[9]觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉麵、五辛[10]、酒酪、臭惡[11]等物。
【詞解】
[1]陽浮而陰弱：一指脈象，輕按則浮，故稱陽浮，重按見弱，故稱營弱；一指營衛(wèi)，衛(wèi)氣浮盛，故稱陽浮，營陰不足，故稱陰弱。
[2]嗇嗇：嗇(s?，音色)，寒冷畏縮貌。
[3]淅淅(xī，音息)：冷水灑身不禁其寒之狀，形容怕風(fēng)。
[4]翕翕發(fā)熱：翕(x?，音夕)：合羽狀。翕翕發(fā)熱，形容發(fā)熱如羽毛覆蓋，輕淺溫和之意。
[5]鼻鳴：由于鼻塞，呼吸時發(fā)出響聲，故曰鼻鳴
[6] 咀(fǔjǔ，音府舉)：指將藥物用口咬碎成小塊，煎熬可有助于藥物有效成分的析出，屬于古代制劑法一種。
[7]啜(chu?，音綽)，意為喝。
[8]漐漐(zh?，音折)：小雨不輟也。形容汗出甚微，觸之皮膚有潮潤感。
[9]周時：指一晝夜，即24小時
[10]五辛：據(jù)《本草綱目》為大蒜、小蒜、韭、胡荽、蕓苔。此處指各種辛辣刺激性食物。
[11]臭惡：指有特殊氣味或不良?xì)馕兜氖称?。
【釋義】
本條論述了太陽中風(fēng)證的主癥、病機、治法以及太陽中風(fēng)證主方桂枝湯的方藥配伍與煎服法。
條文冠首“太陽中風(fēng)”，提示當(dāng)結(jié)合原文第1、2條互看分析，如“頭項強痛”、“脈緩”等癥，本條雖未提及，但亦屬常見。“陽浮而陰弱”，明言脈象，暗寓病機。所謂明言脈象，是指輕按為浮，重按見弱。暗寓病機，是指本句也可用來解釋太陽中風(fēng)證的基本病機，即營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽浮盛，營不內(nèi)守。陽指衛(wèi)氣，“陽浮”即衛(wèi)氣浮盛于體表與邪抗?fàn)?，衛(wèi)氣不得泄越，故“熱自發(fā)”；陰指營氣，營陰本受衛(wèi)氣固護而內(nèi)守，現(xiàn)在衛(wèi)浮盛于外，固護不暇，則營不內(nèi)守，故見“汗自出”。汗屬陰屬營，自汗出，是為營傷，故其脈沉取則脈勢弛緩而見弱，“陰弱”是對中風(fēng)證典型浮緩脈象的簡要病機概括。惡寒發(fā)熱并見為太陽病的特征之一，“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱”是對太陽中風(fēng)證發(fā)熱、惡風(fēng)或惡寒的形象描述?！皢輪輴汉?，形容怯弱畏縮之貌。“淅淅惡風(fēng)”，形容如凜風(fēng)冷雨驟然吹淋其身之狀?！棒怍獍l(fā)熱”，形容如鳥類羽毛覆蓋之輕微發(fā)熱，熱在淺表有如著衣復(fù)被之熱，故作為表證發(fā)熱的特征，可與陽明病熱證之里熱熾盛所導(dǎo)致的“蒸蒸發(fā)熱”相鑒別。表里氣為一體，在太陽病中，表病見里證的現(xiàn)象并不罕見。肺主氣，外合皮毛，開竅于鼻，風(fēng)邪外束而上壅，致肺氣不利，鼻道塞而時通，故作鼻鳴，并常伴流清涕，不辨香臭等證。若表氣不和，影響及里，胃氣上逆，則又可見“干嘔”之證。需要注意的是，鼻鳴、干嘔只是太陽中風(fēng)的或見癥，而本條所列舉的發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，自汗，脈浮，才是太陽中風(fēng)證的主要脈證。
上述諸癥反映了太陽中風(fēng)證的基本病機，即邪氣襲表，衛(wèi)陽不固，營陰外泄。故調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，方選桂枝湯。因為太陽中風(fēng)證的主方是桂枝湯，故曰“桂枝湯主之”?！澳衬硿髦?，這是《傷寒論》中一種特征性行文表述方式，表示證與方合，方證的對，可放膽信任用之。另有“宜”、“卻與”、“可與”等表述，則表示有斟酌試探、靈活權(quán)變之意。
【方解】
桂枝湯以主藥命名，由五味藥組成。方中桂枝辛甘發(fā)散，溫經(jīng)通陽，解肌袪風(fēng)，以解衛(wèi)分之邪。芍藥酸苦微寒，滋陰和營，固護營陰之不足。桂枝芍藥，二藥等量相配，一辛一酸，散斂開合，調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)汗之中有斂汗之旨。余下三藥，生姜辛溫，佐桂枝發(fā)散風(fēng)寒以解肌調(diào)衛(wèi)；大棗甘平，助芍藥調(diào)中和營，益脾和胃，同助營衛(wèi)生化之本；甘草味甘，即合桂枝辛甘化陽，又可合芍藥酸甘化陰，滋陰和陽。五藥配伍，解肌袪風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。
應(yīng)用桂枝湯需注意三點。第一，桂枝湯為解表劑。汗法是治療太陽病的大法，桂枝湯作為太陽病第一方體現(xiàn)了這一點。第二，桂枝湯為發(fā)汗緩劑，與峻猛發(fā)汗劑的開腠作用方式不同，桂枝的發(fā)汗作用被稱之為“解肌”發(fā)表，原因就在于桂枝湯是發(fā)汗中有斂汗之功，解表中有養(yǎng)陰之意，因此在扶陽益陰之中，兼能宣邪外出。從方中藥物分析，桂枝、生姜發(fā)汗力弱，而芍藥則有酸寒?dāng)筷幹?。第三，桂枝湯并非外感專方。這涉及到桂枝湯功效的歸屬問題，在《傷寒論》中，桂枝湯的主治并不僅限于太陽中風(fēng)證?？马嵅凇秱畞硖K集》中曾贊桂枝湯為“仲景群方之魁。乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方?！庇晒鹬幬锝M成可知，桂枝、甘草、生姜、大棗，皆為調(diào)理脾胃之常用藥物，故桂枝湯尚兼有調(diào)和脾胃的功能。因此，可見本方外證得之調(diào)營衛(wèi)，內(nèi)證得之和脾胃，是一個作用非常廣泛的方劑，無論外感還是內(nèi)傷，都有應(yīng)用本方的機會。
《傷寒論》對于方后的煎服調(diào)護極為注重。由原文可知，本條對桂枝湯煎服調(diào)護的描述可謂不厭其煩，原因就在于本部分內(nèi)容對于理解傷寒汗法的基本原則有重要意義。汗法是治太陽病的大法，但是必須首先明確一點，即汗法是手段而非目的。此外，汗法屬祛邪療法之一，誤用汗法極易損傷正氣，不僅表證不解，而且會傷陰損陽，引發(fā)變證。因此，汗不如法，運用不當(dāng)，或者應(yīng)汗失汗，或者不當(dāng)汗而誤汗，太過不及皆非所宜。故在臨床應(yīng)用汗法之時，必須嚴(yán)格講究方法，遵循一定的原則，針對不同證型采用不同的汗法。具體而言，傷寒論對汗法的要求是“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓”，即達(dá)到一種周身微汗的效果，而非大汗淋漓。為了達(dá)到這種滿意的程度，本條仲景提出詳盡的煎服調(diào)護法予以保障?？珊喴獨w納為三點，第一點，若發(fā)汗力量不夠則增強，常規(guī)可以采取啜粥或溫覆的方法，一方面增加發(fā)汗的力量，一方面補充作汗之源。如果啜粥或溫覆仍不能達(dá)到汗出的結(jié)果，則應(yīng)視病情輕重，守方再服，并靈活縮短給藥時間或增加劑量，直至病隨汗解方止；第二點，謹(jǐn)防過汗，一旦邪隨汗解，則應(yīng)中病即止；其三，服藥期間要忌口，飲食以清淡為主，防止損傷胃氣，從而汗出無源。
【按語】
桂枝湯煎服調(diào)護法中涉及到了部分東漢時期的的藥物劑量問題。東漢時藥劑煎服法與現(xiàn)在有所不同。當(dāng)時，一劑藥只煎一次，藥物煎好后，一劑藥一般取三分之一量，分三次服用，包括一服(初服)、再服(更服)、三服。服既是一個動詞，同時也是一個劑量名詞。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
程郊倩：“陽浮而陰弱，釋緩字之體狀也，陰陽以浮沉言，非以尺寸言?！?《傷寒論后條辨?辨太陽病脈證篇》)
【臨床應(yīng)用】
桂枝湯臨床應(yīng)用極為廣泛，據(jù)不完全統(tǒng)計，以桂枝湯所治疾病達(dá)數(shù)十種之多，如呼吸系統(tǒng)之普通感冒、流行性感冒、呼吸道炎癥等。消化系統(tǒng)之慢性腸炎、胃潰瘍、便秘等。循環(huán)系統(tǒng)之心律不齊、高血壓、低血壓各種器質(zhì)性心臟疾病所致的胸悶、怔忡癥等。運動系統(tǒng)之頸肌勞損、肩肌勞損、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎病、梨狀肌綜合征、骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、慢性滑膜炎及肢體麻木疼痛等。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之經(jīng)常性自汗、盜汗、頭汗、半身汗、非黃疸性黃汗、無汗、失眠、多夢、健忘、遺精、夢交、脫發(fā)、神經(jīng)衰弱、癲癇、眩暈、糖尿病性神經(jīng)痛、耳聾、交感神經(jīng)緊張癥等。婦科之月經(jīng)病如寒滯痛經(jīng)、經(jīng)行后期、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行身癢、經(jīng)行浮腫、崩漏等；妊娠病如妊娠惡阻、水腫、癃閉、低熱、滑胎等；產(chǎn)后病之產(chǎn)后發(fā)熱、自汗、身痛、惡漏不絕、乳汁自出等。術(shù)后病如人流或絕育后低熱，絕經(jīng)期綜合征及白帶陰癢等。兒科之小兒厭食癥、營養(yǎng)不良癥、遺尿癥、夜尿癥、多動癥、地圖舌、過敏性紫癜等。皮膚科之多形性紅斑、濕疹、皮膚瘙癢癥、冬季皮炎、凍瘡、蛇皮癬等。其它還有疲勞綜合征、過敏性鼻炎、無脈癥、痿證、奔豚氣、慢性闌尾炎、淺層點狀角膜炎等等。足見本方是一首秘陰和陽、內(nèi)和脾胃、外調(diào)營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)、溫通降濁、扶正祛邪的良好方劑，盡管臨床癥狀不一，又分見于各科，但只要符合營衛(wèi)不和的病機，均可辨證使用桂枝湯，且皆有良效，故被后世譽為“群方之魁”、“解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方”。
【現(xiàn)代研究】
藥理研究表明，桂枝湯不僅對體溫、汗腺、腸濡動、免疫功能、心率、血壓均有雙向調(diào)節(jié)作用；而且具有抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳祛痰、抗過敏、改善消化功能、心血管功能作用等。
【典型案例】
醫(yī)案一：感冒
劉某某，男，48歲。初夏患感冒，頭痛發(fā)熱汗出。在發(fā)熱不堪時，而欲撤除衣被以自適，然稍一遇風(fēng)則嗇嗇淅淅而惡風(fēng)為甚。于是，又須著衣復(fù)被以自衛(wèi)，然惡風(fēng)雖去，而發(fā)熱汗出又來。切其脈浮緩，舌苔白潤。辨為太陽病的中風(fēng)證。投桂枝湯溫復(fù)，啜粥取汗而病愈。(劉渡舟.傷寒挈要.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.26)
醫(yī)案二：表虛外感久不愈者
患者姜某，男，4l歲。因感冒數(shù)次服平熱散汗劑太多，遂至全身酸痛無力，動則汗出，食睡不佳，心悸短氣。似此小恙，竟病休50余天。就診時，脈象緩弱無力，舌淡苔白。雖時值嚴(yán)冬，尚自汗津津，證屬營衛(wèi)不和，令服桂枝湯二劑。服藥后自汗大減，只覺體輕身爽，諸癥若失，后以飲食調(diào)養(yǎng)數(shù)日而愈。此類病證，如與阿斯匹林、去痛片之類。一汗再汗，不符合治療原則，如與銀翹散，桑菊飲等辛涼解表劑，會使肌表更虛，同樣不對證。余用桂枝湯治療表虛外感久不愈者數(shù)百例，一般服一、二劑，即獲隔夜之效。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.141)
醫(yī)案三：慢性瘡痍九月不愈者
劉某，男，34歲。下肢患慢性瘡痍九月不愈。雖服仙方活命飲等清熱解毒藥多劑不效。余與桂枝湯、十全大補湯數(shù)劑，半月而愈。慢性瘡痍，創(chuàng)面薄淺，局部紅、腫、熱、痛癥狀均不明顯，只有少量滲出液，纏綿日久不愈。本證亦屬全身營衛(wèi)失調(diào)，抗病能力降低，瘡灶失養(yǎng)，修復(fù)能力減退所致，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)可促使早日愈合。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.142)
必備知識：
【原文】
太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。(13)
【釋義】
此條討論桂枝湯證的證治。本條條文很簡，雖未言脈象(結(jié)合原文第2、12條，當(dāng)為浮緩或浮弱)，但中風(fēng)證基本特點已經(jīng)具備，主證俱在，已構(gòu)成一個證的基本組合，故仍以太陽中風(fēng)證的主方桂枝湯主之。
此條所述似與12條重復(fù)，實則另有深意。柯琴認(rèn)為“此條是桂枝湯本證，辨證為主，合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風(fēng)、雜病也”。條文冠首“太陽病”，而未明言“太陽中風(fēng)”，即提示桂枝湯的運用當(dāng)以證候為審證要點，無論中風(fēng)證還是傷寒證，甚或雜病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，便可以認(rèn)為是桂枝湯的適應(yīng)證，即可用桂枝湯治療。
