再說一說小建中湯之中的飴糖?，F(xiàn)在我們臨床上在應(yīng)用小建中湯的時候，很少見到有加入飴糖的了，盡管很多的醫(yī)案之中注明所開具的方劑就是小建中湯，而實(shí)際上卻是在應(yīng)用桂枝加芍藥湯。這種做法與在應(yīng)用方劑時有所加減還是有區(qū)別的，因?yàn)樵谛〗ㄖ袦酗嵦堑募尤肱c否是個重要的問題，如果不加入飴糖，就很難說是在應(yīng)用小建中湯。
在《經(jīng)方實(shí)踐錄》之中，姜佐景先生引汪讱庵的話說“今人用小建中者，絕不用飴糖，失仲景遺意矣”，并慨嘆“小建中湯之不用飴糖，猶桂枝湯之不用桂枝，有是理乎？”應(yīng)用小建中湯時用不用飴糖，在有的人看來似乎無關(guān)大雅，而在姜佐景先生看來就迥然不同了。他就此舉例說:“昔吳兄凝軒患腹中痛，就醫(yī)久治不愈。自檢方書，得小建中湯，樂其能治腹痛，即照錄原方，用白芍至六錢，桂枝至三錢。自以為藥量僅古人什之一，輕甚，且未用飴糖。服后，腹中痛隨除，唯反覺其處若空洞無物，重按更適。蓋其時腹中靜脈血向上回流過盛，動脈血不及調(diào)劑，又無飴糖以資補(bǔ)充故也。凝軒兄曾歷歷為吾言，可為明證?！边@等于是同門師兄弟之間互相切磋交流了，親身的經(jīng)歷當(dāng)能說明某些問題，如此看來，飴糖的加入與否確有不同。
李宇銘先生認(rèn)為小建中湯是在桂枝加芍藥湯的基礎(chǔ)上加上飴糖，其證是在桂枝加芍藥湯證營氣不通的基礎(chǔ)上，兼有營氣的虧虛?！秱摗返?00條說“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯”，陽脈澀而陰脈弦，反映上焦氣血虧虛而下焦寒盛?！侗婷}法》說“寒則傷營”，下焦寒盛亦即下焦?fàn)I氣不通，如《金匱要略》第五篇說“營氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營衛(wèi)俱虛，三焦無所御”，由于下焦?fàn)I氣不通，則使上焦無氣血可宣通，故見陽脈澀。因此小建中湯證是由于寒邪所傷，使?fàn)I氣虧虛，出現(xiàn)腹痛。而《金匱要略》第二十二篇所說“婦人腹中痛，小建中湯主之”，同樣以腹痛為主證，與《傷寒論》之中小建中湯證所致腹痛相比較，二者的差別在于感邪的來路不同，前者在于“因虛、積冷、結(jié)氣”所致，屬于內(nèi)傷雜病，而后者則是由于外感寒邪傷營氣所致。小建中湯證除了營氣郁滯以外，更有營血虧虛，因此需要加入飴糖，即“膠飴”，目的在于補(bǔ)益營氣。
桂枝加芍藥湯之所以加入芍藥，目的在于通降營血，并配合其他藥物以宣降營衛(wèi)；小建中湯的重點(diǎn)在于“飴糖”，用飴糖直接代替“水谷之精氣”。因?yàn)橹薪故撬然珰庵?，而水谷需要在胃中腐熟以后才能化生精氣，飴糖是谷物?jīng)過發(fā)酵以后而成，與“水谷之精氣”更為接近，因此能迅速地化生營氣，配合芍藥的通降，能直接補(bǔ)益下焦的營氣。為什么說“飴糖”是小建中湯的重點(diǎn)呢？桂枝湯本為“解肌”而設(shè)，而脾主肌肉、主四肢，故古人說桂枝湯為扶脾之劑。脾病而肝膽之氣乘之，即所謂“木克土”也。脾土受克，化生營血津液必然不足，向下焦輸布之營血也必然減少。而“下焦?fàn)I血藏散即是肝”，桂枝湯之加芍藥，意即在限制肝臟向上、向外過度宣發(fā)下焦的營血。
飴糖色黃味甘，其作用之一即在補(bǔ)脾、實(shí)脾；
其二則在治肝，張仲景所謂“見肝之病，知肝之脾，當(dāng)先實(shí)脾，實(shí)脾則肝自愈”；
