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來源｜中國中醫(yī)藥報(bào)

文｜山東省名老中醫(yī)藥專家陶漢華傳承工作室姚鵬宇

清代醫(yī)家葉天士熟諳藥性，明辨藥理，于本草之識(shí)，除四氣五味、升降沉浮之常論外，又有剛?cè)?、陰陽、?dòng)靜之別。葉天士于剛藥、剛劑之用，頗具法門。

剛藥剛劑概念及其傳承發(fā)展

剛藥、剛劑之用，最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》載：“審其陰陽，以別柔剛?！薄端貑栕R(shí)》詮其意：“審病之陰陽，施藥之柔剛，簡(jiǎn)按柔劑、剛劑?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問語譯》解為：觀察病的屬陰屬陽，來決定應(yīng)當(dāng)用柔劑還是用剛劑。剛劑、柔劑在明清時(shí)期得到廣泛應(yīng)用，其中尤以葉天士用之最詳，論之最全，對(duì)后世影響最為深遠(yuǎn)。

剛藥、剛劑的概念

剛藥、剛劑是與柔藥、柔劑相互對(duì)立并存的兩對(duì)概念，用剛者，必知柔，別柔者，當(dāng)明剛。

剛、柔是中藥藥性理論的重要組成部分，剛藥是指藥性剛燥的一類藥物，以辛香溫燥及苦燥者居多，葉天士云“辛溫香燥皆剛”（《臨證指南醫(yī)案·痢》）。喻嘉言謂“剛藥者，氣味俱雄之藥”，如肉桂、附子、黃連、麻黃、細(xì)辛、沉香、吳茱萸、蒼術(shù)、丁香、川椒、草果、烏頭、干姜等。

剛劑，則是指以剛藥為主組成的方劑，具有散寒除濕、溫陽化飲、通陽化濁、燥濕瀉濁、散結(jié)止痛等功效。代表方如理中湯、麻黃附子細(xì)辛湯、大半夏湯、外臺(tái)茯苓飲等。葉案又有“剛補(bǔ)”一論，此剛藥、剛劑之延伸，即以辛溫剛藥組方直補(bǔ)陽氣之法。

剛藥、剛劑的傳承發(fā)展

葉天士剛藥、剛劑之用，上承前賢之學(xué)，下啟后人門徑。

葉天士之師用剛藥、剛劑者不乏其人，如張璐、周揚(yáng)俊、王子接等。張璐與葉天士之父葉陽生皆為吳中名醫(yī)，每多技藝切磋，張璐著作《張氏醫(yī)通》謂麻黃附子細(xì)辛湯為“開發(fā)肺氣之剛劑”。周揚(yáng)俊亦吳中醫(yī)家，其剛劑之用散見其書，《溫?zé)崾钜呷珪份d：“暑家本多汗，加之剛劑，脈洪數(shù)而汗甚”、《金匱玉函經(jīng)二注》言“《靈樞》所謂陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，補(bǔ)陰則陽脫，可將以甘藥，不可飲以剛劑”，指出剛劑臨證所禁，葉天士亦有論述?！度~天士家傳秘訣·序》曾言“自受學(xué)于王子接始能貫通各科”，王子接《絳雪園古方選注》每言剛?cè)岵⒂弥?，如十全大補(bǔ)湯“四君、四物，加黃芪、肉桂，是剛?cè)釓?fù)法”、蒼術(shù)石膏湯“知母佐石膏，剛?cè)嵯嗯?，不傷臟腑之正氣”，此法亦屢見于葉案。葉天士熟諳經(jīng)典，博覽群書，其剛藥、剛劑之用，于他醫(yī)著作如喻嘉言、張景岳之論，亦多有援引涉獵。

《清史稿》載：“大江南北，言醫(yī)輒以桂為宗，百余年來，私淑者眾。最著者，吳瑭、章楠、王士雄?！比~天士豐剛藥、剛劑之羽翼，后世葉派傳人或私淑其道者，亦不乏論也?！稖夭l辨》載：“此方（黃土湯）則以剛藥健脾而滲濕，柔藥保肝腎之陰，而補(bǔ)喪失之血，剛?cè)嵯酀?jì)，又立一法，以開學(xué)人門徑”，《吳鞠通醫(yī)案》7次提及剛藥。王孟英《歸硯錄》載“產(chǎn)后血虛按語戒用姜、附剛劑”，其著作亦多次提及剛藥、剛劑用法。

葉天士剛藥剛劑用法

葉天士剛藥、剛劑之論，主要集中于《臨證指南醫(yī)案》一書，全書出現(xiàn)“剛藥”13次，“剛劑”4次，其他存世醫(yī)案如《種福堂公選醫(yī)案》《眉?jí)厶梅桨高x存》《葉天士晚年方案真本》《未刻本葉氏醫(yī)案》等，亦有論述。