【按語】
如何理解桂枝湯證與太陽中風(fēng)證？
桂枝湯為太陽中風(fēng)證的主治方，但桂枝湯應(yīng)用并非僅限于太陽中風(fēng)證。桂枝湯證與太陽中風(fēng)證二者概念的內(nèi)涵和外延并不等同，桂枝湯證包括太陽中風(fēng)證，但其主治范圍遠(yuǎn)不止太陽中風(fēng)證一端，13條的意義在于進一步拓寬了桂枝湯的應(yīng)用范圍，體現(xiàn)了“有是證用是方”的方證相應(yīng)思想。
必備知識：
【原文】
太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衞強，故使汗出，欲救邪風(fēng)[1]者，宜桂枝湯。(95)
【詞解】
[1]欲救邪風(fēng)：救，解除、治療之意。邪風(fēng)即邪氣。
【釋義】
本條論述了太陽病病機為榮弱衛(wèi)強，方選桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。此條特殊之處在于，對太陽病病機進一步進行了簡要說明，其自注為“榮弱衛(wèi)強”，這與“陽浮而陰弱”病機類同，都反映太陽病營衛(wèi)失和的基本病機，可相互結(jié)合理解。“發(fā)熱、汗出”為本條主證，與前文之桂枝湯證無異，故仍選桂枝湯解除外邪。
【按語】
1.如何理解“衛(wèi)強榮弱”？
衛(wèi)強為病理概念，指衛(wèi)氣亢奮的狀態(tài)，不是指衛(wèi)氣正常功能的強盛?！盃I弱”亦非營陰真正的虛弱，衛(wèi)氣受邪，開合失司，營陰不能內(nèi)守而汗出，與“衛(wèi)強”相比，呈現(xiàn)相對不足狀態(tài)。
2.文中出現(xiàn)的“邪風(fēng)”是否能說明太陽中風(fēng)的病因為外感“風(fēng)邪”？
前人有據(jù)本條認(rèn)為，由“欲救邪風(fēng)者”可知太陽中風(fēng)的病因為外感“風(fēng)邪”，實為誤解。太陽為病，感受邪氣為一，因人體體質(zhì)之不同隨化而已，并不局限于所謂的風(fēng)邪。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：上言陽浮而陰弱，此言營弱衛(wèi)強。衛(wèi)強即陽浮，營弱即陰弱，彼此互言而互相發(fā)明者也。救者，解救救護之謂。不曰風(fēng)邪，而曰邪風(fēng)者，以本體言也。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治法》)
必備知識：
【原文】
病常自汗出者，此為榮氣和[1]，榮氣和者，外不諧[2]，以衞氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衞行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衞和則愈。宜桂枝湯。(53)
病人藏?zé)o他病[3]，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衞氣不和也，先其時[4]發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。(54)
【詞解】
[1]榮氣和：指營氣平和。
[2]外不諧：外，主要是指敷布于體表的衛(wèi)氣。外不諧，即指以衛(wèi)氣不和為主。
[3]藏?zé)o他?。杭磁K腑無病。
[4]先其時：指在定時的“發(fā)熱汗出”癥狀出現(xiàn)之前。
【釋義】
53、54條論述營衛(wèi)不和自汗出的病機與治法。桂枝湯為太陽中風(fēng)證的主治方，但桂枝湯應(yīng)用并非僅限于太陽中風(fēng)證，53條、54條就討論了桂枝湯證在雜病中的應(yīng)用，由條文冠首為“病”即可知。
桂枝湯應(yīng)用雖然廣泛，但其基本病機卻不離營衛(wèi)不和四字，這其中又以衛(wèi)氣不和為主要矛盾。53條、54條皆以“自汗出”為主癥，反映了營衛(wèi)不調(diào)。榮氣即營氣，營內(nèi)守，衛(wèi)外固，營衛(wèi)相依，營之內(nèi)守依賴于衛(wèi)之外固，若“衛(wèi)氣不和”、“外不諧”，則營不內(nèi)守而致營陰外泄，就會出現(xiàn)“汗出”。仲景此處用“衛(wèi)氣不共榮氣諧和”來予以概括。治療時只須調(diào)和營衛(wèi)即可，“榮衛(wèi)和則愈”，方選桂枝湯。
54條除“自汗出”外，還有“發(fā)熱”一癥，也屬營衛(wèi)不和，衛(wèi)氣偏盛之象?！皶r發(fā)熱自汗出”表示發(fā)病具有定期陣發(fā)性。因此，提示在用桂枝湯時可以適當(dāng)調(diào)整給藥時間，提前預(yù)防給藥，“先其時發(fā)汗”，會有助于疾病的痊愈。
【按語】
如何理解“復(fù)發(fā)其汗”？
條文中本以自汗為主癥，但治療時又用桂枝湯以發(fā)汗的方法來治療自汗。故稱為“復(fù)發(fā)其汗”。這其中有關(guān)于病汗、藥汗的區(qū)別。癥見汗出，此為病汗；以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)而得汗出，此為藥汗。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
徐靈胎：榮氣和者，言營氣不病，非調(diào)和之和……自汗與發(fā)汗迥別，自汗乃營衛(wèi)相離，發(fā)汗使?fàn)I衛(wèi)相合。自汗傷正，發(fā)汗驅(qū)邪。復(fù)發(fā)者，因其自汗而更發(fā)之，則營衛(wèi)和而自汗反止矣。(《傷寒論類方?桂枝湯類》)
必備知識：
【原文】
太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。(24)
【釋義】
本條論述太陽病服桂枝湯后出現(xiàn)反煩不解的治法。從條文描述來看，本條應(yīng)該是仲景當(dāng)時對其親歷的一則病案的原始觀察記錄。本來是太陽病，用桂枝湯是正治法，不應(yīng)有誤?？墒钱?dāng)喝了桂枝湯第一服(三分之一量)的時候，病不僅未解除，反而出現(xiàn)了心中煩躁的表現(xiàn)，原因何在呢？煩一般視作是正邪相爭的表現(xiàn)，這是因為太陽中風(fēng)邪氣較重，服桂枝湯后正氣雖得藥力相助欲祛邪，但力尚不足以達(dá)到載邪外出，故正邪相持，邪遂郁閉不解而表現(xiàn)為煩象。此屬太陽中風(fēng)的重證，故應(yīng)針?biāo)幉⒂?，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，疏通經(jīng)氣，宣泄外邪，袪邪之力倍增，然后再喝桂枝湯，病也就可以痊愈了。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
承淡安：本條服桂枝湯“反煩不解”之“煩”，即正邪交爭之所致，茍正氣得勝，即得汗而解。其曰“不解”，非桂枝湯之不合法，乃正氣不能克服病邪之所致，故刺風(fēng)池、風(fēng)府以助之，使充血于頭項之血疏解，仍與桂枝湯解肌，則可愈矣。若醫(yī)者不明暝眩之理，遽以其煩躁而用梔子豉湯去治煩，則大誤矣。(《傷寒針方淺解?辨太陽病脈證并治法上篇》)
必備知識：
【原文】
太陽病，外證[1]未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。(42)
太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。(44)
太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。(45)
【詞解】
[1]外證：即表證。指發(fā)熱，惡風(fēng)寒等。
【釋義】
本條論述太陽病經(jīng)過治療后仍外證未解者，宜以桂枝湯解外。病屬太陽病，病位在表，病勢向上向外，故汗法為正治，汗下失序則為逆，外證未解者仍當(dāng)以解外為務(wù)。原文42、44、45條皆為太陽病，無論來路如何，當(dāng)下皆屬于表證未解，此時即應(yīng)汗解，方宜桂枝湯。如果在“外證未解”的情況下采用下法，那就屬于汗下失序，故為逆。45條雖經(jīng)誤下，脈象仍浮，說明病仍在表，故仍以桂枝湯因勢利導(dǎo)，順其外趨之勢而表解之。浮為在外，是指從脈浮判斷病證仍然屬表。表證多見浮脈，傷寒論中常會以脈代證，這是一種略寫手法。
【按語】
原文42、44、45條中為何均選用桂枝湯而未選用麻黃湯來解表？
如前所述，桂枝湯的解表作用相對較弱，而且桂枝湯發(fā)汗中有斂汗之功，解表中有養(yǎng)陰之意，所以后人多把桂枝湯稱之為“汗法緩劑”。相比之下，麻黃湯開腠攻表，力量峻猛，故后人多稱為“汗法峻劑”。上述三條，明言“外證未解”，說明已經(jīng)過汗法的治療，這時如果再用汗法，必須考慮到患者的體質(zhì)能否承受。比如42條的“脈浮弱”，即桂枝證的“陽浮而陰弱”，提示此證已現(xiàn)不足之象，為穩(wěn)妥起見，理應(yīng)選用發(fā)汗力量較緩且有補益作用的桂枝湯為宜，解表而不傷正。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
柯韻伯：誤下后而脈仍浮，可知表證未解，陽邪未陷，只宜桂枝湯解外，勿以脈浮仍用麻黃湯也。下之仍可用桂枝湯，乃見桂枝湯方之力量矣。(《傷寒來蘇集?傷寒論注?太陽脈證》)
必備知識：
【原文】
太陽病，下之後，其氣上衝[1]者，可與桂枝湯，方用前法。若不上衝者，不得與之。(15)
【詞解】
[1]其氣上沖：本癥狀有兩種理解：第一，屬病人的一種自覺征，即自覺胸中有氣上逆；第二，特指太陽經(jīng)氣上沖，與邪相爭。表明表證仍在，正氣未虛，故仍可向上向外與邪相爭。
【釋義】
本條論述可從氣上沖與否的角度來判斷太陽病誤下后是否仍需解表。
疾病表現(xiàn)出來的癥狀，不僅僅是疾病本身的病變，結(jié)合人體功能考察，往往也是人體正氣與病邪抗?fàn)幍谋憩F(xiàn)。通過對癥狀演變規(guī)律的觀察，大致可以推斷人體的虛實情況。15條屬太陽病，太陽病禁下。邪氣在表，反映病邪有向外之機，故應(yīng)汗解而不可下，否則就是逆勢而為，不僅不利于人體抗邪功能的發(fā)揮，往往會造成表邪內(nèi)陷，釀成變證。至于表邪是否內(nèi)陷就須結(jié)合誤下之后人體的功能表現(xiàn)來綜合分析，“其氣上沖”，反映正氣不虛，尚有驅(qū)邪能力，不因誤下而改變其外排上沖之趨勢，故仍可向上向外與邪相爭，故“方用前法，可與服桂枝湯”。若不上沖，是正氣因誤下而內(nèi)陷，故不可再服桂枝湯，臨證總宜靈活辨證施治為妥。
必備知識：
【原文】
傷寒發(fā)汗已解，半日許複煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。(57)
【釋義】
本條論述太陽傷寒發(fā)汗后，余邪未盡而復(fù)煩，仍宜桂枝湯汗解。
傷寒證宜服麻黃湯發(fā)汗，此屬正治?！耙呀狻保硎拘半S汗解，病證向愈。但經(jīng)過半天左右，患者又出現(xiàn)煩熱表現(xiàn)，結(jié)合脈浮數(shù)一癥，表明此為余邪未盡。24條與本條之“煩”、15條之“其氣上沖”同屬正氣抗邪的反應(yīng)。出現(xiàn)煩的表現(xiàn)，表示病勢仍欲外達(dá)，理應(yīng)順勢“更發(fā)汗”解表，但因此時汗出熱降，病邪已去大半，故只用桂枝湯緩劑解表即可，防止過汗傷正。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：傷寒發(fā)汗者，服麻黃湯以發(fā)之之謂也。解，散也；復(fù)，重復(fù)也。既解而已過半日許，何事而復(fù)哉？言發(fā)汗或不如法，或汗后不謹(jǐn)，重新又有所復(fù)中也。蓋汗出過多，則腠理反開，護養(yǎng)不謹(jǐn)，邪風(fēng)又得易入，所以新又煩熱，而脈轉(zhuǎn)浮數(shù)，故曰可更發(fā)汗。更，改也。言當(dāng)改前法，故曰宜桂枝湯。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治法》)
1.2桂枝湯禁例
必備知識：
【原文】
……桂枝[1]本為解肌[2]，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識[3]此，勿令誤也。(16下)
【詞解】
[1]桂枝：此處指桂枝湯。
[2]解?。航獬”碇?。
[3]識(zh?，音志)：記住之意。
【釋義】
本條論述太陽傷寒證禁用桂枝湯。中風(fēng)證與傷寒證為太陽病兩大證型。二證在癥狀表現(xiàn)上最大的區(qū)別就看是否有汗出。本條中，“脈浮緊，發(fā)熱，汗不出”說明此屬太陽傷寒證，病機為衛(wèi)陽閉遏，營陰郁滯，治當(dāng)用發(fā)汗峻劑麻黃湯。表證發(fā)汗不可太過，但也不可不及。桂枝湯中無麻黃，發(fā)汗開腠之力弱，且桂枝湯中有芍藥之酸斂，不利于衛(wèi)閉營郁之證，因此很難達(dá)到邪隨汗解的效果，故曰“不可與之也”。
必備知識：
【原文】
若酒客[1]病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘[2]故也。(17)
【詞解】
[1]酒客：指經(jīng)常喝酒之人。
【釋義】
本條論述酒客患太陽中風(fēng)證，禁用桂枝湯。“酒客病”指一個平素經(jīng)常飲酒的人病發(fā)太陽中風(fēng)之證。平素嗜酒太過，多內(nèi)蘊濕熱，桂枝湯為辛溫而甘之劑，辛溫生熱，味甘助濕，因此內(nèi)蘊濕熱的人，雖患太陽中風(fēng)，也當(dāng)慎用桂枝湯。如以桂枝湯治，會使?jié)駸岣?，壅滯脾胃，而使胃氣上逆而作嘔。本條提示，臨床辨證用藥不僅要明辨當(dāng)下脈證，更要結(jié)合患者的體質(zhì)與既往生活史綜合辨證。凡有濕熱內(nèi)蘊者，即使不是酒客也當(dāng)慎重。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
