郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物梗阻等為臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病證[1]。郁證是中醫(yī)病名，其臨床表現(xiàn)與西醫(yī)中的
抑郁癥、
焦慮癥、
神經(jīng)衰弱、圍絕經(jīng)期綜合征等病證相似。隨著生活節(jié)奏加快，社會(huì)壓力增大，郁證的發(fā)病率明顯提高。成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張曉云教授是第5批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，從事臨床、教學(xué)和科研工作40余年，對(duì)內(nèi)科疾病的診治具有獨(dú)到的見(jiàn)解和豐富的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)郁證的臨床辨治，張曉云教授尤其重視肝脾兩臟的協(xié)同作用，認(rèn)識(shí)到肝脾不和在郁證病機(jī)中的關(guān)鍵地位，運(yùn)用疏肝解郁、
健脾益氣、養(yǎng)心
安神等法治療郁證，取得較好療效?，F(xiàn)將張曉云教授從肝脾不和論治郁證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 肝失疏泄是郁證的基本要素
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！薄把?dú)獠缓停俨∧俗兓??！备螢榛曛?，主疏泄和藏血。疏泄一詞，首見(jiàn)于《素問(wèn)·五常政大論》“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達(dá)，陽(yáng)和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬(wàn)物以榮。”描述了木運(yùn)“太過(guò)”之年的氣候變化特點(diǎn)。元·朱丹溪在《格致余論》中闡述：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”明確提出肝主疏泄的觀點(diǎn)。肝主疏泄主要有以下3個(gè)內(nèi)涵。(1)調(diào)氣機(jī)：肝在五行屬木，性主升動(dòng)，協(xié)調(diào)氣的升降出入運(yùn)動(dòng)，確保全身氣機(jī)條達(dá)通暢。(2)調(diào)開(kāi)闔：肝調(diào)節(jié)五臟精氣的貯藏和開(kāi)泄，干預(yù)女子排卵、行經(jīng)和男子精液生成及排出過(guò)程。(3)調(diào)情志：肝通過(guò)調(diào)節(jié)氣機(jī)，維持人的正常情緒變化和精神狀態(tài)。張曉云教授指出，肝調(diào)暢氣機(jī)功能是肝主疏泄最重要的內(nèi)涵，是司開(kāi)闔和調(diào)情志的前提。若氣機(jī)郁滯，肝失疏泄，早期即可出現(xiàn)胸脅滿悶脹痛、情緒不寧、心情抑郁等郁證的臨床表現(xiàn)，故認(rèn)為肝失疏泄是郁證的基本要素。
2 肝脾不和是郁證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄?a target="_blank" >金匱要略》云：“夫治未病者，見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！苯沂玖烁尾髯円?guī)律及治療原則。張曉云教授重視肝脾的相互作用，將兩者的關(guān)系歸納為肝制脾、脾制肝和肝脾協(xié)作。(1)肝制脾：脾運(yùn)化水谷精微，主升清，如《素問(wèn)·奇病論》言：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”肝的疏泄功能，既可助脾之運(yùn)化，使清陽(yáng)之氣升發(fā)，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進(jìn)濁陰之氣下降。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》所言：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免。”脾之升清，胃之降濁，皆依賴肝調(diào)暢氣機(jī)的正常功能實(shí)現(xiàn)，即“土得木則達(dá)”之意，故將兩者關(guān)系形容為肝制脾。(2)脾制肝：脾主生血，為氣血生化之源，血生于脾而藏于肝。肝以血為體，以氣為用，動(dòng)靜有度，即“木賴土榮”之意。若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，肝血不足則肝氣有余，疏泄太過(guò)，而為肝風(fēng)、肝火之災(zāi)。如《質(zhì)疑錄》所言：“肝血不足，則為筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為
頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸證。”故稱為脾制肝。(3)肝脾協(xié)作：張曉云教授指出，肝脾兩臟的協(xié)作關(guān)系集中體現(xiàn)為氣血的協(xié)同作用。氣為血之帥，血為氣之母，肝為脾升清降濁，脾生血以供肝藏之。若肝疏泄有度，氣機(jī)調(diào)暢，脾氣健運(yùn)，氣血生化源源不絕，則心主血脈、肺朝百脈、通調(diào)水道、脾統(tǒng)血液等功能均可順利運(yùn)轉(zhuǎn)，從而保證全身臟腑器官功能的正常運(yùn)行。由此可知，肝脾在功能上表現(xiàn)為對(duì)立制約與互根互用的辯證關(guān)系，脾失健運(yùn)、脾不生血的病理機(jī)制與肝失疏泄均在郁證發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。張曉云教授認(rèn)為，肝脾兩臟協(xié)作平衡關(guān)系在各種病因作用下被打破，是郁證發(fā)生發(fā)展的根本原因。
3 郁證的病機(jī)特點(diǎn)