剛藥變胃法

葉天士素喜清代名醫(yī)喻嘉言之學(xué)，且屢用其法。喻嘉言提出“剛藥變胃”一法，認(rèn)為“剛藥者氣味俱雄之藥，能變胃，而不受胃變者”，能以剛通陽，改變脾胃中濕熱狀態(tài)，而不似柔劑滯礙中焦?！杜R證指南醫(yī)案·腫脹》載：“蓋通陽則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍。喻氏謂能變胃，而不受胃變。茍非純剛之藥，曷勝其任？”宗喻嘉言法以剛藥變胃，胃中濕濁內(nèi)盛，閉錮陽氣，若非剛藥溫燥辛通，何以變胃。離照當(dāng)空，陰霾消散，選半夏、干姜、茯苓、枳實(shí)、陳皮、草果、吳茱萸等辛溫理氣，健脾化濕之剛藥，通陽瀉濁，葉天士有云“惟剛藥可以宣陽驅(qū)濁”（《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》），“治法初宜剛劑，俾陰濁不僭，陽乃復(fù)辟”（《臨證指南醫(yī)案·腫脹》）。華岫云總結(jié)葉天士治濕言“若脾陽不運(yùn)，濕滯中焦者，用術(shù)、樸、姜、半之屬，以溫運(yùn)之，以苓、澤、腹皮、滑石等滲泄之，亦猶低窳濕處，必得烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳，其用藥總以苦辛寒治濕熱”，剛燥培土為其一大法也。

剛劑強(qiáng)鎮(zhèn)法

肝陽、肝風(fēng)、肝火一源三岐，陽擾風(fēng)旋，風(fēng)動(dòng)內(nèi)爍，火風(fēng)相煽，若純?nèi)灰慌蓪?shí)象者，當(dāng)取剛劑強(qiáng)鎮(zhèn)法。剛劑強(qiáng)鎮(zhèn)法，即取代赭石、磁石、牡蠣、龍骨等金石介質(zhì)之屬，平肝潛陽，重鎮(zhèn)熄風(fēng)，清火寧肝的治療方法?！杜R證指南醫(yī)案·頭痛》載：“代赭味酸氣墜，乃強(qiáng)鎮(zhèn)之品，亦剛藥也?！毖詮?qiáng)鎮(zhèn)取剛藥。然此法只適用于實(shí)證，虛證不可用之，《臨證指南醫(yī)案·痙厥》載：“真陰枯槁之象水液無有，風(fēng)木大震。此剛劑強(qiáng)鎮(zhèn)，不能熄其厥冒耳?！?/span>

剛藥蘇脾法

藥性有剛?cè)嶂畡e，臟腑亦具剛?cè)嶂?。剛臟宜柔藥，柔臟宜剛藥，此隨其所得而攻之。葉氏亦諄諄教誨：“凡脾腎為柔臟，可受剛藥。心肝為剛臟，可受柔藥，不可不知”（《臨證指南醫(yī)案·便血》）。剛藥合脾臟之性，剛藥蘇脾法是指運(yùn)用剛藥健脾通陽，恢復(fù)脾陽，治療脾陽虛病證的治法。《臨證指南醫(yī)案·便血》言：“論脾乃柔臟，非剛不能蘇陽?！贝朔ǘ噙x平和之剛劑如平胃散、參苓白術(shù)散等。

劫胃水法

劫胃水法是葉天士臨證常用之法，此法承羅謙甫、王肯堂，《葉天士晚點(diǎn)方案真本》載：“昔王損庵以剛藥劫胃水濕?！薄拔杆笔侵钙?、胃、大腸、小腸的寒濕、水飲之邪，劫胃水法是使用剛燥之藥溫脾燥濕，劫奪寒濕、水飲之邪的治法。為何稱作“劫胃水法”？名醫(yī)何紹奇解釋是因?yàn)椴∮蓾衿?，而患此證者又由口腹不節(jié)、多飲酒或過食厚味生冷的緣故。因其用藥多取附子、干姜、厚樸、炮姜等辛溫燥濕之品，故此法乃剛藥特色用法之一。其用方多以理中湯、黃土湯等化裁，何紹奇指出羅謙甫治真定總管史候男案所擬之“平胃地榆散”，亦為葉天士劫胃水法所方，筆者觀其方藥，亦剛劑也。此法與喻嘉言“剛藥變胃法”亦多相同之處。

