河北醫(yī)科大學 碩士學位論文 葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃病證治思想探析 姓名：李瑞 申請學位級別：碩士 專業(yè)：中醫(yī)診斷學 指導教師：方朝義 20090301
中文摘要
葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃病
證治思想探析
摘 要
葉天士（１６６７～１７４６），名桂，號香巖，是清代著名的中醫(yī) 臨床家。他一生博采各家之長，創(chuàng)立了衛(wèi)、氣、營、血辨證 論治體系，從而成為有清一代治溫病第一家。他對內(nèi)傷雜病 的辨治也頗有成就，其特色在于對脾胃學說的發(fā)揮和從脾胃 論治全身疾病?！杜R證指南醫(yī)案》是葉氏醫(yī)案中內(nèi)容最豐富 的一部，其中精深的脾胃學術見解，以及清新、圓通的從脾 胃論治的方法，體現(xiàn)了葉氏對臨床各科的學術造詣。因此， 研究葉氏醫(yī)案中關于脾胃的論述，對弘揚葉氏學術精華，提 高中醫(yī)臨床療效有深遠的現(xiàn)實意義。本文主要通過分析葉氏 的代表著作《臨證指南醫(yī)案》，總結出了葉氏脾胃病證治思 想的學術淵源及特點。 葉天士對脾胃之生理在整體認識的基礎上，認為“納食 主胃，運化主脾，脾宜升為健，胃宜降為和＂，高度概括了 脾胃之生理及兩者的病理關系。即在重視脾胃共同作用的同 時，為了彌補東垣學說之不足，又重點突出闡發(fā)了胃陰的生 理作用。就脾胃的生理作用，概之為兩個方面：一方面脾與 胃，一陰一陽，脾宜升為健，胃宜降為和，脾胃升降相因。 另一方面就胃本身而言，胃陰又是與胃陽相對的，在制約胃 的陽體之燥性的同時，又發(fā)揮著濡潤作用，令胃腐熟水谷。 正因為胃以降為和及胃性燥喜潤的特性，所以胃陰的濡潤作 用就顯得尤為重要，因此葉氏結合自己的經(jīng)驗，提出“胃為
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陽土，宜涼宜潤”、“陽明陽土，得陰則安”等著名的學術觀
點。
在治療方面葉天士主張脾胃分治，創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰說。脾 陽宣溫運，葉氏認為“脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及 膩滯皆非＂。養(yǎng)胃陰法是葉氏脾胃學說中的重要組成部分。 他認為甘入脾胃，因此葉氏的養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼
為主。
葉天士的脾胃思想主要體現(xiàn)在幾個方面：①法取東垣。
葉氏對內(nèi)傷雜病的辨治，深受東垣學說影響，對《脾胃論》 推崇備至。提出：“脾胃為病，最詳東垣”，“內(nèi)傷必取法乎 東垣”。對脾陽不足之證，葉氏繼承了東垣補脾升陽之法， 并在此基礎上發(fā)揮了通補胃陽說。②脾胃分治。葉氏認為， 膊與胃雖同屬中土，但其功能有別，喜惡不同，故提出了“胃 喜潤惡燥”的觀點。認為東垣升降之法是針對脾氣虛所設，
對胃腑而言，不可采用溫燥治脾之法。③創(chuàng)立胃陰學說。葉
氏在臨床中發(fā)現(xiàn)口干口苦、納運不良、津枯腸燥、大便干結， 尤其是饑不納食、胃中時有燒灼感，干嘔呃逆，渴欲飲冷及 形體消瘦等癥狀實為胃陰損傷所致。胃陰受傷津液不能上承 則口干口苦，津液不能下行則大便干結；胃陰不足，功能失 常，則不饑或饑不欲食；胃氣上逆則干嘔呃逆。對此葉氏反 對概用升補脾陽之法，倡導保護胃陰，運用甘平或甘涼濡潤 之品以濡養(yǎng)胃陰。④胃分陰陽。葉天士不僅重視胃陰，而且 亦重視胃陽。在繼承李東垣升發(fā)脾氣的理論基礎上又有所發(fā) 揮，認為胃陽在消化食物、開合納谷、鎮(zhèn)逆降氣等方面起重
要作用。⑤胃以喜為補。葉氏在創(chuàng)立甘涼濡潤胃陰大法的基
礎上，提出了“胃以喜為補”的觀點。胃主受納，腐熟水谷，
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喜涼喜潤。⑥重視脾胃。葉氏對脾胃理論的發(fā)揮在脾胃病證 中有大量的臨床實踐和驗證。實際上，在外感病、內(nèi)傷病如 肺系病證、心系病證、肝膽系病證及腎系病證的治療中都可 以發(fā)現(xiàn)葉天士對脾胃重視的學術思想。 從葉氏《臨證指南醫(yī)案》的病案舉例分析得出，無論外 感還是內(nèi)傷雜病的辨治，葉氏皆重視脾胃功能，尤重胃中陰 陽的協(xié)調(diào)平衡。任何一方偏勝偏衰都會發(fā)生病理改變。清末 醫(yī)家林佩琴《類證治裁》精辟地總結了葉氏從脾胃論治的經(jīng) 驗，闡明了葉氏脾胃分治、胃再分陰陽的具體論治法則：“治 胃陰虛，不饑不納，用清補，如麥冬、沙參、玉竹、杏仁、 白芍、石斛、茯神、粳米、麻仁、扁豆子；治胃陽虛，食谷 不化，用通補，如人參、益智、陳皮、厚樸、烏藥、茯苓、 生術、半夏、生姜；治脾陰虛，胸嘈便難，用甘潤，如甘草、 大麥仁、白芍、當歸、杏仁、麻仁、紅棗、白蜜；治脾陽虛， 吞酸噯腐，用香燥，如砂仁、丁香、炒術、神曲、谷芽、干 姜……”。此乃應用葉氏臨證經(jīng)驗之指南。 總之，葉天士對脾胃生理及病理及其病證治法、用藥的 認識，形成了一套較為完整的理論體系，尤其是其創(chuàng)立了胃 陰說，提倡脾胃分治，強調(diào)陽明胃在溫病傳變中的關鍵性， 大大發(fā)展了脾胃學說。其胃陰學說對后世治療溫病及內(nèi)傷雜 病產(chǎn)生了深遠的影響，對現(xiàn)代中醫(yī)學的理論研究和臨床實踐 均有一定參考價值。
關鍵詞：脾胃病；證治；理論創(chuàng)新；葉天士；學術思想
英文摘要
Ｅｘｐｌｏｒｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ
ｏｎ
Ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’ｓ¨Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ¨
ＡＢＳＴＲＡＣＴ
Ｙｅ
Ｔｉａｎｓｈｉ（１ ６６７～１ ７４６），Ｎａｍｅ Ｇｕｉ，Ｘｉａｎｇ ｒｏｃｋｓ，ｈｅ ｉｓ ＴＣＭ．Ｈｅ ｕｓｅｄ
ａ
Ｑｉｎｇ
Ｄｙｎａｓｔｙ ｆａｍｏｕｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｈｏｍｅ ｏｆ
ｗｅａｌｔｈ
ｏｆ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ ｏｔｈｅｒｓ ｉｎ ｈｉｓ ｌｉｆｅ，ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ Ｇｕａｒｄｉａｎ，ｇａｓ， ｃａｍｐ，ｂｌｏｏｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｙｓｔｅｍ，Ｔｈｕｓ ｂｅｃｏｍｉｎｇ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｒｕｌｅ Ｆｅｂｒｉｌｅ Ｄｉｓｅａｓｅ，ｈｅ’Ｓ ａｌｓｏ
ｖｅｒｙ
ｍｕｃｈ ｔｈｅ
ＳＵＣＣＥＳＳ
ｉｎ
Ｔｒｅａｔｉｎｇ Ｉｔｓ
Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ
Ｄｉｓｅａｓｅｓ
ｏｆ
ｉｎｔｅｒｎａｌ
ｉｎｊｕｒｉｅｓ，
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｌｉｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｐｌａｙ ａｎｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ
ｏｎ
ｔｈｅ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｙｓｔｅｍｉｃ
ａ
ｄｉｓｅａｓｅｓ．”Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ”ｉｓ ｃａｓｅ，ｔｈｅ
ｏｎｅ
ｍｅｄｉｃａｌ
ｃｏｎｔｅｎｔｓ
ｏｆ Ｙｉｐ’Ｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ａｂｕｎｄａｎｔ ｏｎｅ．Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ
ａｓ
ｏｆ ｐｒｏｆｏｕｎｄ ａｃａｄｅｍｉｃ ｉｎｓｉｇｈｔｓ，ａｓ ｗｅｌｌ
ｆｌｅｓｈ，Ｙｕａｎｔｏｎｇ
ｇｏｖｅｍａｎｃｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ｒｅｆｌｅｃｔｓ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ
ｓｕｂｊ ｅｃｔｓ
ｃａｓｅ
Ｙｉｐ’Ｓ ａｃａｄｅｍｉｃ ａｔｔａｉｎｍｅｎｔｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｓｔｕｄｙｉｎｇ ｔｈｅ