酒可謂好飲之人也。酒客病，謂過飲而病也。其病之狀，頭痛、發(fā)熱、汗出、嘔吐，乃濕熱熏蒸使然，非風(fēng)邪也。若誤與桂枝湯，服之則嘔，以酒客不喜甘故也?！夺t(yī)宗金鑒?訂正仲景全書?傷寒論注》》
必備知識：
【原文】
凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。(19)
【釋義】
本條論述內(nèi)熱壅盛者，禁用桂枝湯。此條是以服藥后的表現(xiàn)來反推桂枝湯之應(yīng)用禁忌。桂枝湯本無催吐作用，服桂枝湯后，若出現(xiàn)嘔吐，則必有緣由。從“吐膿血”而推論，這應(yīng)該是一個內(nèi)熱較盛的患者，本有里熱亢盛，加之桂枝湯辛溫助熱，以溫助熱而釀成此證。綜合17條所述提示，凡內(nèi)有熱者，均不可誤投桂枝湯，以其甘溫助熱故也。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
柯韻伯：桂枝湯不特酒客當(dāng)禁用，凡熱淫于內(nèi)者，用甘溫辛熱以助其陽，不能解肌，反能涌越，熱勢所過，致傷陽絡(luò)，則吐膿血可必也。所謂桂枝下咽，陽盛則斃者以此。(《傷寒來蘇集?傷寒論注?太陽脈證》)
1.3桂枝湯證兼證
太陽病屬外感病初起階段，病情變化多而復(fù)雜。如果在表邪不解的同時兼見有其他證候，或在發(fā)病之初，其人素有宿疾，復(fù)感外邪形成兼夾者，成為太陽病兼證。所謂桂枝湯證的兼證，即在太陽中風(fēng)證基礎(chǔ)上兼見有其他癥狀表現(xiàn)。即使條文中未予明言，對于中風(fēng)主證也要注意辨別。治療時，始終考慮有外邪襲表，營衛(wèi)不和病機的存在，治療時則應(yīng)調(diào)和營衛(wèi)，以桂枝湯為主方加減。本節(jié)中雖提及六個兼證，但也只是舉例之用，臨床證情多變，仍需掌握規(guī)律，靈活變通方可。
必備知識：
【原文】
太陽病，項背強幾幾[1]，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。(14)
桂枝加葛根湯方
葛根四兩 麻黃三兩(去節(jié)) 芍藥二兩 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘) 桂枝二兩(去皮)
上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)[2]諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息[3]及禁忌。
臣億等謹(jǐn)按，仲景本論，太陽中風(fēng)自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風(fēng)，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗、惡風(fēng)，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。
【詞解】
[1]項背強幾幾：幾幾(jǐn jǐn，音緊緊)，南陽地區(qū)方言，有拘緊不柔和之意。亦有讀作殊(shū，音書)者。項背強幾幾，形容項背拘緊不適，轉(zhuǎn)動俯仰不利之狀。
[2]內(nèi)：音義均同納，“加入”之意。
[3]將息：即服藥后的調(diào)理休息。
【釋義】
本條論述太陽中風(fēng)證兼太陽經(jīng)氣不舒的證治。太陽病癥見“汗出、惡風(fēng)”，說明此屬太陽中風(fēng)證無疑。所需注意的是，“項背強幾幾”為本條特意提出的癥狀。太陽中風(fēng)證因經(jīng)氣不利，津液不能敷布，筋脈失養(yǎng)，本有“項強”的表現(xiàn)，相較之下，“項背強幾幾”是從頭項延及項背皆有不適，項背拘急，俯仰不能自如，病變程度重，病位范圍大，由項及背，因此已經(jīng)構(gòu)成桂枝湯證的兼證。其基本病機與太陽中風(fēng)證無異，只不過經(jīng)氣不利的程度更重而已。因此在治療時，仍以桂枝湯為主治方，在調(diào)和營衛(wèi)的同時，加入葛根，加大升津舒經(jīng)的力量，即桂枝加葛根湯。
【方解】
本方當(dāng)依林億之注，即桂枝湯加葛根而成。方中桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，葛根甘辛而平，在此方中一則解表袪風(fēng)，助桂枝湯以解表。二則宣通經(jīng)氣，生津舒筋，緩解經(jīng)脈的拘攣。煎服法：先煮葛根，濃煎一次，分3次溫服。溫覆取微汗。
【按語】
為何“汗出惡風(fēng)”前有一“反”字？
“項背強幾幾”多兼見于太陽傷寒表實無汗的葛根湯證，今癥見汗出，故曰“反”。傷寒論中凡不應(yīng)見而見，或少見而見之癥狀，其前多用“反”字加以強調(diào)。本條“反”字旨在說明本證的辨證關(guān)鍵在于汗出。
拓展內(nèi)容：
【臨床應(yīng)用】
臨床多用此方治療感冒、頭痛、眩暈、面部偏側(cè)浮腫、面神經(jīng)麻痹、重癥肌無力、僵人綜合征、慢性多發(fā)性肌炎、特發(fā)性震顫、胃痛、痢疾初起、急性腸炎、落枕、頸椎病、風(fēng)疹等，臨證以營衛(wèi)不和、津液不布為使用對象。
【典型案例】
醫(yī)案一：痙攣搐搦癥
例：劉某某，女，30歲?；际肿愠榇ひ阉哪辍Ｃ看伟l(fā)作均出手足攣縮，環(huán)口發(fā)緊，背直項強。患者神志清楚，遇勞則發(fā)作。春季妊娠期病情加重，注射葡萄糖酸鈣可緩解，停藥后又復(fù)發(fā)。與桂枝加葛根湯加白苣子9克、鉤藤15克，調(diào)治數(shù)日，搐搦一直未發(fā)。此類病癥常因缺鈣所致，此方通過調(diào)和營衛(wèi)，輸布周身津液，可增強機體攝取、保留血鈣的功能。余用此方治療該類患者三十余例，無不見效。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.254)
醫(yī)案二：三叉神經(jīng)痛
一耄耋老翁，突發(fā)右側(cè)三叉神經(jīng)痛已2個月余。服卡馬西平有效，但不能根除，仍每日發(fā)作十?dāng)?shù)次，每次發(fā)作疼痛持續(xù)時間1分鐘左右?；颊咭蛱弁炊嬍乘呔苡绊?，體質(zhì)狀況明顯下降，加之擔(dān)心卡馬西平副作用，經(jīng)朋友介紹來尋求中醫(yī)治療。家人扶持而來，見其一般情況尚可，不愿多說話，無面癱及抽搐，舌淡紅苔薄白。與上述基本方(桂枝10g，白芍60g，葛根30g，炙甘草15g，生姜10g，大棗6枚，天麻10g，夜交藤30g，合歡皮15g)，考慮到老人氣血不足，再加熟地黃30g。服藥5劑，疼痛明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，患者全家喜出望外，守方再服10劑，疼痛消失。隨訪2年未復(fù)發(fā)。(孫立亭.桂枝加葛根湯治療三叉神經(jīng)痛.光明中醫(yī)，2011，26(2)：199-200)
必備知識：
【原文】
太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。(43)
桂枝加厚樸杏子湯方
桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 芍藥三兩 大棗十二枚(擘) 厚樸二兩(炙，去皮) 杏仁五十枚(去皮尖)
上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。
【釋義】
本條論述桂枝湯誤下后，引起微喘的證治。太陽病，汗法為正治，下之為逆?！拔⒋睘樘柌≌`下后機體的異常表現(xiàn)，反映了表證仍在，正氣并未內(nèi)陷，人體抗病機能仍有向外向上抗病的趨勢和機轉(zhuǎn)，與前面條文中的“其氣上沖”類同。表證仍在，故仍用桂枝湯。但因有“微喘”存在，所以在桂枝湯中加厚樸、杏仁解肌發(fā)表，降氣平喘，桂枝加厚樸杏子湯主之。
必備知識：
【原文】
喘家[1]，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。(18)
【詞解】
[1]喘家：指素患喘疾的人。
【釋義】
本條論述外感風(fēng)寒引發(fā)宿疾喘息的證治?；颊咚赜锌却?，又新感風(fēng)寒之邪，引動宿疾，風(fēng)邪外襲上壅，影響肺氣不利，故使喘病發(fā)作加重。從用桂枝湯為主治療來看，其證除見喘息外，又當(dāng)有頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，脈浮緩等太陽中風(fēng)必見之證。急則治其標(biāo)，雖有宿疾，此時當(dāng)以治療新感為主，用桂枝湯解肌袪風(fēng)，同時加厚樸、杏仁降氣利肺兼治喘。此種治法新感宿疾兼顧，但宿疾畢竟不可能根治，故曰“桂枝湯加厚樸杏子佳”。
【按語】
原文43條與18條，二條病機、癥狀、治法方藥基本一致，不同之處在于病因，一為誤下所致，一為外感引發(fā)宿疾而致。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：喘者，氣逆于上，故呼吸不順而聲息不利也。微者，聲息緩，不似大喘之氣急也。以表尚在，不解其表，則邪轉(zhuǎn)內(nèi)攻而喘不可定，故用桂枝，解表也；加厚樸，利氣也；杏仁有下氣之能，所以為定喘當(dāng)加之要藥。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治法》)
【臨床應(yīng)用】
臨床多用此方治療呼吸系統(tǒng)之咳嗽、急性支氣管炎、小兒氣管炎、喘息性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及支氣管哮喘伴臍部悸動，氣從臍兩側(cè)上沖者；循環(huán)系統(tǒng)之冠心病、心絞痛，證屬心陽不振，瘀痰阻遏者；消化系統(tǒng)之胃潰瘍等。
【現(xiàn)代研究】
藥理研究表明本方有抗呼吸道感染、鎮(zhèn)咳平喘的作用。
【典型案例】
馬某，男，3歲。四川雙流縣某鄉(xiāng)。從嬰兒時起，?；几忻?。兩歲時，曾高熱咳嗽，服藥后熱退，但咳嗽未愈，遷延至三歲。近因新感，病勢加重，發(fā)為喘逆，哮鳴之聲，鄰室可聞。1965年5月來診。癥見咳嗽氣喘，喉間痰鳴，痰清稀，白泡沫較多，咳時微汗出，遇風(fēng)咳甚。面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，苔白滑。此為太陽表虛證哮喘。法宜解肌祛風(fēng)，降逆平喘，以桂枝加厚樸杏子湯加味主之。處方：桂枝6克，炙甘草3克，白芍6克，生姜10克，大棗15克，厚樸4克，杏仁6克，紫菀6克，防風(fēng)3克，五劑。服后咳喘明顯減輕，夜能安睡。早晚遇風(fēng)仍咳喘，痰多，汗出。風(fēng)邪未盡，濕痰尚盛。上方加茯苓、陳皮、法夏，三劑以除濕化痰。后以小半夏湯、理中湯加味善其后。1979年7月26日追訪，患兒已成年，體質(zhì)健壯，哮喘未復(fù)發(fā)。此例太陽表虛，桂枝湯證具。復(fù)因風(fēng)痰交爭，新感引動宿疾，氣機阻滯，發(fā)為哮喘。正如《傷寒論》所說：“喘家作，桂枝湯，加厚樸、杏子佳?！彬炛R床，對太陽傷寒之表虛兼有喘逆之證，不論老幼皆宜?！斗吨辛?范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選.北京：學(xué)苑出版社2008.9-11》
必備知識：
【原文】
太陽病，發(fā)汗，遂漏不止[1]，其人惡風(fēng)，小便難[2]，四肢微急[3]，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。(20)
桂枝加附子湯方
桂枝三兩(去皮) 芍藥三兩 甘草三兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮，去皮，破八片)
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今加附子。將息如前法。
【詞解】
[1]遂漏不止：指汗出淋漓不止。
[2]小便難：小便量少而且不通暢。
[3]微急：拘急，屈伸不得自如。
【釋義】
本條論述過汗傷陽致陽虛汗漏不止而表證不解的證治。太陽病，發(fā)汗本是正治之法，但須遵循一定的原則和方法。今發(fā)汗后不僅表證未除，惡風(fēng)仍在，而且出現(xiàn)了“汗漏不止，小便難，四肢微急、難以屈伸”等癥狀，說明病情已經(jīng)發(fā)生改變，屬于過汗所致的變證。漏汗不止，本身既是一個癥狀，同時也是引發(fā)“小便難、四肢微急、難以屈伸”等癥狀的原因。汗出過多則必傷陽損液。津無所化，故小便量少而且不暢。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。陽虛液傷，四肢失去陽氣的溫煦、陰液的滋養(yǎng)，故覺拘急而活動不能自如。惡風(fēng)本是太陽病應(yīng)有之癥，今復(fù)提出“其人惡風(fēng)”，則說明其程度較前為重，一則為表邪未解，再則為過汗傷陽，腠理不固，不耐風(fēng)襲之故?？傊緱l證屬太陽表虛而兼陽虛陰損，治宜扶陽解表，方選桂枝加附子湯。
【方解】