其三飴糖為谷物發(fā)酵所成，與“水谷精微之氣”極為接近，因此能迅速地補(bǔ)充營血之氣，以濟(jì)不足。因此飴糖一味藥物的加入，可謂“一舉而三役濟(jì)”，理所當(dāng)然應(yīng)該成為小建中湯的重點(diǎn)。
與小建中湯同時出現(xiàn)在《金匱要略·血痹虛勞病》篇的還有黃芪建中湯，是在小建中湯的基礎(chǔ)上加入黃芪一兩半，主“虛勞里急，諸不足”。對于黃芪的加入，有多種不同解釋。《神農(nóng)本草經(jīng)》之中對黃芪的解釋是“味甘，微溫。主……大風(fēng)”；而《內(nèi)經(jīng)》說“厥陰之上，風(fēng)氣主之”，又說“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝”，因此我們常說肝是風(fēng)木之臟。所以在小建中湯的基礎(chǔ)上加入黃芪，一個很突出的目的，還是意在調(diào)控肝臟。因此，我們說小建中湯的靶點(diǎn)之一在于肝，是有一定的道理和根據(jù)的。
說到小建中湯的作用，彭子益先生認(rèn)為其主要是針對膽經(jīng)相火不降，并認(rèn)為肝主左升而膽主右降。這既是對同一個方劑的不同理解，可能也是對中醫(yī)、對人體不同的領(lǐng)悟吧。《素問·靈蘭秘典論》說“膽者，中正之官，決斷出焉”，《素問·六節(jié)臟象論》說“十一經(jīng)皆取決于膽”，而肝膽同屬“風(fēng)木之臟”，性質(zhì)相同，聯(lián)系緊密。既然“十一經(jīng)皆取決于膽”，那么如此說來肝也在其內(nèi)了。只是彭子益先生認(rèn)為“甲木乙木（注:甲木即指膽，乙木即指肝），本是一氣，甲降則乙升，故重用芍藥以降甲木，輕用桂枝以升乙木”的理論，與我們前面所說芍藥“抑肝”的作用看起來似乎是矛盾了。但是從另一個角度來看這個問題，一則人體各個臟腑是相互影響的，功能互相涉入，無法清晰地分清彼此；二來我們認(rèn)為小建中湯證之中的芍藥，作用是抑制肝臟過度地向上向外宣散下焦的營血，但不是要徹底抑制肝臟的作用，而是要其恢復(fù)功能常態(tài)。彭子益先生則認(rèn)為這是由于膽木不降，造成肝木不升即肝臟不能正常發(fā)揮作用而引起的。盡管對同一問題的看法不同，但是在小建中湯可以使肝臟恢復(fù)正常功能狀態(tài)的認(rèn)識上則是相同的。彭子益先生從另一個角度認(rèn)識小建中湯證，也沒有否認(rèn)其中肝臟存在問題。只是彭先生認(rèn)為其根源在于膽，并認(rèn)為其病是肝木不升所致，而我們則認(rèn)為是肝木過亢，即升發(fā)太過所致。人體的復(fù)雜，使很多問題看起來真是“橫看成嶺側(cè)成峰，遠(yuǎn)近高低各不同”。那么到底哪一種認(rèn)識或者看法更為正確些呢？這個問題好像無法回答，只好都羅列在這里，以俟高明者決之。
應(yīng)用小建中湯的時候不加入飴糖的情況，恐怕不是現(xiàn)在的事情，似乎由來已久。還是在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》這本書里，姜佐景先生寫道:“今之醫(yī)者每不用飴糖，閑嘗與一藥鋪之老伙友攀談，問其歷來所見方中，有用飴糖者乎？笑曰:未也。可見一斑。”現(xiàn)在在面對糖尿病時，人們普遍畏糖如虎，就更不用說了。
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