ｏｆ ｔｈｅ Ｙｉｐ’Ｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ
ｅｓｓｅｎｃｅ
ｓｔｏｍａｃｈ，ｔＯ ｐｒｏｍｏｔｅ ａｃａｄｅｍｉｃ Ｙｉｐ
ｅｎｈａｎｃｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｏｆ ｔｈｅ
ｅｆｆｉｃａｃｙ
ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｔｈｉｓ
ｍｅｄｉｃｉｎｅ
ｈａｖｅ
ｆａｒ－ｒｅａｃｈｉｎｇ ｔｈｅ ａｎａｌｙｓｉｓ
ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ．Ｉｎ
ｐａｐｅｒ，ｔｈｒｏｕｇｈ
ｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｖｅｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｙｉｐ’Ｓ ｂｏｏｋ”Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ”，ｓｕｍｍｅｄ ｕｐ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｙｉｐ ７ｌ＇ｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｈｏｕｇｈｔ ａｃａｄｅｍｉｃ ｏｒｉｇｉｎｓ ａｎｄ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ．
４
英文摘要
Ａｔ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏ士。ｔｈｅ ｏｖｅｒａｌｌ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｓ ｏｆ ｔｈｅ
ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ．Ｈｅ ｒｅａｌｉｚｅｄ ｔｈａｔ“ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ
ｔｏ
ｒｅｃｅｉ
ｖｅ
ａｎｄ
ｄｉｇｅｓｔ ｆｏｏｄ，ａｎｄ
ｓｐｌｅｅｎ ｇｏｖｅｒｎ ｓｐｌｅｅｎ
ｔｒａｎｓｆｏｒｍａｔｉｏｎ ａｓｃｅｎｄ ｗｈｉｌｅ
ａｎｄ ｔｒａｎｓｐｏｒｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ； ｓｔｏｍａｃｈ
Ｑｉ
Ｑｉ
ｄｅｓｃｅｎｄ．Ａ
ｈｉｇｈｌｙ
ｃｏｎｄｅｎｓｅｄ ａｎｄ
ｓｕｍｍａｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ
ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｆ ｂｏｔｈ ｐｈｙｓｉｃａｌ
ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｈａｔ ｔｈｅ
ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｏｒｄｅｒ
ｔｏ
ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，ｗｈｉｌｅ Ｄｏｎｇ
ｙｕａｎ ｉｎ
ｃｏｍｐｅｎｓａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｌａｃｋ ｏｆ ｄｏｃｔｒｉｎｅ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ｆｏｃｕｓｅｄ
ｅｌｕｃｉｄａｔｅ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ．Ｏｎ ｔｈｅ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｒｏｌｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｔｈｅ ｆｏｒ ｔｈｅ
ｔｗＯ
ａｓｐｅｃｔｓ：
Ｏｎ ｔｈｅ
ｏｎｅ
ｈａｎｄ，ｓｔｏｍａｃｈ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎ，
Ｏｎｅ Ｙｉｎ Ｏｎｅ
Ｙａｎｇ，ｓｐｌｅｅｎ
Ｑｉ ａｓｃｅｎｄ ｗｈｉｌｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｑｉ
ｄｃｓｃｅｎｄ，ｔｈｅ ｂａｌａｎｃｅ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｕｐ ａｎｄ ｄｏｗｎ．Ｏｎ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ｈａｎｄ
ｏｎ
ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｔｓｅｌｆ，ｇａｓｔｒｉｃ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ
ｙｉｎ—ｙａｎｇ ｉｓ ｒｅｌａｔｉｖｅ，Ｙａｎｇ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｎｓｔｒａｉｎｔｓ ｏｆ ｔｈｅ ｄｒｙ ｂｏｄｙ ｗｈｉｌｅ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ
ｔｏ ａｔ
ｔｈｅ ｓａｍｅ ｔｉｍｅ，ｔｏ ｐｌａｙ ｉｔｓ ｒｏｌｅ ｉｎ ｎｏｕｒｉｓｈｉｎｇ
ｍａｔｕｒｉｔｙ
Ｍｉｚｕｔａｎｉ．Ｉｔ ｉｓ ｐｒｅｃｉｓｅｌｙ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ Ｑｉ ｄｅｓｃｅｎｄ ａｎｄ ｔｈｅ
ｎａｔｕｒｅ
ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ
ｏｆ ｔｈｅ
ｓｔｏｍａｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｒｙ Ｌｉｋｅｓ ｍｏｉｓｔ．Ｓｏ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ ｍｏｉｓｔｅｎ ｔｈｅ ｒｏｌｅ Ｒｕｎ ｄｏｗｎｌｉｎｋ ｉｓ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｃｏｍｂｉｎｅ ｈｉｓ ｏｗｎ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｓ．Ｈｅ Ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ： ｓｔｏｍａｃｈ ｆｏｒ Ｙａｎｇ ｓｏｉｌ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ａｄｖｉｓｅｄ
ｔｏ
¨ｔｈｅ
ｍｎ ｃｏｌｄ¨，¨Ｙａｎｇ
Ｍｉｎｇ ｉｓ ｙａｎｇ ｓｏｉｌ，ｗｈｉｌｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ Ｙｉｎ ｗａｓ ｐｅａｃｅｆｕｌ”ａｎｄ ｏｔｈｅｒ
ｗｅｌｌ—ｋｎｏｗｎ ａｃａｄｅｍｉｃ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ． Ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｓｔａｎｄ ｆｏｒ ｓｏｍｅ ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ
５
英文摘要
ｏｆ Ｓｅｐａｒａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ．Ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｗａｒｍ ａｎｄ
３１３
Ｓ）ｏｒｔｓ ｏｆ ｜ ０Ｉ ｔｈｅＩ ｔｉｌｅ Ｓ Ｙｅ ｓ Ｔｉａｎｓｈ‘：ｏｎｓｉｄｅｒ ｍｎｓｈｌ ｃｏｎｓｌｏｅｒ： ｃｈａｎｇｅｓ．Ｙｅ ｔ ｃｈａｎｇｅｓ ｒｏｐ ｎａ ｒｔｎｅ ｂｐｏｒｔｓ ｅｌ ｂｐｍｅｎ
●
ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｗａｒｒｎ ａｎｄ ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔｏ ｐｒｏｍｏｔｅ ｃｈａｎｇｅ，Ｙａｎｇ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．Ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ ｓｈｏｕｌｄ
ｎｏｔ
ｂｅ ｔｒａｐｐｅｄ ａｎｄ ｂｌｏｃｋ ｔｈｅ