桂枝加附子湯即桂枝湯加附子而成。惡風(fēng)不除，表證仍在，以桂枝湯主治。汗漏不止是已兼表陽虛，不能固攝所致，單用桂枝湯力有所不及，故加熟附子溫經(jīng)扶陽固表，與桂相合，則衛(wèi)陽充實振奮，氣化正常，漏汗自止，陰液漸復(fù)，則小便自然得以通利，四肢舒緩，諸癥自罷。
【按語】
本證屬陰陽兩虛，為何治法卻僅有扶陽而未用滋陰之品？
病機有主次，治亦當(dāng)有側(cè)重。本證雖屬陰陽兩虛，但陰傷由于汗漏不止，汗漏由于陽虛不固，故治法扶陽即可以固表，固表所以斂汗，斂汗即所以存津攝陰。因此，方中不用滋陰之品，但于桂枝湯中加附子扶陽固表。藥后陽氣得復(fù)，一則汗漏止，津不外泄，去除了陰耗之因；二則陽生陰長，陽氣恢復(fù)，氣化功能正常，陰液就可自行恢復(fù)。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
陳修園：太陽病，固當(dāng)汗之，若不微似有汗，為發(fā)汗太過，遂漏不止，前云如水流漓，病必不除，故其人惡風(fēng)猶然不去。汗渙于表，津竭于里，故小便難。四肢為諸陽之本，不得陽氣以養(yǎng)之，故微急。且至難以屈伸者，此因大汗以亡陽，因亡陽以脫液。必以桂枝加附子湯主之。方中取附子以固少陰之陽，固陽即所以止汗，止汗即所以救液，其理微矣。(《傷寒論淺注?辨太陽病脈證》)
【臨床應(yīng)用】
臨床本方多用于治療流行性感冒、破傷風(fēng)、白細(xì)胞減少癥、植物神經(jīng)功能紊亂的自汗癥、婦女陽虛崩漏帶下、風(fēng)心病、冠心病、心絞痛、血栓閉塞性脈管炎、腎盂腎炎、半身不遂、小兒麻痹癥、神經(jīng)痛等慢性疾病兼見汗出不止，惡風(fēng)者，臨證以營衛(wèi)不調(diào)，衛(wèi)虛不固為辨證要點。另外，凡一切液體由于陽虛不攝而滲出，諸如溢乳、二便泄漏不止、婦女漏經(jīng)、帶下等，皆可考慮用本方治療。
【現(xiàn)代研究】
藥理研究表明，桂枝加附子湯具有抗炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫機能、強心、抗寒冷、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能等作用。
【典型案例】
醫(yī)案一：汗出不止證
有一李姓士人，得太陽證。因汗后汗不止，惡風(fēng)，小便澀，足攣曲而不伸，診其脈浮而大。浮為風(fēng)，大為虛。此證桂枝湯第七證也。仲景云：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。三投而汗止。再投以芍藥甘草，而足得伸，數(shù)日愈。(許叔微.傷寒九十論.北京：商務(wù)印書館，1956.1)
醫(yī)案二：產(chǎn)后惡風(fēng)
楊某某，女，35歲，農(nóng)民。初診(一九七六年三月十六日)：產(chǎn)后四十余日，惡露仍斷續(xù)未絕，近十余日又增惡風(fēng)怯冷，不僅全身見風(fēng)則惡，而且口腔牙齒亦甚怕風(fēng)，張口時即覺冷風(fēng)內(nèi)竄，牙齒發(fā)冷難受，動則自汗，食欲尚可。觀患者衣著較一般人厚，以巾裹頭，在室內(nèi)亦戴口罩，緊扎褲腿口。前醫(yī)曾用過歸脾湯、桂枝湯等乏效。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)略弦。分析此病乃新產(chǎn)氣血虧耗，加之其腎氣本虛，無力及時驅(qū)盡惡露，又治未得法，故遷延不愈，且進一步發(fā)展為真陽內(nèi)虛，衛(wèi)陽不固所致。治宜溫陽固衛(wèi)，佐以養(yǎng)血祛瘀，用桂枝加附子湯加味。處方：附片6克，桂枝6克，白芍12克，大棗6枚，炙甘草6克，生姜4片，當(dāng)歸12克，黃芪18克，川芎9克。三劑，開水煎服。二診(三月二十日)：惡風(fēng)顯著減輕，口腔牙齒已不惡風(fēng)，可以不戴口罩，自汗減少，偶爾還有少量惡露流出，脈舌同上。仍守上方增附片3克，益母草21克，六劑。開水煎服，并注意調(diào)理，遂愈。(杜雨茂.《傷寒論》辨證表解.西安：陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1984.26)
必備知識：
【原文】
太陽病，下之後，脈促[1]胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。(21)
桂枝去芍藥湯方
桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘)
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥。將息如前法。
【詞解】
[1]脈促：脈象急促有力。
【釋義】
本條論述太陽病誤下后胸陽不振的證治。太陽病最忌攻下，即使兼有里證，也應(yīng)采取先表后里或表里雙解之法，而不可只用下法，否則容易造成變證。本條之胸滿，即誤下?lián)p傷胸陽，致胸陽虛損，心陽不暢所致。脈促，指脈象急促而緊張。此因表邪未解，而又經(jīng)誤下，故現(xiàn)急促之脈。脈促，一方面反映邪氣由表入胸，人體陽氣尚能抗邪，與邪相爭；另一方面也反映，胸陽之氣抗邪的能力已有所衰減，力不從心，不能鼓邪外出，故脈雖急促而按之多無力?？v觀全證，乃表邪不解，邪陷胸中，胸陽不振，故治當(dāng)解肌祛風(fēng)，兼通心陽，方以桂枝去芍藥湯。之所以去芍藥，原因有二：一則芍藥酸斂，秉性陰柔，用之有礙于胸中陽氣的振奮宣暢，不利于胸滿的解除。二則芍藥酸收，對桂枝合甘草辛甘發(fā)散、振奮胸陽的作用發(fā)揮無益。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
錢天來：脈促者，非脈來數(shù)，時一止復(fù)來之促也，即急促亦可謂之促也。(《傷寒溯源集?太陽篇》)
必備知識：
【原文】
若微寒[1]者，桂枝去芍藥加附子湯主之。(22)
桂枝去芍藥加附子湯方
桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 附子一枚(炮，去皮，破八片)
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯今去芍藥加附子。將息如前法。
【詞解】
[1]微寒：此處應(yīng)為脈微惡寒。
【釋義】
本條承22條而來，論述太陽誤下后胸陽損傷的證治。“若微惡寒者”，指脈微惡寒而言。脈微，說明陽虛程度較重，陽不溫煦，惡寒明顯，故在桂枝去芍藥湯溫振胸陽的基礎(chǔ)上加炮附子，解肌祛風(fēng)兼溫經(jīng)復(fù)陽，方以桂枝去芍藥加附子湯。加附子意在溫經(jīng)復(fù)陽。
【按語】
桂枝去芍藥加附子湯證與桂枝加附子湯證的鑒別。
二證均有表邪不解，陽氣不足，用方皆有桂枝去芍藥加附子。但桂枝加附子湯證以汗漏不止為主證，反映了營衛(wèi)不和，陽虛不固的病機，故治療以調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表為主；桂枝去芍藥加附子湯證胸滿，為胸陽被遏，陽氣不足之證，治療突出暢通胸陽，溫經(jīng)復(fù)陽，故去芍藥。
拓展內(nèi)容：
【典型案例】
醫(yī)案一：胸滿
王某某，男，42歲，工人。多年來，胸中發(fā)滿，甚或疼痛，遇寒則增劇，并伴有咳嗽、氣短等證。其脈沉弦而緩，握其手則涼，詢其小便清長且多，舌淡嫩，苔白略滑。辨為心胸陽虛，寒邪凝滯而為病。為疏桂枝9克，炙甘草6克，附子9克，生姜9克，大棗7枚?；颊咭姺匠獥椡鈨H三味藥，流露不滿之色。一周后欣然來告，稱連服六劑，多年之胸中滿痛得以解除。(劉渡舟.傷寒挈要.北京：人民衛(wèi)生出版社，1983.37)
必備知識：
【原文】
發(fā)汗後，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。(62)
桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯方
桂枝三兩(去皮) 芍藥四兩 甘草二兩(炙) 人參三兩 大棗十二枚(擘) 生薑四兩
上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生薑、人參。
【釋義】
本條論述太陽病發(fā)汗太過營氣不足而導(dǎo)致身疼痛的證治。太陽病常見身疼痛一癥，其病機為風(fēng)寒束表，經(jīng)氣不利，不通則痛。但汗后表解，身疼痛自應(yīng)消失。反觀本條，汗后身疼痛仍在，說明已不單是表證的反映，證候必定已然發(fā)生變化。仲景重脈，常舉脈略證，通過觀其脈象即可洞悉病變之真正本質(zhì)。今脈沉遲，沉主病在里，遲乃脈行遲澀不利之象，主營血不足。說明此證之身疼痛，非為表證，乃是因發(fā)汗太過，損傷營氣，氣血不足，以致不能營養(yǎng)四肢百骸所致。本證中，主證為身疼痛，脈沉遲為辨證要點。治當(dāng)調(diào)補營衛(wèi)，益氣和營，方用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯。
【方解】
桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加重白芍之量以和營養(yǎng)血，加重生姜之量，宣通陽氣，以使藥力達(dá)表；更加人參益氣生津，可補汗后之虛，總以益氣生津，養(yǎng)營和血為要。
【按語】
本證身疼痛與太陽病之身疼痛的鑒別？
二者都可伴有表證，但本證身痛為太陽病汗后，其痛不減，甚或較前加重，身體沉重酸痛，脈沉遲，為發(fā)汗太過，營氣受損，筋脈失養(yǎng)所致，亦與表邪未盡有關(guān)。太陽病身痛未經(jīng)發(fā)汗即有，脈浮緊或浮數(shù)，且汗后痛減，為風(fēng)寒外束，衛(wèi)遏營郁所致。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
吳謙：發(fā)汗后身疼痛，脈沉緊或浮數(shù)，乃發(fā)汗未徹，表邪未盡也，仍當(dāng)汗之，宜桂枝湯。今發(fā)汗后身雖疼痛，脈見沉遲，是營衛(wèi)虛寒，故宜桂枝新加湯，以溫補其營衛(wèi)也。(《醫(yī)宗金鑒?訂正仲景全書?傷寒論注》)
【臨床應(yīng)用】
桂枝新加湯可調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)營，有無表證皆可應(yīng)用，故現(xiàn)代臨床不僅用于治療素體虛弱易感冒者，虛人外感多汗，素體陰虛外感，及多種身痛之證，而且多用于治療末稍神經(jīng)炎，面神經(jīng)麻痹，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)疼痛，慢性胃炎及潰瘍，神經(jīng)性頭痛，美尼爾氏綜合征，男女更年期綜合征，痹證，便秘，產(chǎn)后高熱、產(chǎn)后身痛、妊娠惡阻及不安腿綜合征等屬營衛(wèi)不和兼氣營兩虛者。
【典型案例】
醫(yī)案一：產(chǎn)后身痛證
李某，27歲，1989年10月17日初診。產(chǎn)后二十天，周身疼痛，自覺發(fā)涼，身有汗出，畏寒惡風(fēng)，身著厚衣，手腕等處皆以手帕纏裹，嚴(yán)防風(fēng)入。飲食二便如常，脈沉弦稍緩，苔薄白，舌質(zhì)略淡，面色 白。證系新產(chǎn)之后，氣血兩虧，復(fù)感風(fēng)邪而致身痛，治以調(diào)和營衛(wèi)，益氣和血。宗桂枝新加湯加味治療。方用桂枝湯10克，杭芍20克，炙甘草6克，大棗7枚，生姜6克，黨參15克，當(dāng)歸12克，水煎服，三劑諸證皆減。復(fù)診加炙芪12克，附片3克，服藥十余劑而愈。(聶惠民.三訂聶氏傷寒學(xué).北京：學(xué)苑出版社，2010.144)
醫(yī)案二：低熱
宋某，女性，35歲，兩個月來每日下午發(fā)熱，身痛、頭痛，臂及背拘急酸痛，發(fā)熱后汗出惡風(fēng)明顯，納差乏力，苔薄白潤，脈沉遲。此屬胃氣沉衰，精氣不振，營衛(wèi)不固，以致外邪久客不去，故擬健中益氣，扶正祛邪之法，與桂枝加芍藥生姜人參湯。桂枝10克，白芍12克，生姜12克，炙甘草6克，大棗4枚，黨參10克。結(jié)果：服一劑發(fā)熱向后移延，時間縮短，三劑后熱除，諸證悉愈。(馮世倫，張長恩.經(jīng)方傳真.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010.34)
知識點3傷寒表實證、表郁輕證
1.傷寒表實證、表郁輕證
1.1麻黃湯證
必備知識：
【原文】
太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。(35)
麻黃湯方
麻黃三兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮) 甘草一兩(炙) 杏仁七十箇(去皮尖)
上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須歠粥，餘如桂枝法將息。
【釋義】
本條詳細(xì)論述太陽傷寒證的證治。
太陽傷寒的基本證治在原文第3條已予以論述，其基本病機是邪氣襲表，衛(wèi)閉營郁。本條有證有治，繼續(xù)具體論述太陽傷寒的臨床表現(xiàn)與治療用法。本條因詳證略脈，故仍須與1、3條合參。結(jié)合1條之“脈浮”、3條之“脈陰陽俱緊”，麻黃湯證當(dāng)見浮緊之脈。
柯韻伯在其《傷寒來蘇集》中稱本條提出的“頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無汗、氣喘”這八個證候為“麻黃八癥”，因?qū)賯C病變的反映，故亦可稱之為“傷寒八癥”。仔細(xì)分析，此八大癥狀可分為發(fā)熱惡寒、諸身疼痛與無汗而喘三組。
