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柏愚教授
海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院
胃食管反流?。℅ERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適和并發(fā)癥的一種疾病。GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，燒心和反流是GERD的典型癥狀，胸痛、上腹燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等為GERD的不典型癥狀。
GERD治療的主要目標(biāo)是以最具成本效益的方式達(dá)到如下目的：① 緩解癥狀并提高患者生活質(zhì)量；② 治愈并發(fā)癥并預(yù)防癥狀和并發(fā)癥復(fù)發(fā)；③ 減少或停止長(zhǎng)期藥物治療；④ 使反流負(fù)荷正?；?。
對(duì)于GERD是否一定要進(jìn)行抑酸治療？這一點(diǎn)是有爭(zhēng)議的。我們知道，一過性下食管括約肌松弛是反流形成的機(jī)制之一，但是什么原因?qū)е孪率彻芾s肌松弛，目前還沒有定論。因此，對(duì)于GERD患者的治療應(yīng)該以綜合治療為主。
GERD的發(fā)病機(jī)制
GERD病情的嚴(yán)重程度個(gè)體間差異很大，如果患者癥狀比較嚴(yán)重，影響到日常工作和休息，那么接受抑酸劑治療是有必要的；如果患者癥狀輕微，并不一定需要接受抑酸劑治療，可進(jìn)行臨床觀察，先根據(jù)需要調(diào)整生活方式。
GERD與不良生活方式密切相關(guān)。調(diào)整生活方式是GERD患者的基礎(chǔ)治療手段，包括減肥、抬高床頭、戒煙和（或）酒、避免夜餐和（或）飽餐、避免進(jìn)食后運(yùn)動(dòng)、避免進(jìn)食可能促進(jìn)反流的食物。
對(duì)于臨床癥狀比較明顯、已影響正常工作生活的患者，可以使用抑酸劑，但一定要注意合理用藥。柏愚教授認(rèn)為，GERD的藥物治療并不一定要使用PPI，對(duì)于其中一些輕癥患者，較弱的抑酸劑或抗酸劑都是可以選擇的。
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1.質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)可作為GERD的初步診斷。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，一日兩次，療程1~2周，如服藥后癥狀明顯改善，則支持治療與酸相關(guān)的GERD。
2.初始治療方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，療程至少8周。
3.維持治療方案：包括按需治療和長(zhǎng)期治療。NERD及輕度食管炎患者（LA-A和LA-B級(jí)）可采用按需治療，出現(xiàn)癥狀時(shí)用藥，緩解后停藥；或者間歇治療，劑量不變，隔日給藥。
4.質(zhì)子泵抑制劑停藥后，癥狀復(fù)發(fā)或仍然存在癥狀的GERD患者，以及重度糜爛性食管炎和Barrett食管的患者需要質(zhì)子泵抑制劑長(zhǎng)期維持治療，可維持原劑量或劑量減半，每日一次。
5.優(yōu)化質(zhì)子泵抑制劑治療：?jiǎn)蝿┝抠|(zhì)子泵抑制劑治療未完全緩解的患者，可換用另一種質(zhì)子泵抑制劑治療或?qū)⒃匈|(zhì)子泵抑制劑劑量加倍。在使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，應(yīng)分別在早餐前和晚餐前分兩次服用。
6.對(duì)于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D級(jí)）患者，質(zhì)子泵抑制劑劑量通常需要加倍。
綜上，GERD的治療不能一刀切，取決于多種方面，包括患者能否改善其生活習(xí)慣，患者本身的癥狀輕重程度，以及要根據(jù)患者本身對(duì)目前的抑酸劑或抗酸劑使用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)綜合上述多方面因素為患者制定治療方案。
GERD的臨床表現(xiàn)在不同患者間差異較大，是一種異質(zhì)性很高的疾病。當(dāng)患者有“報(bào)警”癥狀時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)檢查，排除器質(zhì)性疾病。
GERD內(nèi)鏡下治療是介于藥物治療和手術(shù)治療之間的一種非常簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的抗反流治療方式，雖然有效率低于腹腔鏡抗反流手術(shù)，但有其適用的特定人群，可替代部分患者的藥物治療或手術(shù)治療。
控制夜間酸突破是GERD 治療的措施之一，夜間酸突破是指在每日早晚餐前服用PPI 治療的情況下，夜間胃內(nèi)pH＜4 持續(xù)時(shí)間＞1 小時(shí)，治療方法包括調(diào)整PPI 用量，睡前加用H2受體拮抗劑、應(yīng)用血漿半衰期更長(zhǎng)的PPI等。
胃食管反流性咳嗽（GERC）的治療原則是減少反流發(fā)作時(shí)間和頻率，消除刺激反流的因素，緩解咳嗽，改善患者生活質(zhì)量。治療有效是確診GERC的關(guān)鍵步驟。
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