ｉｎｆｌｕｅｎｃｅ ｏｆ．Ｐｒｅｍｉｕｍ Ｙａｎｇｗｅｉ Ｙｉｎ ｍｅｔｈｏｄ ｉＳ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ｓｔｏｍａｃｈ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ
ａｎ
ａｎｄ
ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐａｒｔ．Ｈｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒ
Ｓｗｅｅｔ ｔＯ ｅｎｔｅｒ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｔｈｅ Ｙａｎｇｗｅｉ
Ｙｉｎ
Ｗａｙｓ ｏｆＹｅ Ｔｉａｎｓｈｉ，Ｌａｒｇｅｌｙ ｂａｓｅｄ ｍａｉｎｌｙ
ｓｗｅｅｔ ａｎｄ ｃ００１．
Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｍａｉｎ ｉｄｅａ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｍａｎｉｆｅｓｔｅｄ ｉｎ ｓｅｖｅｒａｌ
ｗａｙｓ：＠Ｈｉｓ Ｗａｙｓ
ｉｎｊｕｒｉｅｓ
ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ．Ｈｉｓ ａｎｄ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ
Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｏｆ ｔｈｅ
Ｗａｙｓ ｄｅｅｐｌｙ ａｆｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ，Ｈｅ ｗａｓ ｖｅｒｙ
ｍｕｃｈ ｒｅｓｐｅｃｔｅｄ ｔｈｅ¨ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ¨．Ｈｅ ｔ）ｏｉ ｎｔｅｄ
ｏｕｔ：
¨ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ，ｔｈｅ
ｍｏｓｔ ｆｒｏｍ
ｄｅｔａｉｌｅｄ ｏｆ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ”．”ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ ｏｆ ｉｎｔｅｒｎａｌ
ｉｎｊｕｒｉｅｓ
Ｄｏｎ Ｙｕａｎ”．Ｌａｃｋ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ ｙａｎｇ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ，Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ Ｙａｎｇ，Ａｎｄ
ｏｎ
ａｎｄ
ｃｉｔｅ
ｔｈｉｓ ｂａｓｉｓ，ｈｅ ｐｌａｙｅｄ
ａ ｐａｓｓ
ｕｐ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ‘ｙａｎｇ
ｔｈｅｏｒｙ．②Ｓｅｐａｒａｔｅ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ．．Ｙｅ
Ｔｉａｎｓｈｉ ｔｈｉｎｋ，ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，ａｌｔｈｏｕｇｈ ｂｏｔｈ ｂｅｌｏｎｇ ｔｏ ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｉｌ，Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｉｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎｓ
ａｒｅ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ
ａ
ｌｉｋｅｓ ａｎｄ ｄｉｓｌｉｋｅｓ，Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｈｅ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ
ｐｏｉｎｔ ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ
ｔ＇Ｓｔｏｍａｃｈ ｌｉｋｅｓ ｍｏｉｓｔ ｂｕｔ ｎｏｔ ｄｒｙ”，Ｈｅ ｂｅｌｉｅｖｅｓ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｅ ａｎｄ ｆａｌｌ ｔｈａｔ
ａｒｅ
ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｆｏｒ
ｅｉ
Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｏｆ ｓｐｌｅｅｎ，Ｉｎ ｔｅｒｍｓ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｎｏｔ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ
６
英文摘要
ｄｒｙ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ
ｔｈ ｅｏｒｙ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ—ｙｉｎ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ
ｓｐｌｅｅｎ．＠ｃｒｅａｔｉｏｎ
ｆｏｕｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｉｎ ｔｈｅ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｈａｔ
ａｒｅ
ｄｒｙ
ｍｏｕｔｈ ｂｉｔｔｅｒ ｍｏｕｔｈ，Ｙｕｎ Ｎａ Ｂａｄ，ｂｏｄｙ
ｎｏｔ
ｆｌｕｉｄ ａｎｄ Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｄｒｙ：，ｆｅｃａｌ ｄｒｙ，ｉｎ ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ ｈｕｎｇｒｙ ａｎｄ
ｅａｔｉｎｇ，ｓｏｍｅｔｉｍｅｓ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｂｕｒｎｉｎｇ ｓｅｎｓａｔｉｏｎ ｓｔｏｍａｃｈ，ｒｅｔｃｈ ｈｉ ｃｃｕｐ，ｔｈｉｒｓｔｙ ｄｒｉｎｋ
ａ
ｃｏｌｄ
ｄｒｉｎｋ
ａｎｄ ｂｏｄｙ
ｗｅｉｇｈｔ ｌｏｓｓ
ｓｙｍｐｔｏｍｓ ｅｔｃ．Ｔｈｅｓｅ ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｒｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ
ｉｎｊｕｒｙ．Ｂｅｃａｕｓｅ ｓｔｏｍａｃｈ Ｙｉｎ ｉｎｊｕｒｉｅｓ
ｕｐ ｔｈａｔ
ｎｏｔ
ｃａｕｓｅ
ＳＯ
ｂｏｄｙ ｆｌｕｉｄ
Ｃａｎ
ｎｏｔ
ｂｅ
ｄｒｙ ｍｏｕｔｈ ｂｉＲｅｒ ｍｏｕｔｈ，ｂｅｃａｕｓｅ ｂｏｄｙ ｆｌｕｉｄ ｂｅｉｎｇ
ｓｈｏｕｌｄ
ｃａｕｓｅ
ｄｏｗｎｌｉｎｋ
ｔｈｅ ｄｒｙ ｆｅｃｅｓ，Ｓｉｎｃｅ
ｌａｃｋ ｏｆ
ｏｒ
ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ，ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｎｏｔ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｈｕｎｇｅｒ ｈｕｎｇｅｒ ｄｉｄ
ｎｏｔ
ｗａｎｔ
ｔｏ
ｅａｔ；
ｓｔｏｍａｃｈ
Ｑｉ ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅ ｃａｕｓｅｄ
ｔｏ
ｈｉｃｃｕｐ ｒｅｔｃｈ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｏｐｐｏｓｅｄ ｓｕｐｐｌ ｅｍｅｎｔ ｓｐｌｅｅｎ—ｙａｎｇ，ｔｏ ａｄｖｏｃａｔｅ
ｏｒ
ａｎｙ
ｕｓｅ
ｏｆ
ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ
ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ，ｕｓｅ ｓｗｅｅｔ—ｃａｌｍ ｍａｔｅｒｉａｌｓ
ｔｏ
ｓｗｅｅｔ—ｃｏｏｌ ａｎｄ ｍｏｉｓｔｅｎ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ｉＳ ｄｉｖｉｄｅｄ
ｔｏ
ｎｏｕｒｉｓｈ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ
ｙｉｎ．④ｔｈｅ
ｉｎｔｏ ｙｉｎ ａｎｄ ｙａｎｇ．Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ
ｎｏｔ
ｏｎｌｙ ａｔｔａｃｈ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ
ｔｈｅ
ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙｉｎ，ｂｕｔ ａｌｓｏ ａｔｔａｃｈ ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ ｔｏ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ．Ｙａｎｇ． Ｈｅ ｉｎｈｅｒｉｔｅｄ Ｌｉ Ｄｏｎ Ｙｕａｎ’Ｓ ｔｈｅｏｒｙ
ｏｎ
ｏｆ ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ
ｏｒ
ｃｉｔｅ
ｓｐｌｅｅｎ—ｑｉ，ｏｎ ｔｈｉｓ ｂａｓｉｓ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙａｎｇ
ｔｏ
ｔｈｅ ｐｌａｙ，Ｈｅ ｂｅｌｉｅｖｅｄ ｔｈａｔ ｔｈｅ
ｔｏ
ｄｉｇｅｓｔ ｆｏｏｄ，Ｏｐｅｎｉｎｇ ａｎｄ ｃｌｏｓｉｎｇ
ｅａｔ
ａｃｃｅｐｔ
ｆｏｏｄ，ｆａｌｌｉｎｇ ｇａｓ
ｐｌａｙｓ
ａｎ
ｉｍｐｏｒｔａｎｔ
ｒｏｌｅ．⑤Ｓｔｏｍａｃｈ ｅｎｊｏｙ
ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ．Ｏｎ ｔｈｅ ｂａｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｒｅａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｗｅｅｔ—ｃｏｏｌ ｍｏｉｓｔｅｎ ｓｔｏｍａｃｈ－Ｙｉｎ ”Ｓｔｏｍａｃｈ
ａｃｃｅｐｔｓ
Ｗａｙｓ，Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ
ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ＂．Ｓｔｏｍａｃｈ
ａ ｐｏｉｎｔ
ｏｆ ｖｉｅｗ ｏｆ ａｎｄ
ｅｎｊ ｏｙ
ａｃｃｏｍｍｏｄａｔｅｓ
ｆｏｏｄ，ｄｅｃｏｍｐｏｓｅｄ ｍｉｚｕｔａｎｉ，ｌｉｋｅｓ ｃｏｏｌ ａｎｄ ｍｏｉｓｔ．⑥
７
一一————————－—●———＿—＿——＿＇————－＿＿＿＿－●●—●－＿＿－－—＿－＿－—＿－＿●＿＿—＿－●＿－＿●＿＿－—－＿＿－—Ｉ－－———－——－——＿—一
一…————————＿——————————————————————————————————————————————————＿—————————————一
英文摘要
ＡｔＩｅｎｔｉｏｎ
ｔｏ
ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ．Ｙｅ
Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ
ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｉｎ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｈａｓ ｍａｎｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｖａｌｉｄａｔｉｏｎ．Ｉｎ ｆａｃｔ，ａｔ Ｅｘｏｐａｔｈｉｃ
ｄｉｓｅａｓｅ．ｉｎｔｅｍａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｓｕｃｈ
ａｓ
ｌｕｎｇ，ｈｅａｒｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ，ｌｉｖｅｒ ａｎｄ
ｏｆ ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ａｎｄ ｒｅｎａｌ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅｓ
ｃａｎ
ｂｅ ｆｏｕｎｄ
ｏｎ
ｔｈｅ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ
ａｔｔｅｎｔｉｏｎ
ｔｏ
ｓｐｌｅｅｎ
ａｎｄ
ｓｔｏｍａｃｈ ａｃａｄｅｍｉｃ ｔｈｏｕｇｈｔ．
Ｆｒｏｍ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ¨Ｃａｓｅ Ｒｅｐｏｒｔ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｒａｃｔｉｃｅ’’ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃａｓｅｓ，ｆｏｒ ｅｘａｍｐｌｅ，ｗｈｅｔｈｅｒ ｅｘｏｇｅｎｏｕｓ
ｏｒ
ｉｎｔｅｒｎａｌ
ｉｎｉｕｒｉｅｓ ｏｆ
ｔｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ
Ｄｉ ｓｅａｓｅｓ．Ｙｉｐ’Ｓ ａｌｌ ａｔｔｅｎｄ ｔｏ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎ
ｐａｒｔｉｃｕｌａｒ
ｔｈｅ
ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏｎ
ｏｆ
ｓｔｏｍａｃｈ
ｙｉｎ—ｙａｎｇ
ｂａｌａｎｃｅ．
ｏｒ
Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｎｇｅｓ ｗｉｌｌ ｈａｐｐｅｎ ｗｈｅｎ ｅｉｔｈｅｒ ｓｉｄｅ ｗｉｎｓ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｔｈｅ ｅｎｄ ｏｆ ｔｈｅ Ｐｅｉｑｉｎｇ ｉｎｃｉｓｉｖｅｌｙ
Ｑｉｎｇ Ｄｙｎａｓｔｙ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｃｉｅｎｔｉｓｔ Ｌｉｎ
Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ
ｓｕｍｍｅｄ ｕｐ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ
ｓｅｔｓ ｏｕｔ
ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ’Ｓ ｒｕｌｅ ｔｈａｔ ｉＳ Ｓｅｐａｒａｔｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ
ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｆｕｒｔｈｅｒ ｄｉｖｉｄｅｄ ｙｉｎ－ｙａｎｇ： Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｏｍａｃｈ—Ｙｉｎ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，ｎｏｔ ｈｕｎｇｒｙ
ｃａｎ
ｎｏｔ
ａｃｃｅｐｔ
ｂｅ
ｕｓｅｄ
Ｏｐｈｉｏｐｏｇｏｎｉｓ，Ａｄｅｎｏｐｈｏｒａ，Ｐｏｌｙｇｏｎａｔｕｍ
ｏｄｏｒａｔｕｍ，ａｌｍｏｎｄｓ，Ｐａｅｏｎｉａｅ Ａｌｂａ，Ｄｅｎｄｒｏｂｉｕｍ，Ｉｎｄｉａｎ Ｂｒｅａｄ ｗｉｔｈ Ｐｉｎｅ，ｒｉｃｅ，ｓｅｅｄ，ｌｅｎｔｉｌｓ ｓｏｎ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｔｏｍａｃｈ－Ｙａｎｇ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｅａｔｉｎｇ ｆｏｏｄ Ａｌｐｉｎｉａ ｖｅｒａ，ｏｒａｎｇｅ ｉｎｄｉｇｅｓｔｉｏｎ
Ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ Ｇｉｎｓｅｎｇ，
ｐｅｅｌ，Ｍａｇｎｏｌｉａ，Ｌｉｎｄｅｒａ ａｇｇｒｅｇａｔａ，Ｐｏｒｉａ，
ｏｆ
ｃａｎ
Ａｔｒａｃｔｙｌｏｄｅｓ ｍａｃｒｏｃｅｐｈａｌａ，Ｐｉｎｅｌｌｉａ，Ｇｉｎｇｅｒ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｓｐｌｅｅｎ—Ｙｉｎ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｃｈｅｓｔ ｕｎｃｏｍｆｏｒｔａｂｌｅ ｓｔｏｏｌ
ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ
８
英文摘要
ｂｅ ｕｓｅｄ Ｌｉｃｏｒｉｃｅ，ｂａｒｌｅｙ Ｃｉｌｉｎｃｓｅ
ｋｅｒｎｅｌｓ，ｒｏｏｔ ｏｆ ｈｅｒｂａｃｅｏｕｓ ｐｅｏｎｙ，
ｂｅｎｅｖｏｌｅｎｃｅ，ｒｅｄ ｄａｔｅｓ，
ａｎｇｅｌｉｃａ，ａｌｍｏｎｄｓ，Ａｓａｋｏ
ｈｏｎｅｙ；Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ—Ｙａｎｇ Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ，Ｖｏｍｉｔｉｎｇ ａｃｉｄ ａｎｄ ｇａｎｇｒｅｎｏｕｓ ｆｏｏｄ Ｄｉｖｉｎｅ