第一組是發(fā)熱、惡風(fēng)寒。發(fā)熱與惡寒或惡風(fēng)并見為表證的共同特征，無論是第3條還是本條，都談到了太陽傷寒表實證有發(fā)熱、惡風(fēng)寒這樣的特征，本條之惡風(fēng)，即為惡寒之互詞。邪氣束表，衛(wèi)陽被遏，溫煦失職，故惡寒多最先出現(xiàn)而且多比較嚴(yán)重。衛(wèi)陽郁遏，不得宣泄，故發(fā)熱雖可能有先后，但也屬必見之候。第二組癥狀是諸身疼痛。由于經(jīng)氣不利，太陽傷寒證同樣可以見到痛證。但與中風(fēng)證相較，傷寒證的疼痛表現(xiàn)程度明顯要重，痛及骨節(jié)，范圍也更廣，涉及頭、身、腰等，此中原因與傷寒證的病機密切相關(guān)。傷寒證多見于腠理緊閉致密之人，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，病邪不得借汗出之機而從腠理外泄，故而氣血澀滯不暢，不通則痛，所以出現(xiàn)諸身疼痛的癥狀表現(xiàn)；而中風(fēng)證則本有汗出之癥，雖然汗出不能全然達(dá)邪，但畢竟部分病邪可以隨之而外泄，故雖見痛證但多病位局限或者疼痛不甚?！盁o汗而喘”為第三組癥狀。前已述及，無汗為傷寒證與中風(fēng)證的主要區(qū)別。無汗既是影響上述“諸身疼痛”的重要因素，同時也是導(dǎo)致“喘”的原因。喘為肺癥，肺合皮毛，肺之宣發(fā)雖與呼吸之氣直接相關(guān)，但皮毛亦是肺氣宣發(fā)的重要途徑。無汗表明皮毛為邪氣所束而閉阻，則肺之宣發(fā)亦受影響，因而會代償性地出現(xiàn)氣促而發(fā)為喘證?！盁o汗而喘”既提出了兩個單獨的證候，也提示了無汗與喘的因果關(guān)系，即無汗是造成喘的原因。
綜觀全條，病機為邪氣襲表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，經(jīng)氣不利，肺氣失宣，故治以麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘。
【方解】
麻黃湯方由麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草組成。方中麻黃微苦辛溫，發(fā)汗解表，宣肺平喘，是為主藥。桂枝辛甘溫，解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗。杏仁，宣肺降氣，助麻黃平喘。炙甘草甘微溫，一者調(diào)和諸藥，二者可緩麻桂之性，防過汗傷正。由于麻黃具有峻猛開腠之功，故后世多稱其為“發(fā)汗峻劑”。
凡屬太陽病者，應(yīng)用汗法皆須如桂枝湯方后注所言，當(dāng)令“遍身漐漐微似有汗者益佳”為應(yīng)用準(zhǔn)則。盡管麻黃湯是純辛溫的發(fā)汗峻劑，但是在發(fā)汗的要求上，觀本方方后注，亦循此法，仍然要求是發(fā)微汗，總以遍身微汗為宜。當(dāng)然，由于本方發(fā)表之力猛，為防過汗傷正，僅溫覆即可，不須啜粥，這是不同之處，其余調(diào)理則遵桂枝湯法即可。
【按語】
1.解表藥一般認(rèn)為需武火急煎，為何麻黃反而先煮？
先煮麻黃，去上沫，以減其悍烈之性，以免發(fā)生心煩。新采的麻黃，辛溫燥烈之性比較強烈，所以要先煮，“去上沫”，減少它辛溫燥烈的副作用，因為辛溫燥烈太盛的話，容易動陽氣，吃后心率容易快，容易心慌心跳。
2.麻黃湯方后注為何曰“不須啜粥”？
啜粥有兩個作用，一為熱粥可增加熱能，助發(fā)汗；一為益胃氣，資汗源。麻黃湯，以麻桂相配，為辛溫發(fā)汗之峻劑，故無須配合熱稀粥助汗。另外，傷寒表實證沒有營陰外泄，營陰不足的病機，癥見“無汗”，故無須喝粥以資汗源。
3.太陽傷寒證與太陽中風(fēng)證如何鑒別？
太陽傷寒證與太陽中風(fēng)證是太陽表證的兩個主要證型，均以發(fā)熱、頭痛、惡風(fēng)寒、脈浮為基本證候，為風(fēng)寒襲表，營衛(wèi)失調(diào)所致。但中風(fēng)證基本病機為衛(wèi)陽不固，營陰失守，以汗出、脈浮緩為特點，唯其汗出，故又稱表虛證；傷寒證的基本病機是衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯，以無汗、脈浮緊為特點，唯其無汗，故稱表實證。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：此條申上條而更互言之，所以致其詳而出其治也。頭痛已見太陽病，而此猶出者，以其專太陽而主始病也。上條先言或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，而此言頭痛，次言發(fā)熱者，則是以其已發(fā)熱者言也……上條言必惡寒，而此言惡風(fēng)者，乃更互言之，與上篇嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，雙關(guān)互文之意同。無汗乃對上篇之有汗而言，以見彼此兩相反，所以為風(fēng)寒之辨別，不然無是證者，則不言也。然所以無汗者，汗乃血之液，血為營，營強則腠理閉密，雖熱，汗不出也。喘，氣逆也。衛(wèi)主氣，衛(wèi)弱則氣乏逆，呼吸不利而氣息所以不遂也。然上篇言嘔而此言喘，嘔與喘皆氣逆，亦互言以明互見之義。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治法中》)
【臨床應(yīng)用】
現(xiàn)代臨床多用于治療上呼吸道感染、周圍神經(jīng)炎、衄血、泌尿系統(tǒng)疾病、皮膚病等，病機屬風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，營陰郁滯者，其辨證要點當(dāng)見惡寒、無汗、脈浮緊等。
【現(xiàn)代研究】
實驗研究證明麻黃湯具有顯著的解熱、促進腺體分泌、鎮(zhèn)咳、驅(qū)痰、擴張支氣管、抗菌、抗病毒作用。
【典型案例】
醫(yī)案一：發(fā)熱
陳某，男性，24歲，1965年10月9日初診。昨天打籃球后用涼水洗澡，今早感惡寒身熱(38.6℃)，無汗，頭痛，身酸痛，口不渴，苔薄白，脈浮緊。此屬太陽表實證，治以發(fā)汗解表，與麻黃湯。麻黃10克，桂枝6克，炙甘草6克，杏仁10克。結(jié)果：上藥急煎即服，蓋棉被得微汗出，熱漸退，未再服藥，調(diào)養(yǎng)二天自愈。(李惠治.經(jīng)方傳真.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994.74)
醫(yī)案二：高熱
章某，男，27歲?；颊咭蛞归g受寒，次日咳喘頻頻，惡寒高熱，頭痛身酸。診見：高熱而無汗出，脈浮緊而數(shù)，亟投麻黃湯一劑，并令服藥后蓋被發(fā)汗，避風(fēng)寒。次日高熱退卻，諸癥亦隨汗而解。素患?xì)夤苎准翱却撸敉桓酗L(fēng)寒，惡寒無汗，喘咳加重，脈象浮緊，該方一劑可解。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.223)
必備知識：
【原文】
太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥[1]者，外已解也。設(shè)胸滿脇痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。(37)
【詞解】
[1]嗜臥：指病人因精神倦乏而喜靜安養(yǎng)的表現(xiàn)。
【釋義】
本條論述太陽病患病多日后的三種轉(zhuǎn)歸。外感多日，病情多有轉(zhuǎn)變，本條即列舉了太陽病患病多日后所出現(xiàn)的三種轉(zhuǎn)歸。本條“十日以去”中的十日，是約略之辭，不必深究。
第一種轉(zhuǎn)歸為自愈。此處的“太陽病”，從后文“脈但浮者，與麻黃湯”可知，指的是太陽傷寒而言。太陽傷寒多日，脈由浮緊變?yōu)椤案〖?xì)”，即由緊而變細(xì)，變得沒那么緊了?！秲?nèi)經(jīng)》曰“大則病進，小則平?！?，細(xì)脈就是一種小脈，這就提示了可能為邪氣衰退。再看伴見證，僅有“嗜臥”，而寒熱頭項強痛之證未見。故綜合脈證判斷，此屬表邪已去，正氣漸復(fù)，故為“外已解也”。類似這種情況，雖病體疲憊嗜臥，略有不適，只要安心靜養(yǎng)即可，無需服藥。第二種轉(zhuǎn)歸，“設(shè)胸滿脅痛者”，胸滿脅痛多為少陽病的特征癥狀，反映少陽樞機不利，氣機郁結(jié)的特點，說明邪氣已經(jīng)由表傳變?nèi)肷訇?，故用小柴胡湯和解。第三種轉(zhuǎn)歸，“脈但浮者，與麻黃湯?！碧柌?，過了十多天，脈仍然只是浮緊的，提示脈不變，證亦不變。邪既未內(nèi)傳，也沒外解，盡管病程時間比較長了，但遵照“有是證用是方”的方證相應(yīng)思想，以具體脈證為憑，不拘時日，仍然選用麻黃湯。
本條的臨證意義在于，提示麻黃湯并不專用于外感病的初期，那種據(jù)病期用藥，無視具體脈證的做法是不符合辨證論治精神的。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
王肯堂：此條當(dāng)是太陽少陽二經(jīng)合病。胸滿雖與前同，而脈浮細(xì)嗜臥，則為表邪已解，脅痛為少陽有邪，故與柴胡。若脈但浮者，又當(dāng)先治太陽也。此是設(shè)為變通之言，非為服柴胡而脈浮也。(《傷寒準(zhǔn)繩?少陽病》)
必備知識：
【原文】
太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑[1]，劇者必衄[2]，衄乃解。所以然者，陽氣重[3]故也。麻黃湯主之。(46)
太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。(47)
傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。(55)
【詞解】
[1]目瞑：瞑(m?ng，音明)目瞑指閉目懶睜，有畏光感。
[2]衄：此指鼻出血。
[3]陽氣重：此處指陽氣郁遏較重。
【釋義】
此三條均論述太陽傷寒衄血的機轉(zhuǎn)，因此放至一處討論。太陽病辛溫發(fā)汗，通過邪隨汗解的方式解除表邪，此為太陽治療之大法。治療當(dāng)須因勢利導(dǎo)，汗法本為順應(yīng)人體自然抗病的趨勢而設(shè)。感受外邪后，人體自身是自然具備這種抗病機能的，如桂枝湯之“自汗”其實就是表達(dá)了機體一種欲得汗解而不得解的無奈狀態(tài)。汗雖是驅(qū)除邪氣的重要途徑之一，但此為其常路，常路之外，尚有支路。邪欲求解，若汗路不通，則必另尋出路。汗血同源，邪不得借汗而解，則邪必循血路而出，衄血可以認(rèn)為是邪氣外解的一個途徑，故曰“衄乃解”。由于有這樣的機制，因此，前人也多將其稱之為“紅汗”，寓邪從血泄之義。
47條之“自衄”緊隨“身無汗”而來，說明機體在汗解無途的情況下，轉(zhuǎn)而通過衄血的方式使邪氣從血而泄，病從而得愈。46條之“衄”在汗后，服麻黃湯，藥雖中病，但畢竟麻黃桂枝等藥物為辛溫疏散之品，有促進外邪向外向上發(fā)越的能力，這就可能會出現(xiàn)不僅未能達(dá)邪外出，反而由于熱邪與藥勢相互壅迫而出現(xiàn)“發(fā)煩目瞑”的表現(xiàn)，此屬陽郁所致，陽郁過甚而致衄，汗不解則轉(zhuǎn)從衄得解。上2條皆為自衄得解的例子，但也有衄血后而病不解的例子，因衄血不足以排除過盛的邪熱，故雖見衄而病仍不解，如55條之“衄”即為此例。傷寒表實失汗致衄仍須汗解。“傷寒脈浮緊”，是以脈代證，概言太陽傷寒表實證。衄后證未變，傷寒表實證仍在，故仍與麻黃湯發(fā)汗。
必備知識：
【原文】
脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(51)
脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。(52)
【釋義】
脈浮見于表證，病在表者即當(dāng)用汗法。51、52條言脈不言證，是以脈代證。從后文“可發(fā)汗，宜麻黃湯”看，該證當(dāng)具有惡寒發(fā)熱、無汗、諸身疼痛等傷寒表實證的臨床表現(xiàn)，故可以麻黃湯發(fā)汗。另需注意，兩條分別以“脈浮”、“脈浮數(shù)”，舉出太陽傷寒表實證雖以脈浮緊為常，但也有脈浮或浮數(shù)之變。人的體質(zhì)有別，患病后脈象也千變?nèi)f化，臨證時不可以浮緊之脈作為太陽傷寒的唯一脈象，當(dāng)脈證合參為是。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
曹穎甫：此節(jié)為里氣不虛者言之，故一見無汗身痛之證，無論脈浮及浮數(shù)，皆可用麻黃湯以發(fā)之，與下后身重心悸，脈浮數(shù)而尺中微，及未經(jīng)誤下而尺中遲者，固自不同也。(《曹氏傷寒金匱合刊發(fā)微?傷寒發(fā)微》)
承淡安：上兩條言有表證，遲脈見微，見遲者，則不可汗。本條及后條言脈浮、脈浮數(shù)者可以汗，悉憑脈以示別。脈浮者，言病邪在表，正氣亦抗拒于肌表，宜因勢而透發(fā)之，使之汗解。(《傷寒針方淺解?辨太陽病脈證并治中篇》)
1.2汗法禁例
必備知識：
【原文】
咽喉乾燥者，不可發(fā)汗。(83)
淋家[1]不可發(fā)汗，發(fā)汗必便血[2]。(84)
瘡家[3]，雖身疼痛，不可發(fā)汗，汗出則痓[4]。(85)
衄家[5]，不可發(fā)汗，汗出必額上陷脈急緊[6]，直視不能眴[7]，不得眠。(86)
亡血家[8]，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒慄而振[9]。(87)