《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”明·張介賓《景岳全書(shū)·雜證謨》云：“凡五氣之郁則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也?！泵鞔_提出“因病而郁”和“因郁而病”的區(qū)別，駁斥前人將郁證一味按情志之郁論治的弊端。張曉云教授宗景岳的學(xué)術(shù)思想，臨床上仔細(xì)辨別病因，將郁證分為情志之郁和臟腑之郁。情志之郁指由情志不節(jié)導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯之證，可見(jiàn)悲傷、恐懼、憂思、嗔怒頻繁或太過(guò)而出現(xiàn)胸腹?jié)M悶疼痛、倦怠、食少、
便秘或
腹瀉、
失眠、
心悸等臨床表現(xiàn)。情志之郁以肝失疏泄、脾失健運(yùn)為主要病機(jī)，初期病情較輕，日久可致血虛、瘀血、肝腎虧虛，病情遷延難愈。臟腑之郁指六淫外邪、飲食勞倦等病因致肝脾本病或他臟之病累及肝脾，在肝脾不和（肝失疏泄、脾失健運(yùn)）基礎(chǔ)上，兼夾濕、痰、火、毒、虛、瘀等病理因素。臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，可涉及臟腑、氣血、津液等多個(gè)環(huán)節(jié)，但患者主癥往往包含兩個(gè)方面：一是脾胃運(yùn)化失司的臨床癥狀，如納呆、痞滿、
便秘或
腹瀉、倦??；二是情志改變，如抑郁消沉、緊張恐懼、急躁易怒等。臟腑之郁病機(jī)復(fù)雜，病情較重，治療難度較大。情志之郁和臟腑之郁雖起因各異，病程不一，但兩者本質(zhì)相同，情志之郁經(jīng)久不愈，可發(fā)展為臟腑之郁；臟腑之郁雖臨床表現(xiàn)變化多端，但實(shí)質(zhì)是多種內(nèi)科疾病的病理改變?cè)诟纹⑾到y(tǒng)的集中體現(xiàn)。若針對(duì)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以恢復(fù)肝之條達(dá)、脾之健運(yùn)為重點(diǎn)目標(biāo)實(shí)施干預(yù)，有望在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病病理中抓住主要矛盾，為緩解病勢(shì)提供契機(jī)。
4 張曉云辨治郁證的臨證經(jīng)驗(yàn)
張曉云教授指出，郁證以肝脾不和、氣血紊亂為主要矛盾，臨床表現(xiàn)多變，既往“臟躁”“梅核氣”“奔豚氣”“驚悸”“怔忡”“不寐”“癲狂”“
百合病”等皆可按郁證論治。情志之郁和臟腑之郁無(wú)本質(zhì)區(qū)別，僅提示同一疾病的不同發(fā)展階段和病機(jī)側(cè)重的不同。(1)情志之郁：病機(jī)以肝郁不達(dá)、脾失健運(yùn)為主，治宜調(diào)肝
健脾，方用
半夏厚樸湯合
柴胡疏肝散加減，藥用法
半夏、厚樸、
茯苓、紫蘇葉、醋
柴胡、
白芍、
川芎、枳實(shí)、
陳皮、
香附、
甘草片。氣郁明顯者，可加
郁金、青皮；胸脅滿悶疼痛明顯者，可加
川楝子、
延胡索；
腹脹噯氣明顯者，可加麩炒
白術(shù)、
木香、生麥芽、谷芽；脾虛夾濕者，可加砂仁、
薏苡仁、芡實(shí)；多思少眠明顯者，可加
合歡花、
百合。(2)臟腑之郁按臨床表現(xiàn)分為3個(gè)證型。A．心脾兩虛證：癥見(jiàn)面白無(wú)華，多夢(mèng)易驚，
頭昏健忘，
心悸怔忡，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)；治宜
健脾養(yǎng)心、補(bǔ)益氣血，方用歸脾湯加減，藥用生曬參、炙
黃芪、麩炒
白術(shù)、
當(dāng)歸、
茯苓、
遠(yuǎn)志、
酸棗仁、
木香、龍眼肉、醋
柴胡、枳實(shí)、
香附、炙
甘草。多夢(mèng)易驚者，加
桂枝、生龍骨、生牡蠣；健忘者，加柏子仁、
益智仁；
心悸怔忡者，增加生曬參用量。B．陰虛火旺證：癥見(jiàn)潮熱自汗，
失眠多夢(mèng)，口苦咽干，
眩暈耳鳴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)；治宜
滋陰疏肝，以知柏
地黃丸合一貫煎加減，藥用
知母、
黃柏、生
地黃、山藥、山萸肉、澤瀉、
茯苓、
牡丹皮、北
沙參、
枸杞子、
川楝子。潮熱明顯者，可加青蒿、
烏梅；
眩暈耳鳴者，可加
天麻、
牛膝。C．氣虛血瘀證：癥見(jiàn)短氣乏力，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，胸脅刺痛，舌質(zhì)暗、有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)；治宜益氣
活血，方用參芪四物湯加味，藥用生曬參、炙
黃芪、熟
地黃、
當(dāng)歸、
赤芍、
川芎、醋
柴胡、枳實(shí)、
杜仲、山藥、山萸肉、炙
甘草。瘀血之象明顯者，可加
桃仁、
紅花；胸脅刺痛明顯者，可加
延胡索、
川楝子。張曉云教授指出，臟腑之郁以肝脾不和、氣血逆亂為主要矛盾，治療上側(cè)重
健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼以疏肝調(diào)暢氣機(jī)，針對(duì)兼夾病機(jī)靈活配合養(yǎng)陰清熱、
活血化瘀、寧心
安神等治法。
5 小結(jié)
隨著生活節(jié)奏加快及社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，郁證的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。但由于郁證的病因病機(jī)較為復(fù)雜，臨床治療效果不盡如人意。張曉云教授在多年臨床實(shí)踐中體會(huì)到肝脾在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要地位和調(diào)肝理脾治法對(duì)疾病恢復(fù)的重要作用，形成了從肝脾不和論治郁證的學(xué)術(shù)思想，用于指導(dǎo)臨床診治郁證，常獲得較好的療效[2]。
參考文獻(xiàn)
[1] 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007．
[2]王渙群,張曉云,郭留學(xué)．張曉云從郁論治外感高熱過(guò)用寒涼的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2014,21(5):389-390
來(lái)源：中國(guó)民間療法 作者：謝荃 李艷青 張玉 金偉 張宏 張曉云
成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都中醫(yī)藥大學(xué)