ｃａｎ
ｂｅ ｕｓｅｄ Ｖｉｌｌｏｓｕｍ，ｃｌｏｖｅ，ａｔｒａｃｔｙｌｏｄｅｓ，
Ｃｏｍｅｄｙ，Ｍｉｌｌｅｔ ｂｕｄ．Ｇｉｎｇｅｒ……．¨．Ｔｈｉｓ ｉＳ ｔｈｅ
ｇ－＇＿ｆｉ ｄｅｌ ｉｎｅｓ ｏｆ Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ａｐｐｌｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ． Ｙｅ Ｔｉａｎｓｈｉ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ ｏｒｇａｎｓ ａｎｄ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ，ａｒｅ ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍ，Ｈｅ ｆｏｕｎｄｅｄ ｔｈｅ
ａ
ｍｏｒｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｄｏｃｔｒｉｎｅ，
ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ
ａｄｖｏｃａｔｉｎｇ ｓｅｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ，Ｈｅ ｓｔｒｅｓｓｅｄ ｔｈｅ Ｙａｎｇｍｉｎｇ ｓｔｏｍａｃｈ ｄｉｓｅａｓｅ Ｃｈｕａｎ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｔｈｅ ｋｅｙ，ｇｒｅａｔｌｙ ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ ｔｈｅ ｔｈｅｏｒｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｓｔｏｍａｃｈ． ｔ－ｆｉｓ ｔｈｅｏｒｙ
ｏｎ
ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｓｔｏｍａｃｈ ｙｉｎ ｗａｒｍ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ａｎｄ
ｏｎ
ｉｎｔｅｒｎａｌ
ｉｎｊｕｒｉｅｓ ａｎｄ
Ｍｉｓｃｅｌｌａｎｅｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ ｈａｖｅ ｈａｄ
ａ
ｐｒｏｆｏｕｎｄ ｉｍｐａｃｔ ｒｅｓｅａｒｃｈ
ｍｏｄｅｍ ｔｈｅｏｒｉｅｓ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ
ａ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ｈａｖｅ
ｃｅｒｔａｉｎ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｖａｌｕｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ Ｓｔｏｍａｃｈ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｔｈｅｏｒｅｔｉｃａｌｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ Ｙｅ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｔｉａｎｓｈｉ
Ａｃａｄｅｍｉｃ ｔｈｏｕｇｈｔ
９
河北醫(yī)科大學 學位論文使用授權及知識產(chǎn)權歸屬承諾
本學位論文在導師的指導下，由本人獨立完成。本
學位論文研究所獲的科研成果，其知識產(chǎn)權歸河北醫(yī)科 大學所有。河北醫(yī)科大學有權對本學位論文進行交流、
公開和使用。凡發(fā)表與學位論文主要內(nèi)容相關的論文， 第一署名單位為河北醫(yī)科大學，試驗材料、原始數(shù)據(jù)、 申報的專利等知識產(chǎn)權均歸河北醫(yī)科大學所有。否則， 承擔相應的法律責任。
研究生簽名：
二級學院領導簽章：
導師簽章：參移文
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９月?lián)?br>
河北醫(yī)科大學 研究生學位論文獨創(chuàng)性聲明
本論文是在導師指導下進行的研究工作及取得的科 研成果，除了文中特別加以標注和致謝等內(nèi)容外，文中 不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫的研究成果，指導教師對 此進行了審定。本論文由本人獨立撰寫，文責自負。
研究生簽名：
導師簽章：
弓鈴．
，
叫年，月７日
研究論文
葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃病
證治思想探析
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置
清代醫(yī)學大家葉天ｉ（１６６７～１７４６），不僅是溫病學派的一 代宗師，在內(nèi)傷雜病的證治上也頗有建樹。他對脾胃學說的 發(fā)展，就是其中的一個重要方面。他既本《內(nèi)經(jīng)》之旨，又 博采眾家之長。師法仲景，推崇東垣，認為：“夫脾胃為病， 最詳東垣”ｎ１、“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽氣， 其治在脾＂乜３。并且結合自己長期的臨床實踐，師古而有創(chuàng) 新，繼承而有發(fā)展，鑒于東垣脾胃學說不夠完善，詳于治脾 而略于治胃、詳于升脾而略于降胃、詳于溫補而略于清滋， 而創(chuàng)立了養(yǎng)胃陰等治胃之法，形成其獨特的脾胃學說。 葉氏脾胃學說，是葉天士學術思想的一個重要組成部 分，但由于他一生診務繁忙，未暇著述，其學說，散見于華 岫云等人集編注的葉氏診病的《臨證指南醫(yī)案》等著作中， 后世醫(yī)家也有論及，但深入系統(tǒng)整理闡發(fā)者少，因此深入探 討葉氏脾胃學說，使其理論系統(tǒng)化，既有利于學術發(fā)展，也 有利于指導臨床。現(xiàn)試對脾胃學說作一論述。
葉氏脾胃學說的理論淵源
脾胃學說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，昌于金元時代的李杲。至 葉天士，分治脾胃，創(chuàng)立胃陰學說，繼承并發(fā)展了脾胃學一 說，使其日臻完善。
研究論文
《內(nèi)經(jīng)》指出脾胃為倉廩之官，為津液氣血生化之源。 脾主運化，主四肢肌肉、主涎，《難經(jīng)?四十二難》指出主 “裹血＂；胃主受納，飲食入胃，游溢精氣，下輸于脾?！端?問－六節(jié)藏象論》：“脾者，倉廩之本，營之居也，名日器， 能化糟粕，轉味而入出者也”口１，《靈樞?五味篇》：“胃者， 五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”Ｈ３。 脾胃相表里，二者協(xié)調(diào)作用，人體的消化功能才能正常發(fā)揮。 《素問?奇病論》日： “夫五味入口，藏于胃，脾為之行其
精氣”∞３?！端貑?厥論》日：“脾主為胃行其津液者也”∞３。 東漢張仲景所著《傷寒雜病論》是一部理論與實踐相結合， 理、法、方、藥俱全的經(jīng)典之作，開創(chuàng)了辨證論治的先河， 也確立了脾胃病辨證論治的基本原則。張仲景十分重視脾胃 之，氣的作用，《金匱要略?臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》提出 “四季脾旺不受邪”Ｈ１的觀點，并且以此觀點為指導，強調(diào) 未病之人“切其冷熱苦酸辛甘＂隨３，防止“食傷脾胃”；既 病之人，注意用藥劑量防止損傷脾胃，如大承氣湯“得下， 余勿服”；或通過飲食幫助胃氣恢復，如服十棗湯“得快下 痢后，集粥自養(yǎng)＂等。《傷寒論?陽明病脈證并治》篇主要
論述“胃家實＂口３，以胃熱津傷、燥熱內(nèi)結為主要病機，《太
陰病脈證并治》篇論述“脾家實＂ｎ０｜，以太陰虛寒為主要病 機，以理中湯溫中為主要治法。在《金匱要略》中，對常見 脾胃病如腹?jié)M、嘔吐、噦逆、下利、吐蛔、下血等，從病因 病機、辨證立法、處方用藥、預后、護理等方面都進行了較 為系統(tǒng)的論述，建立了一整套的Ｉ臨床診治原則。為后世脾胃 病治療的理法方藥的基礎和規(guī)范。 隋唐時期，隨著醫(yī)學實踐的長足進步，臟腑辨證更加充
研究論文
實完善，脾胃理論進入日趨成熟階段。隋?巢元方《諸病源候 論》卷２ｌ專列５論“脾胃病諸候＂，以脾胃虛弱、谷氣不 消、運化失常、升降失宣為病理樞要，列痞脹、胃反、嘔、 吐、噦、谷勞等證候，開拓從病理角度研究脾胃病的途徑。 唐?孫思邈《備急千金要方》，把臨床疾病按五臟系統(tǒng)加以分 類，搜輯脾胃病專方１ ８０余首，如治療“脾胃冷實不消＂的溫 脾湯，治療胃熱的地黃煎等。他還介紹了針刺和艾灸治療脾 胃病的方法，強調(diào)食療，提出“若要脾胃安，三里常不干” 的自身保健方法，充實了脾胃病的防治方法。王燾《外臺秘 要》以五臟勞損立論，亦別具一格。如“脾勞病者，補肺氣 以益之，肺旺則感脾”ｎ¨，取“子能令母實”之意。宋?錢 乙《小兒藥證直訣》中的五臟疾病按所主、本病、辨證、治 療四方面加以論述，并且強調(diào)了調(diào)治脾胃在兒科中的重要 性。認為“脾胃虛弱，四肢不舉諸疾遂生”ｎ引。如脾所主為