汗家[10]，重發(fā)汗，必恍惚心亂[11]，小便已陰疼[12]，與禹餘糧丸。(88)
病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘[13]。(89)
【詞解】
[1]淋家：淋，指小便淋瀝不盡，尿頻量少、尿道澀痛之證。淋家，指久患淋證之人。
[2]便血：此處指尿血。
[3]瘡家：久患瘡瘍之人。
[4]痓(zh?，音至)：《金匱玉函經(jīng)》《脈經(jīng)》作“痙”，可從。痙，筋脈拘急之意。
[5]衄家：經(jīng)常鼻出血之人。
[6]額上陷脈急緊：指額部兩旁凹陷處(太陽穴)的動脈拘急。
[7]眴(sh?n，音順)：目動也，即目睛轉(zhuǎn)動。
[8]亡血家：指平素經(jīng)常失血之人。
[9]寒慄而振：即寒戰(zhàn)。
[10]汗家：指平素多汗之人。
[11]恍惚心亂：神識昏惑模糊，心中慌亂不安。
[12]小便已陰疼：小便后尿道疼痛。
[13]蚘：蛔之古體字，即蛔蟲。
【釋義】
上述7條詳述汗法的禁例及誤汗后的機轉(zhuǎn)。汗法為太陽病大法，但必須嚴(yán)格掌握汗法的禁忌證，視人體體質(zhì)不同而靈活使用方能起到良好效果。概括而言，虛人外感皆不可用。若誤用，則會傷及人體的氣血陰陽，造成變證。以下七條為具體論述。
83條論陰虛咽燥者禁用發(fā)汗。咽通于胃，喉通于肺，咽喉乃肺胃之門戶，賴肺、腎滋養(yǎng)潤澤。若咽喉干燥，則為陰液不足之象，此時即使病人患有太陽表證，也不可發(fā)汗。陰液不足，發(fā)汗無源，強行發(fā)之，發(fā)汗必更加耗傷陰液，同時也會助長陽熱之勢，以致陰傷熱熾，變證蜂起。
84條論述陰虛有熱的淋家不可發(fā)汗?！傲芗摇敝妇没剂懿≈?。一般淋病多屬濕熱下注，久則傷陰。這種熱盛陰虧的病人，即使有太陽表證也不可輕易發(fā)汗。若誤發(fā)其汗，則不僅助濕熱，而且也會大量耗竭陰液，陰傷熱熾，迫血妄行，損傷陰絡(luò)，常可發(fā)生尿血之證。
85條論述營血不足的瘡家不可發(fā)汗。“瘡家”，指外患瘡瘍流膿血而不愈的患者?！吧硖弁础钡脑蛴袃煞N可能：一是由于外患瘡瘍，營血受傷，筋脈失養(yǎng)所致；二是瘡家又外感寒邪，以致衛(wèi)閉營滯所引起。從“雖身疼痛，不可發(fā)汗”之句看，應(yīng)以有表邪存在為是。但瘡家即使患有傷寒，也不可發(fā)汗，因血汗同源，發(fā)汗必傷營血，瘡家已有氣血兩虛，復(fù)加發(fā)汗，則營血更傷。營血傷不能濡養(yǎng)筋脈，則導(dǎo)致筋脈強直，肢體拘攣的變證。
86條論衄家陰血不足禁用辛溫發(fā)汗。素患鼻衄之人，陰血虧虛者居多。雖有表證，亦不可徑用發(fā)汗。若強發(fā)其汗，勢必更加損傷陰血。血不濡養(yǎng)筋脈，則額兩旁陷中之脈緊急；血虛不能上注于目，則目直視而睛不能轉(zhuǎn)動。血虛不養(yǎng)心，神不守舍，則不得眠。
87條論氣血虛弱的亡血家禁用發(fā)汗。亡血家，指平素經(jīng)常失血之人，如崩漏產(chǎn)后、嘔血、金瘡破傷等，其陰血必虛，且氣無所附而陽氣亦不足。亡血家氣血俱虛，即使患有傷寒表證，也不可妄用辛溫發(fā)汗。血汗同源，《內(nèi)經(jīng)》云：“奪血者無汗，奪汗者無血”，若強行發(fā)汗，必致氣血更虛。血傷無以濡養(yǎng)筋脈，氣傷陽虛無力溫煦肌膚，故寒慄而振。
88條論平素多汗之人，慎用汗法。汗為心之液，系陽氣蒸化津液而成。平素汗出過多，無論自汗，盜汗，均有陰血陽氣之傷。若再與發(fā)汗，不唯傷陽，也必?fù)p陰，以致陰陽兩虛。心失所養(yǎng)，心神浮越，故恍惚而心亂。汗家重發(fā)汗，陰津受傷，陰中滯澀，或過汗津傷，莖中失養(yǎng)，故小便后陰疼。治用禹余糧丸，此方已佚，但從主藥禹馀糧推斷大法是斂陰止汗，重鎮(zhèn)固攝，既救其急，亦補其虛。
89條論論中焦虛寒者禁用發(fā)汗。病人有寒，指病人中焦脾胃虛寒。中寒感邪，法當(dāng)先里后表，先溫中再解表，切不可強發(fā)其汗。誤用發(fā)汗，使中焦已虛之陽更傷，必然導(dǎo)致“胃中冷”。胃不受納，寒氣沖逆，可見嘔吐，若平日有蛔蟲寄生者，則可吐蛔。
必備知識：
【原文】
脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須[1]表裏實[2]，津液自和，便自汗出愈。(49)
脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲[3]者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。(50)
【詞解】
[1]須：等待之義。
[2]表里實：表里，指表氣與里氣。實，指正氣恢復(fù)。
[3]尺中遲：尺中，指寸關(guān)尺三部的尺部脈。遲，脈行遲滯無力。
【釋義】
49條論述誤下后里虛，尺中脈微屬陽氣虛者不可發(fā)汗。此條舉脈略癥，“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈”，自應(yīng)是浮數(shù)之脈與太陽可汗之癥并見，發(fā)汗解表驅(qū)邪外出方為正治，若醫(yī)者失察，誤認(rèn)脈浮數(shù)為實熱在里而誤用下法，則不僅表證不解，而且徒傷里氣，就會出現(xiàn)“身重心悸、尺中脈微”的變證。氣虛乏力，故見身重；氣虛心無所主，因而心悸；“尺中脈微”，即指尺脈微。尺以候里，微為虛脈，尺脈微反映里氣已虛，且以陽氣虛為主?！皩嵢藗l(fā)其汗，虛人傷寒建其中”，此時即使表邪仍在，也屬傷寒夾虛之證，不可再用發(fā)汗的治法，而應(yīng)該借助飲食、調(diào)養(yǎng)，或者服用如小建中湯等調(diào)補之劑來促使正氣恢復(fù)，陰陽自和，“津液自和”，則自然會汗出而愈，此為不汗而汗解之法。
50條論述尺中脈遲屬營血不足者不可發(fā)汗。尺脈主里，也主營血，遲表示脈行遲滯無力，故為營血不足，里虛之證。本條本以“脈浮緊、身疼痛”為主癥，病屬太陽傷寒證，故宜從汗解。但是脈見遲象，故此證其實屬于里虛兼表之證，仲景自注云：“何以知然？以榮氣不足，血少故也。”雖有表證，亦不可強發(fā)其汗。血汗同源，發(fā)汗則可使?fàn)I血更傷。本條禁汗，禁在營血不足，而營血虛之表現(xiàn)非一。尺脈遲只是舉例而已，有以脈代證之意，臨證當(dāng)靈活掌握，不必拘泥。
【按語】
如何理解50條中之“尺中遲”？
50條中的“尺中遲”，遲非以脈率快慢言，因寸關(guān)尺三部脈快則俱快，慢則俱慢，不可能單在尺部表現(xiàn)為遲，故此言尺部脈遲，是對脈呈現(xiàn)澀滯不利之象的形容，機理為營血不足，心失所養(yǎng)，鼓動無力所致，故仲景在本條自注為“以榮氣不足，血少故也”。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
尤在涇：尺中脈微，為里虛不足，若更發(fā)汗，則并虛其表，時無護衛(wèi)而亡散隨之矣。故必候表里氣復(fù)，津液通和，而后汗出而愈，豈可用藥強迫之哉。(《傷寒貫珠集?太陽篇上》)
成無己：針經(jīng)曰，奪血者無汗，遲脈遲者，為營血不足，故不可發(fā)汗。(《注解傷寒論?辨太陽病脈證并治中》)
1.3麻黃湯證兼證
1.3.1葛根湯證
必備知識：
【原文】
太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之。(31)
葛根湯方
葛根四兩 麻黃三兩(去節(jié)) 桂枝二兩(去皮) 生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 芍藥二兩 大棗十二枚(擘)
上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，餘如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆倣此。
【釋義】
本條論述太陽傷寒兼太陽經(jīng)氣不舒的證治。本條以項背強幾幾為主證，宜與14條之桂枝加葛根湯結(jié)合理解。彼為“汗出惡風(fēng)”，此為“無汗惡風(fēng)”，其機理系因太陽病經(jīng)氣不利，津液不能敷布，筋脈失養(yǎng)而致。因為“無汗”，故反映了風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯的病機，屬太陽傷寒證，治以葛根湯，發(fā)汗解表，升津舒經(jīng)。
【方解】
葛根湯方由桂枝湯減輕桂芍劑量，加葛根、麻黃而成。方中葛根為主藥，升津液，舒筋脈；桂枝湯解肌發(fā)表，調(diào)和營衛(wèi)；加麻黃增強發(fā)汗解表之力。故本方既能發(fā)汗升津，又無麻黃湯過汗之虞，且方中芍藥配甘草酸甘化陰，生姜配大棗補養(yǎng)氣血，共助津液升發(fā)之源。本方麻黃、葛根先煮，去上沫，然后入諸藥。服藥后不必啜粥，只需溫覆取微汗出，余遵桂枝湯調(diào)護之法即可。
【按語】
本證與桂枝加葛根湯證，皆為太陽病兼經(jīng)輸不利，區(qū)別在于表虛與表實，有汗與無汗。本證與麻黃湯證均為傷寒表實，但葛根湯證太陽經(jīng)輸不利癥狀突出，表現(xiàn)為項背強幾幾。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
成無己：太陽病項背強幾幾，汗出惡風(fēng)者，中風(fēng)表虛也。項背強幾幾，無汗惡風(fēng)者，中風(fēng)表實也。表虛宜解肌，表實宜發(fā)汗，是以葛根湯發(fā)之也。(《注解傷寒論?辨太陽病脈癥并治中》)
【臨床應(yīng)用】
現(xiàn)代臨床多用于治療上呼吸道感染、腦膜炎、慢性鼻炎、頸椎疾病、腹瀉、眩暈、缺血性腦梗塞、血管緊張性頭痛、面癱、流行性腮腺炎、眼瞼膿腫等，病機屬風(fēng)寒外束，太陽經(jīng)氣不舒者。以惡寒、無汗、項背拘急不舒為辨證要點。
【現(xiàn)代研究】
實驗研究證實葛根湯具有明顯擴張腦血管，增加腦血流量，降低腦血管阻力，減慢心率，降低心肌張力時間指數(shù)，抑制病原微生物、調(diào)節(jié)免疫、抗凝、抗炎、抗過敏、解熱及減輕抗癌劑副反應(yīng)等作用。
必備知識：
【原文】
太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。(32)
【釋義】
本條論太陽陽明合病下利的證治。太陽與陽明合病，是太陽陽明同時受邪發(fā)病，從主方用葛根湯分析，則本條當(dāng)以太陽表證為主，自必有發(fā)熱惡寒、無汗、頭痛、項背強、脈浮緊等證。今不言，是省文。又因寒束于表，陽郁而不得宣達(dá)，致陽明腑氣不和，傳導(dǎo)失職，故自下利。此乃次要證，且用明文點出。所謂“自下利者”，是既非誤治，亦非里虛，而是因風(fēng)寒所及，下利自然而作之意。其利多為水糞雜下，而無惡臭及肛門灼熱感，并見于太陽傷寒證中。
太陽兼陽明下利，雖屬表里同病，但證以太陽為主，故治當(dāng)以發(fā)汗解表為先，使表解里自和，此亦稱之為“逆流挽舟”之法。用葛根湯者，即取桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；葛根配麻黃，輕以去實，解肌表而發(fā)汗，舒經(jīng)絡(luò)而治項背強急。況葛根有升陽和胃止利之用，故無汗有汗，下利不下利，俱可以葛根湯主之者，意即此也。
【按語】
本條與31條同屬葛根湯證，31條治太陽病兼項背強幾幾，本條治太陽病兼下利，兼證雖有所異，而主證為風(fēng)寒表實之機理則同，故可異病同治。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
胡希?。合吕且粋€病，這個下利以太陽里反映出來了，說明這個病有從表解的機會……這個病在臨床上很常見的，以發(fā)汗的法子治下利……下利而現(xiàn)表證，如果無汗，可以用葛根湯。(《胡希恕傷寒論講座?太陽病篇》)
必備知識：
【原文】
太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。(33)
葛根加半夏湯方
葛根四兩 麻黃三兩(去節(jié)) 甘草二兩(炙) 桂枝二兩(去皮) 生薑二兩(切) 半夏半升(洗) 大棗十二枚(擘)
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。
【釋義】
本條論述太陽陽明合病嘔逆的治法。傷寒邪實于表，最易影響陽明胃腸升降失序，上逆則為嘔逆，下迫則為下利。太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，當(dāng)與上條自下利有異。上條外邪迫于腸，傳導(dǎo)失職而下利；本條外邪內(nèi)迫于胃，胃氣上逆而嘔逆。因嘔與下利，皆是腸胃受病，從六經(jīng)分證而言，屬于陽明范圍，故謂之陽明。但本證重點，仍以太陽病發(fā)熱、惡寒、無汗、項背強等為主證，故治法仍用葛根湯，以解表發(fā)汗，疏通經(jīng)俞為主，惟加半夏以降逆止嘔。
本證是太陽表實無汗而嘔，與少陽病胸脅滿而嘔者不同，故標(biāo)之曰太陽與陽明合病，而不可謂是太陽與少陽合病。葛根加半夏湯證偏重于太陽，兼有嘔逆，故方用葛根湯發(fā)汗解表，加半夏通陰陽，降嘔逆。
1.3.2大青龍湯證
必備知識：
【原文】
太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤[1]，此為逆也。(38)
大青龍湯方
麻黃六兩(去節(jié)) 桂枝二兩 (去皮) 甘草二兩(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生薑三兩(切) 大棗十枚(擘) 石膏如雞子大(碎)