剛?cè)岵⒂梅?/span>

剛?cè)岵⒂茫瑒傊杏腥?，此葉天士剛劑組方配伍之特色。華岫云謂：“故先生急用大劑參附以回陽，恐純剛難受，必佐陰藥，以挽回萬一。”純剛則體虛不受，佐以柔藥，剛中有柔，去弊取用。《臨證指南醫(yī)案·吐蛔》載：“肝郁不舒，理進(jìn)苦辛，佐以酸味者，恐其過剛也?！币钥嘈磷粢运幔嗳傊杏腥嶂??！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》載：“然陽明胃腑，通補(bǔ)為宜。剛藥畏其劫陰，少濟(jì)以柔藥，法當(dāng)如是?！眲偹幱薪訇幍谋锥耍浜献粢匀崴?，能更好地發(fā)揮效果。剛劑中常佐入白芍、木瓜、烏梅等柔藥。

剛藥剛劑之弊

剛藥取藥性之偏，以偏救弊，然其偏之性，既可療疾，亦可為傷人也，此剛藥之弊。

剛藥劫陰

剛藥者，辛香溫燥之品居多，有傷陰劫液之弊，故不可濫用。葉天士于剛藥劫陰之弊，不乏論述，唯恐后學(xué)不明，誤用傷人。“剛熱之補(bǔ)，畏其劫陰，非法也”（《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》）、“純剛恐傷陰液”（《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》）、“亂投破氣剛藥劫陰”（《臨證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》），指出剛藥有劫陰之虞?！皼r平素憂郁，氣滯血澀，久耗之體，不敢純剛，防劫液耳”（《臨證指南醫(yī)案·痰飲》）、“平昔液衰，難用剛燥”（《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》）、“謂陰傷不受桂附剛猛”（《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》）、“液虧不受桂附之剛”（《臨證指南醫(yī)案·吐血》）、“桂附辛熱剛猛，即犯劫陰燥腎”（《葉天士晚年方案真本》），言陰虛液虧不宜用剛藥，妄用會(huì)加重病情。上述皆葉天士不厭其煩之述，闡明剛藥劫陰最當(dāng)謹(jǐn)記。

久病入絡(luò)不宜剛

久病之疾必入絡(luò)，延及血分，若用剛藥、剛劑恐其劫爍陰血，于病無益，反致?lián)p傷?！杜R證指南醫(yī)案·痰飲》載：“凡久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血，藥不宜剛。”久恙入絡(luò)，藥不宜剛。《臨證指南醫(yī)案·脅痛》載：“久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損，辛香剛燥，決不可用?！泵餮跃貌∪胙j(luò)，斷不可用剛藥。

胃不耐剛

脾體陰用陽，胃體陽用陰，二者秉性迥異，胃為陽土，以陰為用，胃腑喜柔而惡剛，《臨證指南醫(yī)案·脾胃》載“陽土喜柔偏惡剛燥”，并謂“此剛補(bǔ)不安，陽土不耐辛熱矣”?！睹?jí)厶梅桨高x存》則言“胃為陽腑，剛燥須忌”，指出剛燥之藥為胃腑所忌用。胃腑不耐剛，非不用剛，指不可久用，防其耗傷胃陰。

肝病忌剛

肝為剛臟，忌用剛藥?！杜R證指南醫(yī)案·痢》言“肝為至陰之臟，相火內(nèi)寄。仲景治法，不用純剛燥熱之藥，以肝為剛臟故也”，肝臟相火內(nèi)寄，不可用純剛燥熱，此葉天士發(fā)仲景烏梅丸之用意?！杜R證指南醫(yī)案·木乘土》載“經(jīng)旨謂肝為剛臟，非柔不和。閱醫(yī)藥沉桂萸連，雜以破泄氣分，皆辛辣苦燥，有剛以治剛之弊，倘忽厥逆瘛瘲奈何”，《臨證指南醫(yī)案·疝》載“肝體本剛，相火內(nèi)寄，一派熱燥藥餌，以剛濟(jì)剛，竟有缺折之虞”，以剛濟(jì)剛，傷及肝陰、肝血，最易煽風(fēng)動(dòng)火，導(dǎo)致厥逆瘛瘲。

產(chǎn)后忌剛

產(chǎn)后血虛體弱，不耐剛劑攻伐。《葉天士晚年方案真本》載“產(chǎn)后剛藥難用”，《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》言“然產(chǎn)傷先傷真陰，忌用桂附之剛”。產(chǎn)后多虛，剛藥辛燥恐耗血傷陰?！睹?jí)厶梅桨高x存》載“然產(chǎn)后損傷，古人遠(yuǎn)剛?cè)∪?，使有情生氣日泰，理體可以卻病”，指出“遠(yuǎn)剛?cè)∪帷睘楫a(chǎn)后理體卻病之大法。

葉天士于剛藥、剛劑之用上承諸家，下啟后學(xué)，葉案中對(duì)于剛藥的治法方劑、應(yīng)用禁忌等有著詳細(xì)的論述。剛藥、剛劑是葉天士學(xué)術(shù)特色之一，對(duì)于體悟葉天士經(jīng)驗(yàn)具有重要參考意義。

編輯｜徐婧

審核｜王淑軍李芮

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