“脾主困，實則困睡，身熱飲水；虛則吐瀉驚風＂ｎ引。脾本
病為“脾胃病困睡泄瀉，不思飲食”ｎ到。治療上針對“＋ＪＬ 易為虛實，脾虛不受寒溫，服寒則生冷，服溫則生熱”ｎ５１， 制定了相應的治則與方藥。如健脾的白術散、益黃散，瀉熱 的瀉黃散，益脾和胃的異功散都沿用至今。 金元時期，由于學術爭鳴的開展，醫(yī)學流派崛起，促進 了脾胃學說的形成和創(chuàng)立。 張元素根據(jù)脾喜溫運，胃宜潤降的特點，分別確立了治 療脾胃病宜守、宜補、宜運，治胃病宜和、宜攻、宜降等治 則。在遣方用藥方面也有獨到的見解，如對脾胃病的制方原 則，他提出“脾、土、甘，中央化成之道也，失常則病矣。 濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡瀉之”ｎ制，
研究論文
并列舉出當歸拈痛湯一方。 劉完素倡導火熱論，有六氣皆為火化、五志過極皆為熱 病、胃中潤澤說等，其中胃中潤澤說對后世的胃陰學說頗有 影響。他強調(diào)脾胃的生化在于胃中陰液潤澤的作用，但水濕 也不可太多，過多猶如水災加臨。因此凡脾胃濕氣過盛者， 應藥燥其濕；脾胃干涸者，宜藥以寒，滋陰瀉陽。 張從正理論上力倡攻邪，臨證善于攻下，他擴大了下法 的運用范圍，把下法廣泛的應用于痢疾、霍亂、積聚、疹證 等病，完善了張仲景通降胃腸之治。 李杲認為脾胃為滋養(yǎng)元氣之源泉，指出“元氣之充足， 皆為脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣＂ｎ ７１，并由此提出了 “內(nèi)傷脾胃，百病由生”的見解。如“飲食不節(jié)則胃病…… 胃既病，則脾無所察受，故亦從而病焉’’。“形體勞役則脾 胃病，……＂ｕ引?！跋才瓚n恐，損耗元氣，資助心火，火與 元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”ｎ
９｜。
王好古受李杲“補脾陽”之啟示而論治陰證，認為“冷 物傷脾＂，治療上主張溫養(yǎng)脾胃。羅天益認為脾胃的飲食所 傷有飲傷、食傷之分，勞倦所傷有虛寒和虛熱之辨，較之李 杲更有條理和明確。羅氏治療脾胃病的立法用藥特點：重在 甘辛溫補，慎用寒涼，反對濫用下法。 明清時期，王綸提出了脾陰說，認為脾胃應分“陰陽氣 血”，反對濫用“辛溫燥熱、助火消陰之劑”，臨證常以白 芍、甘草等酸甘化陰，作為治療脾陰虛證的常用藥物?？娤?雍在治療外感熱病上主張保護胃津為要，在治療雜病方面尤 其注重脾陰，立甘寒法補養(yǎng)脾陰。薛己對李杲的脾胃內(nèi)傷學 說做了進一步的闡發(fā)，提出“脾胃虛弱，諸證蜂起＂的觀點，
研究論文
并對脾胃虛弱的中寒證做了精要的闡述，不僅強調(diào)生發(fā)脾胃 陽氣，還進而指出補火生土，強調(diào)了腎中命火對脾胃的溫煦 作用，使治療脾胃虛損之法更為詳盡。薛氏引發(fā)《內(nèi)經(jīng)》“脾 裹血”的說法，首倡“脾統(tǒng)血”的理論，并指出可用六君子 湯加川芍、當歸治療脾不攝血證。李中梓提出了“脾為后天 之本”的著名觀點。認為“治后天之本，則有飲食、勞倦之 分。飲食傷者，枳殼丸主之；勞倦傷者，補中益氣湯主之”心叫， 并且主張脾腎并重。 葉天士在“脾陰說＂基礎上創(chuàng)立“胃陰說＂，認為“太 陰脾土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，以脾宣升則健， 胃宜降則和”旺１Ｉ，提倡脾胃分治，治脾可宗東垣甘溫升發(fā)， 治胃宜涼通降。胃之通降，既非一般得辛開苦降、也非苦寒 下奪，而是用“甘平或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰＂乜２ｌ， “待津液來
復使它通降’’心引，適用于“脾陰不虧，胃有燥火”的病癥， 以沙參、麥冬、扁豆、玉竹、甘草等甘平、甘涼之品濡潤胃 津、通降胃腑。其創(chuàng)立的益胃湯等方被后世醫(yī)家廣泛使用。 華岫云在《臨證指南醫(yī)案卷三?脾胃》后評論云： “脾胃之
論，莫詳于東垣，……脾胃合治，若用之得宜，誠效如桴鼓。 蓋東垣之法，不過詳于治脾，而略于治胃耳。乃后人宗其意 者，凡著書立說，竟將脾胃總論，即以治脾之藥，籠統(tǒng)治胃， 舉世皆然。今觀葉氏之書，始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊 土，脾屬己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜 通，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑， 皆宜于溫燥升運者，自當恪守東垣之法。觀其立論云：“納 食主胃，運化主脾，脾宜升宜健，胃宜降則和”乜１１。又云： “太陰濕土，得陽始運；陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，
研究論文
胃喜柔潤也”瞳¨。“仲景急下存津，其治在胃；東垣大升陽 氣，其治在脾”乜訓。華氏評語精當妥貼，寥寥數(shù)語，即全面 總結了葉氏脾胃論的傳承、特色。 葉氏“內(nèi)傷必取法于東垣＂眩副，遠承李東垣之脾胃學 說，又有發(fā)展創(chuàng)新，強調(diào)脾胃分治，首倡胃陰說，從而發(fā)展 了脾胃學說。葉天士臨床辨治疾病十分重視脾胃，在李杲 “肺之脾胃”和“腎之脾胃＂的基礎上，曾一言“土旺四季 之末，寒熱溫涼隨時可用，故脾胃有心之脾胃、肺之脾胃肝 之脾胃及腎之脾胃”，將脾胃在人體生理功能中的中心地位 表述得更加完整、清晰。 葉天士經(jīng)長期臨床實踐，博采諸家學說，首次提出“脾 喜剛燥，胃喜柔潤”比剛，強調(diào)脾胃分論，重視滋養(yǎng)胃陰，從 理論到臨證，使胃陰學說不斷充實，最終形成體系。后之學 者如吳鞠通、王旭高、費伯雄、張錫純、唐容川等，凡論及 養(yǎng)胃陰處，均不脫離葉氏宗法，可見其影響之深遠。 葉氏對脾胃臟腑生理及作用的闡發(fā)
脾與胃生理上同處于中焦，胃“其左有脾，與胃同膜而 附其上”?！АＷ闾幤⒔?jīng)與足陽明胃經(jīng)，互為絡屬于脾胃， 脾與胃相表里，位置上相聯(lián)，功能上互為協(xié)調(diào)、密不可分。 胃主受納，脾主運化， “脾主為胃行其津液也”眩引?！胺蛭?br>
味入口，藏于胃，脾為之行其精氣”瞳引。脾主升，胃主降， 相反相成。脾氣升，則水谷精微得以輸布；胃氣降，則水谷 及其糟粕才得以下行。胃屬燥土，脾屬濕土；胃喜潤惡燥， 脾喜燥惡濕。燥濕相濟，陰陽相和，才能完成食物的吸收運
研究論文
化過程。病理上，二者相互影響。如脾為濕困，運化失職， 清氣不升，即可影響胃的受納與和降，出現(xiàn)食少、嘔吐、惡 心、脘腹脹滿等癥。反之，若飲食失節(jié)，食滯胃脘，胃失和 降，也可影響脾的升清與運化，出現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥?！端?問?陰陽應象大論》所說的“清氣在下，則生饗泄；濁氣在 上，則生膜脹＂Ｌ“¨，是對脾胃升降失常所致病癥的病理及臨 床表現(xiàn)的概括。 葉氏認為“納食主胃，運化主脾，脾宜升為健，胃宜降 為和”乜¨，高度概括了胃腑之生理及與脾的生理關系，脾與 胃同居中焦，二者是表與里、臟與腑的陰陽升降對立而又統(tǒng) 一的整體，它們共同發(fā)揮對飲食物的受納消化吸收作用。脾 具有運化、升清、統(tǒng)血功能，胃具有主受納、腐熟水谷及主 通降的生理作用。 ｌ脾的生理功能 １。ｌ主運化 葉氏認為“運化主脾”瞄１，即飲食要經(jīng)過脾的轉運。 “化”，是變化之義，包括對飲食物的直接消化，使之變成 便于“運’’的精微物質(zhì)，以及將這些精微物質(zhì)逐漸地轉化為 人體的氣血津液，主要是依靠脾的運化作用。（１）運化水谷 《素問?經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾， 脾氣散精，上歸于肺……”眵¨。（２）運化水濕《靈樞?營衛(wèi) 生會》日： “人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑
皆以受氣……”［３２３。故鄒滋九云：“若果真元充足，胃強脾 健，則飲食不失其度，運行不停其機，何痰飲之有”口３Ｊ。有 醫(yī)案為證。
（案例一）某中焦火衰，食下不運，作酸嘔出?！荆常础?br>
研究論文
（案例二）某中州陽失健運，脘中痛，食不化。【３５】 （案例三）周（四十）脈象窒塞，能食少運，便溏，當溫通
脾陽?！荆常丁?br>