上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉[2]粉之。一服汗者，停後服。若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也。
【詞解】
[1]筋惕肉瞤（sh?n，音順）：肌肉跳動。
[2]溫粉：炒溫之米粉。撲在皮膚上，用于止汗。
【釋義】
本條論述太陽傷寒兼郁熱煩躁的證治及大青龍湯證的禁例，分兩段理解。
第一段論太陽傷寒兼郁熱煩躁的證治?！爸酗L(fēng)”為“傷寒”的互詞，臨證不必拘泥于風(fēng)寒之辨，總屬邪傷人體之謂。觀“脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出”諸證候，可確定此屬典型傷寒表實證，當(dāng)與麻黃湯治療。然“煩躁”一癥又與麻黃湯證有別，宜細(xì)加分析。煩躁一般多因內(nèi)有邪熱所致，本條之煩躁因為并未伴見口渴引飲等典型的陽明里熱之證，故應(yīng)屬郁熱范疇。從“不汗出而煩躁”分析，“不汗出”既為癥狀，又為“煩躁”之因。外邪閉表，無汗則陽郁不得宣泄，郁而生熱，熱邪上擾故“煩躁”。此證屬邪在于表而兼有陽郁化熱的病證，治以大青龍湯，外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱。
第二段論述大青龍湯的禁忌證與誤服后的變逆。汗法適用于正氣充足之人，屬祛邪療法。太陽病病性屬實，正氣充足，故可使用，但也須嚴(yán)格掌握方法。大青龍湯為發(fā)汗峻劑。若表里俱虛者，不得與之。本段中，其脈不浮緊而見微弱之象，又見汗出惡風(fēng)等證，說明證屬表里俱虛。如果誤投峻汗之大青龍湯，則可因過汗亡陽，陽氣不能充達(dá)四肢，而致四肢厥逆；過汗亡陽脫液，筋肉失養(yǎng)，出現(xiàn)“筋惕肉瞤”等變證。
【方解】
大青龍湯由麻黃湯倍用麻黃，另加石膏、生姜、大棗組成。方中麻黃用量較麻黃湯多一倍，辛溫發(fā)汗之力更猛，意在加大開腠解閉之力，使得郁熱無源；但此時若單用麻黃湯恐無清里解熱之能，因此新加石膏清解郁熱兼除煩。麻黃辛溫，石膏辛寒，二者配伍為經(jīng)方常用藥對，寒熱制約，相反相成。另外，因本方屬峻猛發(fā)汗重劑，恐作汗無源，故重用炙甘草，加生姜、大棗，和中以滋汗源，且防石膏過寒傷中之弊。因喘非主證，故減杏仁。全方解表清熱，表里雙解，但重在解表以宣泄陽郁之熱。本方服法也需注意，雖屬峻汗之劑，但仍應(yīng)以微似汗出為佳，中病即止，勿過汗傷陽，以免出現(xiàn)“惡風(fēng)、煩躁、不得眠”等亡陽里虛之證。一旦出現(xiàn)汗出過多，可用溫粉撲身的方法來止汗。
必備知識：
【原文】
傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時[1]，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。(39)
【詞解】
[1]乍有輕時：指證情偶爾有所減輕。
【釋義】
本條承上條繼論大青龍湯證治及與少陰證的鑒別。
39條指出大青龍湯證之非典型脈癥。太陽傷寒，由脈浮緊變?yōu)槊}浮緩，由身痛變?yōu)椤吧聿惶鄣兀в休p時”，這反映了在表的寒邪有隨閉郁不伸的陽氣化熱的趨勢。寒邪漸趨化熱，脈則自然由緊變?yōu)椴痪o，證則也隨之由身疼痛變?yōu)椴惶邸１黹]未開，陽氣仍然閉塞，全身氣機不利，故見身重。邪氣又有入里之勢，進退于表里之間，故身重一證又乍有輕時。表氣閉郁，里有郁熱，則煩躁與發(fā)熱之證也自在言外。與38條比較，本條表閉郁熱之機相同，但38條述表寒閉郁，偏于外，本條論表寒部分化熱，趨于里。然雖漸化熱，卻尚未全然入里，并未見大渴欲飲的白虎湯證，故仍用大青龍湯發(fā)之。發(fā)之者，發(fā)郁閉之邪也。另外，因少陰陽衰也會出現(xiàn)身重?zé)┰甑茸C，所以也要注意和本條所述大青龍湯證的身重?zé)┰晗噼b別，少陰陽衰應(yīng)有脈微細(xì)，四肢厥逆，精神不振等真陽衰微之證。仲景自云“無少陰證者”，旨在提示勿犯虛虛之戒。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
胡希?。捍笄帻垳坏且粋€解表解熱的重劑，而且也是一個發(fā)水氣的重劑，發(fā)水氣的力量最大，比越婢湯力量大，因為越婢湯里沒有桂枝。(《胡希恕傷寒論講座?太陽病篇》)
【臨床應(yīng)用】
臨床多運用此方治療支氣管哮喘、汗腺閉塞癥、鼻衄、慢性腎盂腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。以外有表寒，里有郁熱為辨證要點。由于本方為發(fā)汗之峻劑，其力較麻黃湯更強，故也用于表證見高熱而無汗者。
【現(xiàn)代研究】
據(jù)日本漢方研究者報道，大青龍湯的酒浸液對蟾蜍離體心臟的活動有抑制作用，但是可逆性的。對大鼠和貓的膽汁排泌有抑制作用。小劑量時，對大鼠和貓有輕度升壓作用，而大劑量時則呈降壓效應(yīng)。
【典型案例】
醫(yī)案一：慢性腎盂腎炎
劉某，女性，32歲，病歷號100382，1965年3月15日初診。五年來浮腫，時常低燒，經(jīng)檢查診為“慢性腎盂腎炎”、“膽道感染”。近癥見：面目四肢皆腫，小便頻而量少色黃，大便時干，干則浮腫甚。低燒時則惡寒、腹脹、右脅痛、頭暈心煩。尿常規(guī)檢查：蛋白(++)，膿球(++)，紅血球(++)，上皮細(xì)胞(+)，脈浮微數(shù)。此屬水氣外郁肌膚，治以發(fā)汗以行水，與大青龍湯加味：麻黃18克，桂枝10克，生姜10克，大棗4枚，杏仁6克，炙甘草6克，生石膏45克，蒼術(shù)12克。結(jié)果：上藥服30余劑，頭暈心煩減，面目浮腫減，午后仍低熱，下肢浮腫仍明顯，繼加減服用，或間服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散，1965年11月7日復(fù)診，右脅痛減，腹脹頭暈心煩已。下肢浮腫輕微，體溫正常，尿常規(guī)檢查：蛋白( - )，膿球( - )，白血球(0～1)，紅血球(1～3)，上皮細(xì)胞( + )。(李惠治.經(jīng)方傳真.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994.94)
1.3.3小青龍湯證
必備知識：
【原文】
傷寒表不解，心下有水氣[1]，乾嘔發(fā)熱而欬，或渴，或利，或噎[2]，或小便不利、少腹?jié)M[3]，或喘者，小青龍湯主之。(40)
小青龍湯方
麻黃(去節(jié)) 芍藥 細(xì)辛 乾薑 甘草(炙) 桂枝各三兩(去皮) 五味子半升 半夏半升(洗)
上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬[4]令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。
臣億等謹(jǐn)按，小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去，利則止也。又按《千金》，形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。
傷寒心下有水氣，欬而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。(41)
【詞解】
[1]心下有水氣：心下，即胃脘部。水氣，病理概念，即水飲之邪。
[2]噎(yē，音耶)：指咽喉部有氣逆梗阻感。
[3]少腹?jié)M：少，通“小”，指小腹或下腹部脹滿。
[4]熬：《說文?火部》：“熬，干煎也”，與烘、炒、焙近義。
【釋義】
40條開門見山，自揭病機，明確指出本證為外有表邪，內(nèi)有水飲之證?！皞聿唤狻保硎就庥斜硇?，因此除“發(fā)熱”外，當(dāng)見“惡寒、無汗、脈浮緊等傷寒表實證?！靶南掠兴畾狻?，表示內(nèi)有水飲，水飲停蓄心下胃脘部，此處近于肺胃，故水飲擾胃，胃氣上逆則“嘔”，外寒內(nèi)飲，水寒射肺，肺失宣降則“咳”。 嘔咳為本條主癥，自“或渴”以下皆為或然證。水邪變動不居，隨氣機升降出入可四處為患，故小青龍湯證或見證尤多。水停為患，一般不渴，但飲停不化，津液不滋，也可口渴，但多渴喜熱飲，或飲量不多；水走腸間，清濁不分則下利；水寒滯氣，氣機不利，故小便不利，甚則少腹脹滿；水寒射肺，肺氣上逆則喘。證候雖多，皆為“水氣”所致。本證為外有表寒兼心下有水飲，故治以小青龍湯外散在表之寒邪，內(nèi)消心下之水飲，解表蠲飲，表里同治。
41條補述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治及藥后寒去欲解的表現(xiàn)?！皞?，心下有水氣”同樣為自揭病機之語，說明外有表邪未解，內(nèi)有水飲停留。本條補述“咳而微喘”，意在說明雖然小青龍湯證或見證頗多，但多以“咳喘”作為主癥。本條中還專門提到了“服湯已渴者，此寒去欲解也”，口渴一癥，或因機體氣化不利而致或因陰液無源而成。小青龍湯證屬外寒內(nèi)飲，渴或不渴皆可見到，內(nèi)有停飲故多不渴；但若水不化氣，津不上承也可見渴，如40條之“或渴”。本條之“服湯已渴者”，病因與上述不同，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”者，表明寒飲已消，是病邪欲解之佳兆。此因發(fā)熱之后，溫解之余，津液一時不足之故。雖渴而不甚，可少少與飲之，令胃氣和，水津布則愈，本條渴見于服藥之后，是寒飲消解的反映。
【方解】
小青龍湯由麻黃湯、桂枝湯合方去杏仁、生姜、加干姜、細(xì)辛、半夏、五味子而成。方中麻黃發(fā)汗、平喘、利水，配桂枝則增強通陽宣散之力；芍藥與桂枝配伍，調(diào)和營衛(wèi)；干姜、細(xì)辛、五味子三物配伍，干姜辛熱溫化水飲，細(xì)辛溫散，散寒溫肺，化痰滌飲，五味子酸溫，斂肺止咳，不使肺氣耗散過度。三物有開有闔，有收有散，化痰飲，平喘逆，止咳嗽，各擅其長，干姜、細(xì)辛、五味子的配伍為仲景治痰飲咳喘的常用藥對，是溫化肺部水飲的要藥。半夏辛溫，降逆止嘔，燥濕去痰；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏解表蠲飲，表里雙解之功。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
汪昂：發(fā)熱、惡寒、頭痛、身痛屬太陽表證，仲景書中，凡有里證兼表證者，則以表不解三字概之。內(nèi)有水飲，則水寒相搏，水留胃中，故干嘔而噎，水寒射肺，故咳而喘，水停則氣不化，津不升故渴，水漬腸間故下利，水蓄下焦則小便不利而少腹?jié)M，水氣內(nèi)漬，所傳不一，故有或為之證。(《醫(yī)方集解?發(fā)表之劑第二》)
【臨床應(yīng)用】
臨床本方多用于治療急、慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、肺炎、肺氣腫、肺心病、胸膜炎等呼吸道系統(tǒng)疾患。亦可用于腎炎、結(jié)膜炎、淚囊炎、過敏性鼻炎等證屬外寒內(nèi)飲者，以惡寒，無汗，咳喘，痰多稀白，舌苔白滑，脈弦緊為辨證要點。
【現(xiàn)代研究】
現(xiàn)代藥理研究證明本方具有平喘、解除平滑肌痙攣、抗組織胺、抗乙酰膽堿和抗氯化鋇、降低血流阻力等作用。
【典型案例】
醫(yī)案一：慢性支氣管炎
柴某某，男，53歲。1994年12月3日就診，患咳喘十余年，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”或“慢支并發(fā)肺氣腫”。選用中西藥治療而效果不顯。就診時，患者氣喘憋悶，聳肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚則加重，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗，背部惡寒，視其面色黧黑，舌苔水滑，切其脈弦，寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏，上射于肺之證，為疏小青龍湯內(nèi)溫肺胃以散水寒。麻黃9克，桂枝10克，白芍9克，細(xì)辛6克，干姜9克，炙甘草10克，五味子9克，半夏14克，服7劑咳喘大減，吐痰減少，夜能臥寐，胸中覺暢，后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏、干姜正邪并顧之法治療而愈。(陳明等.劉渡舟臨證驗案精選.北京：學(xué)苑出版社，1996.18)
醫(yī)案二：百日咳
賀某，男，7歲。患百日咳七十余日，雖痙咳已減，但諸病纏身。診見：顏面黃而浮腫，腹脹，下肢腫，雖不痙咳，但頻頻喘息，時而咳嗽干嘔，時有痰涎吐出，時而索食，與之則不入口。余斷為痰飲犯肺，久病傷脾。“喘”、“腫”為其主癥，故先用小青龍輕劑，次日嘔止喘大減。二診，與服香砂六君子湯數(shù)劑。時過一周，其父代述，患兒已愈。治療小兒喘、滿、嘔、腫癥，以該方原量酌減，用之極效。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.207)
醫(yī)案三：氣管炎
王某，男，40歲，患?xì)夤苎装四曛茫昵坝謾z查為肺氣腫，長期住院治療。近來咳喘頻頻，痰多而稀薄，不能平臥。診見：胸腹脹滿，食少，小便少，眼瞼及下肢浮腫，面目暗淡，情志不暢，苔淡舌嫩，脈象沉弦。此為寒飲久蓄，急需辛散除飲之治。遂投以小青龍湯加茯苓18克，令服二劑。服后喘滿大減，已能平臥，小便利。又繼服一劑，第四日夜間已能睡眠。繼服苓甘五味姜辛夏杏湯三劑而諸證基本消失，后養(yǎng)息半月出院。支氣管炎患者，肺氣腫患者，若見輕微浮腫喘息者，可與小青龍湯治之。(門純德.門純德中醫(yī)臨證要錄.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.207)
1.4表郁輕證
必備知識：
【原文】
太陽病，得之八九日，如瘧狀[1]，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可[2]，一日二三度發(fā)。脈微緩[3]者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛[4]，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色[5]者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。(23)
桂枝麻黃各半湯方
桂枝一兩十六銖(去皮) 芍藥 生薑(切) 甘草(炙) 麻黃各一兩(去節(jié)) 大棗四枚(擘) 杏仁二十四枚(湯浸，去皮尖及兩仁者)
上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云，桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合，頓服。將息如上法。
臣億等謹(jǐn)按，桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。麻黃湯方，麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十箇。今以算法約之，二湯各取三分之一，即得桂枝一兩十六銖，芍藥、生薑、甘草各一兩，大棗四枚，杏仁二十三箇零三分枚之一，收之得二十四箇，合方。詳此方乃三分之一，非各半也，宜云合半湯。
【詞解】
[1]如瘧狀：指發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，發(fā)無定時，似瘧非瘧。
[2]清便欲自可：清，同圊，廁所之古名，此處作動詞用。欲，同尚字。自可，如常之意。清便欲自可，指大小便尚屬正常。
[3]脈微緩：微非指脈象微弱，乃稍微，略微之意。脈微緩，指脈不浮緊，而趨于和緩。
[4]陰陽俱虛：此處陰陽，指表里而言。陰陽俱虛，即表里皆虛。
[5]熱色：即紅色。
【釋義】
本條論述太陽病日久的三種轉(zhuǎn)歸和桂枝麻黃各半湯證證治。太陽病發(fā)病已經(jīng)八九日，病程較久，邪郁不解，由持續(xù)發(fā)熱惡寒轉(zhuǎn)變?yōu)殚g斷發(fā)熱惡寒，是表證減輕的現(xiàn)象，這時多易發(fā)生以下三種轉(zhuǎn)歸。
第一種轉(zhuǎn)歸是趨向痊愈。病人現(xiàn)有陣發(fā)性的發(fā)熱惡寒表現(xiàn)，而且熱重寒輕，一日發(fā)作兩三次，就象瘧疾發(fā)作一樣。這種表現(xiàn)不象前面中風(fēng)傷寒證那樣持續(xù)性的發(fā)熱惡寒不解，所以反映了表邪不重，太陽抗邪之力占優(yōu)勢的病機特點。“其人不嘔”與“清便欲自可”是兩個鑒別證?！皣I”為少陽主癥之一，“不嘔”說明邪氣未傳入少陽；“便難”為陽明病主癥之一，“清便欲自可”，指大小便較正常，說明邪氣也未傳入陽明?！懊}微緩”是脈見微微和緩之象，由浮緊而漸趨和緩，反映了外邪漸退的趨勢，表里氣和，故為欲愈之兆。
第二種轉(zhuǎn)歸是病情發(fā)生傳變，正虛邪傳少陰，表里俱虛?！懊}微而惡寒”中的“脈微”不同于上述“脈微緩”，這是少陰陽虛之脈，為陽氣鼓動無力所致；“惡寒”為陽失溫煦所致，反映了太陽陽氣虛衰，有邪傳少陰之勢。太、少陽氣俱虛，表里陽氣皆衰，故曰“陰陽俱虛”。表邪尚在，表里俱虛，但里虛為甚，治當(dāng)先里后表，不可徑用汗、吐、下祛邪伐正。三個“更”字，說明在此變證出現(xiàn)之前，曾用過汗、吐、下等不適當(dāng)?shù)闹畏?，這是錯誤的，不可一誤再誤。
第三種轉(zhuǎn)歸即表郁輕證。承上文太陽病發(fā)病已經(jīng)八九日的時候，表現(xiàn)為“面有熱色、身癢”等證。“面色反有熱色者”為太陽小邪不解，陽氣郁遏不伸所致。陽氣郁遏不得宣泄，小邪稽留皮膚不解，氣血周行不利，故見“其身必癢”。這些癥狀的出現(xiàn)，皆是因為邪郁之故，發(fā)汗即可祛除，但因?qū)偬柌×暨B日久邪郁不甚，故不得大汗。當(dāng)用小汗之法。宜桂枝麻黃各半湯，辛溫解表，小發(fā)其汗。
【方解】
桂枝麻黃各半湯方，為桂枝湯與麻黃湯各取1/3量，按1:1比例合方，或?qū)煞礁魅霞逡汉喜?。兩方為小劑組合，剛?cè)嵯酀?，既能發(fā)小汗以祛邪，又無過汗傷正的弊端，辛溫解表，小發(fā)其汗，屬發(fā)汗輕劑，對于表證日久，證輕邪輕之表郁輕證尤為妥當(dāng)。
拓展內(nèi)容：
【臨床應(yīng)用】
臨床多用于治療外感病、蕁麻疹、皮膚搔癢證、濕疹。以邪郁日久，證輕邪微，發(fā)熱惡寒如瘧狀，一日二、三度發(fā)為辨證要點。
【典型案例】
醫(yī)案一：慢性蕁麻疹
張某，女，52歲，2000年10月25日就診?；颊?年半前因外出旅游食辛辣之品，當(dāng)日即起紅色風(fēng)團，瘙癢劇烈，經(jīng)外院治療病情減輕，至全身偶起少量風(fēng)團便終止治療。最近2天病情加重?，F(xiàn)全身散發(fā)性紅色風(fēng)團，遇熱加重，伴有瘙癢，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)。診斷為慢性蕁麻疹。處方：麻黃9g，桂枝9g，炒杏仁15g，白芍9g，生姜3片，大棗5枚，赤芍18g，生石膏30g，白鮮皮30g，地膚子30g，蟬蛻9g，蒼耳子15g，牛蒡子9g，甘草6g。服藥7劑癥狀明顯減輕，偶起個別風(fēng)團，上方加黃芪30g，繼服7劑治愈，隨訪1個月無復(fù)發(fā)。(王宗新.麻桂各半湯加減治療慢性蕁麻疹.山東中醫(yī)雜志，2001，20(11)：670)
必備知識：
【原文】
服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。若形似瘧，一日再發(fā)[1]者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。(25)
桂枝二麻黃一湯方
桂枝一兩十七銖(去皮) 芍藥一兩六銖 麻黃十六銖(去節(jié)) 生薑一兩六銖(切) 杏仁十六箇(去皮尖) 甘草一兩二銖(炙) 大棗五枚(擘)
上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。本云，桂枝湯二分[2]，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方，將息如前法。
臣億等謹(jǐn)按，桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。麻黃湯方，麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩 ，杏仁七十箇。今以算法約之，桂枝湯取十二分之五，即得桂枝、芍藥、生薑各一兩六銖，甘草二十銖，大棗五枚。麻黃湯取九分之二，即得麻黃十六銖，桂枝十銖三分銖之二，收之得十一銖，甘草五銖三分銖之一，收之得六銖，杏仁十五箇九分枚之四，收之得十六箇。二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生薑、芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六箇，合方。
【詞解】
[1]一日再發(fā)：一天發(fā)作兩次。
[2]分：指份。
【釋義】
本條論述服桂枝湯大汗出后兩種不同轉(zhuǎn)歸的證治。太陽病服桂枝湯，發(fā)汗應(yīng)遍身漐漐微汗為佳，不可令如水流漓。今汗不得法，造成“大汗出”，病不僅不除，?？杀悴∏榘l(fā)生變化，本條列舉了兩種情況。
第一種情況，“脈洪大者”，指脈由浮緩變洪大。洪大脈非為太陽常脈，故宜辨識，應(yīng)重點鑒別是否邪傳陽明。如脈變洪大，且兼見煩渴等里熱之象，則屬大汗后陽明津傷，表熱入里無疑。今雖脈洪大，但不見大熱、煩渴，說明此洪大脈為藥后大汗，陽氣仍盛于外所致，提示太陽中風(fēng)證仍在?？捎霉鹬饧§铒L(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，將息調(diào)理之法如桂枝湯方后所注。太陽中風(fēng)，大汗出，脈洪大，極易使人誤用白虎湯。必須脈證合參，不可只見脈而不見證，若誤用白虎湯，可能就會涼遏表邪致病不解，甚至導(dǎo)致它變。
第二種情況，“形似瘧，一日再發(fā)”，即惡寒發(fā)熱，一天發(fā)作兩次。此與23條“如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一日二三度發(fā)”病機相同而略輕，為太陽病發(fā)汗后，大邪已去，余邪猶存，屬太陽表郁不解之輕證，以桂枝二麻黃一湯，辛溫輕劑，微發(fā)其汗。
桂枝二麻黃一湯為桂枝湯與麻黃湯按2：1比例組方。與桂枝麻黃各半湯藥味相同，但藥量更輕，桂枝湯取原劑量5/12，麻黃湯取原劑量2/9。由于桂枝湯量較桂枝麻黃各半湯的比例增加，麻黃湯用量較之減少，故其發(fā)汗力量更小，可稱為微發(fā)其汗。
【按語】
桂枝麻黃各半湯證與桂枝二麻黃一湯證均為表邪輕證，癥見發(fā)熱惡寒如瘧狀。二者鑒別在于，桂枝二麻黃一湯證癥狀較輕，而桂枝麻黃各半湯證癥狀略重。
拓展內(nèi)容：
【名家注解】
方有執(zhí)：服桂枝湯，證轉(zhuǎn)大汗出，脈轉(zhuǎn)洪大者，乃風(fēng)多寒少，風(fēng)邪欲散而以微寒持之，兩者皆不得解，而寒熱如瘧也。桂枝二麻黃一湯者，重解風(fēng)而輕于散寒也。(《傷寒論條辨?辨太陽病脈證并治上篇》)
必備知識：
【原文】
太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽[1]也，不可發(fā)汗。宜桂枝二越婢一湯。(27)
桂枝二越婢一湯方
桂枝(去皮) 芍藥麻黃 甘草各十八銖(炙) 大棗四枚(擘) 生薑一兩二銖(切) 石膏二十四銖(碎，綿裹)
上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，當(dāng)裁為越婢湯、桂枝湯合之，飲一升。今合為一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。
臣億等謹(jǐn)按：桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。越婢湯方，麻黃二兩，生薑三兩，甘草二兩，石膏半斤，大棗十五枚。今以算法約之，桂枝湯取四分之一，即得桂枝、芍藥、生薑各十八銖，甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖，生薑九銖，甘草六銖，石膏二十四銖，大棗一枚八分之七，棄之。二湯所取相合，即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖，生薑一兩三銖，石膏二十四銖，大棗四枚，合方。舊云，桂枝三，今取四分之一，即當(dāng)云桂枝二也。越婢湯方，見仲景雜方中，《外臺祕要》一云起脾湯。
【詞解】
[1]無陽：指陽氣虛。
【釋義】
本條論述表郁內(nèi)熱輕證的證治。原文敘證從簡，當(dāng)以方測證?！耙斯鹬Χ芥疽粶睉?yīng)在“熱多寒少”句后，此為倒裝方法。
“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”說明太陽之邪未解，與23、25條表郁輕證相似。從方中用石膏看，本證應(yīng)有輕度內(nèi)熱，如心煩、口微渴等。其病機為表郁內(nèi)熱，與大青龍湯證相似，然而程度較輕。故用桂枝二越婢一湯微發(fā)其汗，兼清里熱?！懊}微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，說明本方雖是發(fā)汗輕劑，但如陽氣虛弱者仍應(yīng)禁用，不僅如此，還應(yīng)處處顧固護陽氣。
越婢湯原載于《金匱要略》，由麻黃、石膏、杏仁、大棗、炙甘草組成，為辛涼發(fā)越郁熱之劑。桂枝二越婢一湯，即桂枝湯與越婢湯的合方，藥由桂枝湯加麻黃、石膏組成。制小其劑，取桂枝湯原方劑量的1/4，越婢湯原方劑量的1/8，兩方之比為2：1。方中麻黃解表開郁，石膏辛寒清熱，因用量較輕，解表清里之力較弱，故仍屬小汗方的范疇。
拓展內(nèi)容：
【現(xiàn)代研究】
實驗研究證明本方具有解熱、抗菌、抗炎、利尿、止咳、鎮(zhèn)靜、增強免疫等功效?，F(xiàn)代臨床多運用此方治療流感、上感、急性腎炎或慢性腎炎急性發(fā)作、支氣管炎等疾病。以外有微寒，內(nèi)有郁熱為辨證要點。
【典型案例】
醫(yī)案一：外寒內(nèi)熱證
許某某，男，35歲，工人。病史：因勞動過劇，內(nèi)蓄郁熱，新寒外束，病初自覺發(fā)熱惡寒，頭痛，心煩熱，體痛，有時汗出，口干舌燥，面紅耳赤，脈象緊而數(shù)。曾服辛涼解表劑，加味銀翹散，汗未出病不解，而寒熱加劇。證屬：表邪未解，內(nèi)有郁熱。治宜：散表邪，宣郁熱。處方：生石膏15克，連翹12克，白芍10克，麻黃8克，生姜6克，甘草6克，桂枝5克。服藥2劑后，遍身蒸蒸汗出，發(fā)熱惡寒已解，身覺輕松，頭已不痛，惟心中仍然覺煩熱，身倦食少。后以清熱和胃疏解之品，連進二劑，諸癥霍然而解。(邢錫波.邢錫波醫(yī)案集.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991.60)
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