（案例四）某（二八）脈弦，食下膜脹，大便不爽，水谷之 濕內(nèi)著，脾陽不主默運?！荆常贰?（案例五）郁經(jīng)營勞心，納食違時，饑飽勞傷，脾胃受病， 脾失運化，夜屬陰晦，至天明洞瀉粘膩，食物不喜。【３８】 （案例六）張下痢泄瀉之后，診脈右弦大，胃虛少納，陽 弱不司運化，法當通腑之陽。０９］ （案例七）張（二七）酒客谷少中虛，常進疏散表藥，外衛(wèi) 之陽亦傷，其痰飲發(fā)時，胸中痞塞，自述或饑遇冷病來，其 為陽氣受病何疑，不必見痰搜逐，但護中焦脾胃，使陽氣健 運不息，陰濁痰涎，焉有竊踞之理。（脾陽不運）【４０】 （案例八）王（三二）脈沉為痰飲，是陽氣不足，濁陰欲蔽， 當以理脾為先，俾中陽默運，即仲景外飲治脾之意。［４Ｈ （案例九）黃味過甘膩，中氣緩，不主運，聚氣結飲?！荆矗病?（案例十）某形體似乎壯實。陽氣外泄。畏風怯冷。脾陽 消乏。不司健運。水谷悍氣。蒸變痰飲?！荆矗场?（案例十一）陳痛久氣亂。陽微。水谷不運。【４４】 ｊ．２脾氣主升 葉氏認為“脾宜升為?。ⅲ龋担?，即在脾氣主升的作用下， 精微物質(zhì)上升布散，維持各臟腑的正常生理活動，清竅得到 滋養(yǎng)則頭目清爽，同時各內(nèi)臟的位置相對恒定。如《素問?經(jīng) 脈別論》說的”脾氣散精＂ｎ引。又《素問?陰陽應象大論》 說：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生胰脹此陰陽反 作，病之逆從也”ｎ６｜。 葉氏認為脾功能正常才能更加有效
研究論文
地運化食物。有醫(yī)案為證。 （案例～）孫面色痿黃，腹痛下血，都因飲食重傷脾胃， 氣下陷為脫肛，經(jīng)月不愈，正氣已虛，宜甘溫益氣，少佐酸
苦，務使中焦生旺。Ｍ
（案例二）黃（氏）靈樞經(jīng)云，中氣不足，溲便為變，是崩 淋泄瀉?！荆矗浮?（案例三）葛瘧久，舌白泄瀉，太陰脾傷?！荆矗埂?br>１．３主統(tǒng)血
葉氏云：“血統(tǒng)于脾，脾健自能統(tǒng)攝”刪。脾主統(tǒng)血是 指脾能統(tǒng)攝、控制血液，使之正常地在脈內(nèi)循行而不溢出脈 外?！峨y經(jīng)》提出“脾裹血＂髓婦的概念， “裹”字是對脾氣 作用方式的形容，表達的是脾氣對血液進行包藏的含義。脾 統(tǒng)血，或脾統(tǒng)攝血液，實際上就是一種無形的“包藏＂作用。 《脾胃論》中亦指出： “脾裹血”睛２１，同《難經(jīng)》的意義是 “血生于脾，故
一致的。武之望在《濟陰綱目》中亦指出：
日脾統(tǒng)血”哺引。唐容川在《血證論》中說：“經(jīng)云脾統(tǒng)血， 血之運行上下，全賴于脾。脾陽虛，則不能統(tǒng)血＂∞釗。 在涇在《金匱翼》中所說： 尤
“脾統(tǒng)血，脾虛則不能攝血脾化
血，脾虛則不能運化是皆血無所主，因而脫陷妄行”畸５１。葉 氏認為脾氣的充足才能統(tǒng)攝血液的運行。有醫(yī)案為證。 （案例一）吳（－－＇）Ｌ）中滿過于消克，便血，食入易滯，是 脾胃病。血統(tǒng)于脾，脾健自能統(tǒng)攝。ｆ５６】 （案例二）張（四十）失血五六年，脈虛氣喘，不運不饑， 治在中下二焦，望其安谷精生，勿許攻病為上?！荆担贰?（案例三）某（－ｔ－ＪＬ）便后下血，此遠血也。【５８】 （案例四）某（二七）勞力血復來，沖氣咳逆，當用攝納為
研究論文
ｊｒ
箭
０
【）刈
（案例五）某（五五）向衰之年，夏四月時令，陽氣發(fā)泄， 遇煩勞身中氣泄，絡血外溢。【刪 １．４主肌肉四肢 葉氏云脾主肌肉四肢。四肢也需要脾氣輸送水谷精微， 以維持其正常生理活動。四肢是人體運動的主要組織，又稱 “四末”。人體的四肢，以依賴脾胃運化的水谷精微以營養(yǎng)， 才能發(fā)達、健壯、運動靈活有力，而四肢的營養(yǎng)輸送，又依 賴于脾氣的升清。《素問?陰陽應象大論》說： “清陽實四 肢”∞¨。《素問?痿論》說：“脾主身之肌肉”∞引?！端貑?陰 陽應象大論》說：“脾生肉＂¨引。脾的健運可以促進四肢的 強健。有醫(yī)案為證。 （案例一）張（四一）痰飲喘咳，肌肉麻痹，痞脹不堪納谷， 冬寒日甚，春暖日減，全是陽氣已衰。泓１ （案例二）季（／、－．Ｌ－九）老年情志不適，郁則少火變壯火，知 饑，脘中不爽，口舌糜腐，心脾營損，木火劫爍精華，肌肉 日消?！杜?（案例三）某（四－－）脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾 營消索，無以灌溉故耳。暗６１ ２．１胃主受納 葉氏認為“納食主胃”瞳¨。即飲食入胃，經(jīng)過食道容納 于胃，《素問?五臟別論》亦說： “胃者，水谷之海，六腑
之大源也”∞６｜，“海＂就是指善于接受容納的意思。葉氏認 為五臟六腑各有陰陽，胃要發(fā)揮受納水谷的功能，必須胃陰、 胃陽充足協(xié)調(diào)，一旦陰陽其中之一虛衰，則會導致胃腑失司 納物。有醫(yī)案為證。
研究論父
（案例一）陳，２０歲，知饑少納，胃陰傷也?！蓿罚?（案例二）高，６８歲，脈軟小帶弦，知饑不能食，晨起吐痰，
是胃陰不足。哺齜
（案例三）食不得入，是無火也。１７１注：此“火”意指胃
陽。‘醐３
（案例四）今湯水下咽，少頃傾囊涌出，豈非胃陽無有，失
司納物乎?？冢埃?br>
２．２胃主腐熟水谷 腐熟，主要是指飲食物經(jīng)過胃的初步消化，形成食糜的 過程。葉氏認為，飲食入胃，賴陽之動以消，賴陰之濡以化， 陰陽協(xié)調(diào)為用，方能腐熟水谷。胃陰虛損難腐谷，胃陽不 足，“胃無火”也難熟谷，須“暖胃使其腐熟也”口１｜。 （案例一）某，４３歲，脈澀，體質(zhì)陰虧偏熱，近日不饑口苦， 此胃陰有傷。口２３ ２－３胃主通降，以降為和 胃為水谷之海，飲食物入胃，經(jīng)過胃的腐熟后，必須下 行入小腸，進一步消化吸收，所以說胃主通降，以降為和。 胃的受納和腐熟水谷之功能也必須在胃氣通降的基礎上進 行，因此葉氏臨證時特別注重胃的通降功能，強調(diào)要保證 “胃宜降則和”的習性，既賴胃陰的濡潤，也須胃陽生生之 氣的推動作用。若胃陰或胃陽不足，則胃失通降，輕則胃氣 呆鈍或壅滯，飲食無味，不饑不食，大便不爽，甚則胃氣上 逆，出現(xiàn)暖氣、呃逆、惡心、嘔吐，胰脹噎膈等，即“胃氣 上逆固病，即不上逆，但不通降亦病矣”ｍ３。閱其病案，更 易明了。 （案例一）王，５３歲，老年血氣漸衰，必得數(shù)日大便通爽，
研究論文
然后脘中納食無阻，此胃汁漸枯，已少胃氣下行之旨，噎癥 萌矣。病乃燥太過，燔燥爍津所致，故藥餌未能全功，議用 丹溪法。（煩勞陽亢肺胃津液枯）口鍆 （案例二）某，５１歲，食谷不運、胰脹嘔惡，大便不爽，脈 弦色黃。此胃陽式微，升降失司使然，法當溫通陽氣，（胃 陽虛）吳茱萸半夏蓽撥淡干姜生姜汁廣皮白口朝 （案例三）顧，脈濡弱，左脅下久有聚氣，納食釀積于胃脘 之中，兩三日嘔隱吞酸，積物上涌吐出。此皆怫怒動肝，肝 木犯胃。胃中陽傷，不能傳及小腸，遂變化失司，每七八日 始一更衣，為胃氣不主下行故也。法當溫胃陽，制肝逆，宿 病糾纏，恐多反覆。淡附子淡干姜姜汁生白芍淡吳萸白
粳米ｍ３
（案例四）胃陽虛，完谷而出。Ｈ刀
脾胃病的病因病機
１脾胃病的病因 １．１六淫所傷 李杲《脾胃論》云：“脾胃為市，無物不受，無物不入， 若風、寒、暑、濕、燥、火～氣偏勝，亦能傷脾損胃。＂訂陽 葉氏無論是對外感風寒還是風熱證的辨治，皆重視機體正氣 的強弱，尤其對溫熱病證注重胃及機體陰津的有無。葉氏認 為溫病發(fā)病傳變迅速，風溫相合，傷陰最速，應刻刻顧護其 津液。有醫(yī)案為證。 （案例～）某風溫熱伏，更劫其陰，日輕夜重，煩擾不
出
ｌ
０
【７９】
研究論文
（案例二）丁口鼻吸入熱穢，肺先受邪，氣痹不主宜通， 其邪熱由中及于募原，布散營衛(wèi)，遂為寒熱，既為邪踞，自 然痞悶不饑，雖邪輕未為深害，留連不已，熱蒸形消，所謂 病傷，漸至于損而后己。（熱傷胃津）桂枝白虎湯?！迋?（案例一］孫長夏熱傷，為瘧為痢，都是脾胃受傷?！迡D （案例二）某（二八）脈弦，食下膜脹，大便不爽，水谷之 濕內(nèi)著，脾陽不主默運，胃腑不能宣達，疏脾降胃，令其升 降為要。（濕傷脾胃）ｏ＂１ （案例三）陳熱病后，不饑能食，不寐。陽２１ （案例四）陳秋燥復傷，宿恙再發(fā)，未可補澀，姑與甘藥 養(yǎng)胃。㈨ １．２情志失調(diào) 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情，是機體對外界環(huán)境 不同變化而產(chǎn)生的相應生理和心理性反應，與臟腑氣血活動 密切相關。當臟腑氣血活動正常時，則七情調(diào)暢；臟腑氣血 功能不足或偏亢，則七情失調(diào)或見某情過激。反之，七情之 亢卑偏頗，也可導致臟腑氣血功能的不足或紊亂?！端貑?陰 陽應象大論》說： “脾在志為思＂拍４Ｊ，指出了思為脾之志。
脾在志為思，憂思傷脾，可直接導致脾的功能失常，而在《臨 證指南醫(yī)案》也非常的重視情志對脾胃的影響，特別是木乘 土門有專門的記載。有醫(yī)案為證： （案例一）陳 （嫗）久郁，傷及脾胃之陽，面無華色，納
粥欲嘔，大便溏泄，氣陷則跗腫，氣呆則脘悶，有中滿之憂， 用治中法。坤副 （案例二）沈（四三）脈虛澀，情懷失暢，肝脾氣血多郁， 半載不愈，難任峻劑，議以局方逍遙散，兼服補中益氣，莫
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以中宮虛塞為泥。硝６１ （案例三）某惱怒肝郁，思慮脾傷，面黃脈澀，寤不成寐， 宗薛氏法治之。吲 （案例四）王 （三十）痰多咽痛，頻遭家難，郁傷，心中 空洞，嗆逆不己，議與胃藥。（ＩＩ傷胃）㈣ １．３飲食所傷 飲食不潔，飲食不節(jié)，暴飲暴食，食無定時，均可傷及 脾胃。葉氏亦重視飲食所傷，醫(yī)案也有記載。 （案例一）吳酒多谷少，濕勝中虛，腹痛便溏，太陰脾陽
少健。嘲３
（案例二）戈小便短澀渾濁，大便頻溏，不欲納谷，此傷 食惡食也，當分消土。陽∞ （案例三）楊（五十）飲酒聚濕，太陰脾陽受傷。陽¨ １．４勞役失宜 “勞則氣耗”?！镀⑽刚摗吩疲?“形體勞役則脾胃病，
脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉’’。舊２３過逸亦 可致病，長期缺乏適當?shù)幕顒訒е職庋餍胁粫?，脾胃納 化功能減弱，亦可導致疾病。有醫(yī)案為證。 （案例一）屠（二八）勞力傷陽，延三年，損傷延及中宮， 狀如反胃，諸氣欹斜，交會失序，遂有寒熱，脫力損傷脾胃， 牛屬坤土，當以霞天膏。（勞力傷脾胃）舊３１ （案例二）某躬耕南畝，曝于烈日，漬于水土，暑濕內(nèi)蒸 為瀉痢，邪去正傷，臨晚跗腫腹?jié)M，乃脾陽己困。泓１ １．５誤治傷胃津液，不辨寒熱，誤施汗下法，過用辛熱苦燥 劫陰之品傷胃陰。 （案例一）吳神氣如迷，不饑不食，乃苦辛消導發(fā)散，劫
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奪胃津所致，蓋溫邪手經(jīng)為病，今世多以足六經(jīng)主治，故致 此。（誤治傷胃津液）陽陽 （案例二）中焦藥，痧火在中，為陽明燥化，多氣多血，用 藥氣味，苦寒為宣，若日多胃津消爍，苦則助燥劫津，甘寒
宜用。‘９陽
１．６素體陰虛，津液耗損，或久患胃病及其他瘤疾，一長期 不能食而致傷胃陰，或產(chǎn)后、年老液衰，胃陰易虛等。 （案例一）某（三四）脈澀。體質(zhì)陰虧偏熱。近日不饑口苦。 此胃陰有傷。邪熱內(nèi)熾。［９７１ ２葉天士脾胃病病機 葉天士在診治脾胃病中提出“脾胃之病，虛實寒熱，宜 燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字尤為重要＂舊８３之辨治要點。 以寒熱、虛實、升降、潤燥４個方面，貫穿辨證用藥全程， 既簡明扼要，又提綱挈領。 ２．１寒熱失調(diào)，錯雜互見 寒熱失調(diào)是引起脾胃病的重要病理變化，病變中又可見 寒熱錯雜的復雜病證。如《靈樞?小針解》云：“寒熱不適， 飲食不節(jié)，病生于腸”陽引?！鹅`樞?師傳》云： “胃中熱，
則消谷令人懸心善饑，臍以上皮熱；……胃中熱，腸中寒， 則疾饑，小腹脹痛”［ｉｏｏ］。故胃腸之熱由六淫之邪人腸胃化熱， 或臟腑功能失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，七情過度化熱而致。胃腸之寒 由寒邪直中，或飲食生冷過度，或陽盛寒從內(nèi)生而致。寒熱 既可相互轉化，又可相互夾雜。故葉氏云： “六淫外侵，用
仲景瀉心湯。脾胃內(nèi)傷，用仲景苓姜桂甘法”‘１０１］，即遵古賢 治痞之以苦為瀉，辛甘為散法。再如病案“脈小右弦，病屬 勞倦，飲食不和，醫(yī)投柴、葛，雜人消導，升表攻里，致汗
研究論文
泄三日，脘中不饑，全是胃陽大傷，防有噦呃厥逆之變。生 益智仁、姜汁、半夏、茯苓、丁香、妙黃米＂ｎ０２３。此方以溫 運中陽，辛開苦瀉之法治之，以防噦呃厥逆之變，使胃陽得 養(yǎng)，運化升降有度。 ２．２升降失司，因果互息 脾胃為氣機升降之樞紐，“納食主胃，運化主脾，脾宜 升則健，胃宜降則和”瞳１ｌ。因此，外邪或病理產(chǎn)物如濕熱、 寒濕、邪熱、痰飲、食積、蟲積等，侵犯脾胃或阻滯中焦， 均可致脾胃氣機升降失司，出現(xiàn)胃氣不降之脘腹脹滿疼痛、 嘔吐、惡心、便秘等病證。如脾氣不升之痞滿、腹脹，食后 困倦、腹瀉。中氣下陷之脫肛，大便滑脫不禁，久瀉。脾氣 不升，胃氣不降，運化轉輸無力，則致痰、飲、水、濕等病 理產(chǎn)物生成與堆積，出現(xiàn)多種虛實夾雜病證。痰飲水濕凝積 進一步加重脾胃升降功能失司。脾胃功能失司，生化無力， 又可出現(xiàn)氣血虧虛，精氣衰少，可見各種虛證，或虛實夾雜 病證。如脾氣不升，則令九竅不通，陰火上沖。脾不統(tǒng)血， 又可出現(xiàn)各種血證。再如病案： “某（二八） 脈弦，食下
胰脹，大便不爽，水谷之濕內(nèi)著，脾陽不主默運，胃腑不能 宣達，疏脾降胃，令其升降為要，……”［１０３，。 ２．３虛實轉變，夾雜并見 脾胃之病有“實則陽明，虛則太陰”之說。陽明胃病多
為實證，太陰脾病多為虛證。病變初期以實證為主，隨著病
變發(fā)展，脾氣受損，出現(xiàn)虛實轉變，或相互夾雜的病理變化，
最終致脾氣虛虧，陰陽耗損，由實轉虛。例如：飲食傷胃，
食滯中脘，濁氣不降，出現(xiàn)胃脹滿，不饑納呆病癥；病久可 傷脾氣，轉為脾氣不升運，可見脘腹脹滿、泄瀉、少氣乏力。
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又如勞倦傷脾，食入不化，腹脹腸鳴；導致胃不通降，出現(xiàn) 脘脹不食、惡心嘔吐等癥。病變進一步發(fā)展，致脾胃陰陽虛 者，致受納無權，運化無力，在虛的基礎上兼夾氣滯、濕阻、 飲停，形成虛實夾雜的證候。如病案“壯年飲酒聚濕，脾陽 受傷己久，積勞饑飽，亦令傷陽，遂食人反出。噫氣不爽、 格拒在乎中焦，總以溫通鎮(zhèn)逆為例。白旋復花、釘頭代赭、 茯苓、半夏、淡附子、淡生姜”主之∞¨。 ２．４潤燥失宜，喜惡各異 “太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安。以脾喜 剛燥，胃喜柔潤也”雎∞０此乃脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥之特 征。故在生理上，脾燥胃濕，燥濕相合，相互為用而既濟。 在病理上，有燥濕失宜，可見脾濕太過，出現(xiàn)濕痰飲停。胃 燥太過，出現(xiàn)津虧陰傷，納少善饑等證。所以診治上有溫燥 升運與甘’涼濡潤之別，用藥組方，應潤燥適宜。如葉氏云： “若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑皆宜溫燥升運，自當遵 東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰法” ¨ｏ¨。葉氏倡導應用養(yǎng)胃陰法，尤重津液。如“辛潤通陽”、 “辛酸兩和厥陰體用＂等治法。如病案“數(shù)年病傷不復，不 饑不納，九竅不和，都屬胃病，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四
君異功竟是治脾之藥。腑宜通，即是補，甘濡潤，胃氣下行，
則有效驗，麥冬一錢，火麻仁一錢半炒，水炙黑小甘草五分， 生白芍二錢，臨服入青甘蔗漿一杯”ｎ０５１。由此可見，診治 脾胃病，宣燥宣潤，應仔細分辨，組方用藥有度，做到濡胃 陰而不膩，理胃陽而不燥；運脾陽以防耗氣傷津。斂脾陰通 免滋膩礙滯。潤燥適宜，剛柔相濟。 ３脾胃病的癥狀特點
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葉氏認為“納食主胃，運化主脾，脾宜升為健，胃宜降 為和”瞳¨，高度概括了胃腑之生理及與脾的生理關系，在正 常的情況下，脾升胃降，維持著人體功能的協(xié)調(diào)，在某些病 理因素的影響下，脾胃功能出現(xiàn)異常改變，一方面表現(xiàn)為脾 胃功能之不足，如納食減少，或不饑不食，胃中嘈雜、腹脹、 腹痛、消瘦、泄瀉、水腫、臟器脫垂等癥；另一方面表現(xiàn)為 內(nèi)有虛熱的病變，如口干咽燥，胃脘灼熱疼痛，口渴喜飲， 干嘔，五心煩熱，大便干結，脈細而數(shù)，舌質(zhì)紅少苔乏津等。 ４脾胃病與其它臟的關系 《內(nèi)經(jīng)》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”， “人以胃氣為 本”ｎ０６｜；仲景日：“四季脾旺不受邪”ｎ３；李杲強調(diào)：“脾 胃之氣既傷，而元氣不能充，而諸病之所由生也＂ｎ州。葉氏 對脾胃理論的發(fā)揮在脾胃病證中有大量的臨床實踐和驗證， 他認為內(nèi)傷雜病脾胃為根。實際上，在外感病、內(nèi)傷病如肺 系病證、心系病證、肝膽系病證及腎系病證的治療中都可以 發(fā)現(xiàn)葉天士對脾胃重視的學術思想。 ４．１脾胃病與肺的關系 肺為嬌臟，主氣司呼吸，并賴土以培之，肺胃之氣皆主 降，肺胃的關系非常密切。葉氏認為，胃陰久耗必傷及肺陰， 即“胃虛少納，土不生金”［１０ｓ］，“胃津日耗，不司供肺’’［１０９］， 使肺津虧虛，則肺失清肅柔和之性，出現(xiàn)音低氣餒、咳嗽不 暢，喉間燥癢，痰粘不易咯出或咳痰帶血，咽干口渴，。舌紅， 苔薄等。 ４．２脾胃病與心的關系
葉氏對心痛、胸痹、不寐等心系病證的辨治，皆重視脾
胃。如不寐證，葉氏認為飲食勞倦、久病傷陰為主要病因，
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病機多由陰虛陽無以附，陰無以制亢陽所致。葉氏用歸脾湯 補脾氣、養(yǎng)營陰治之。若“寤不成寐，食不甘味，贏弱，脈 細數(shù)澀，陰液內(nèi)耗，厥陽外越化風化火”ｎ１０１，此為陰津耗損， 用仲景酸棗仁湯酸甘以化陰，陰充陽制而眠。 ４．３脾胃病與肝的關系 肝膽屬木脾胃屬土，脾胃不足，土不養(yǎng)木，肝失所養(yǎng)， 肝氣橫逆犯脾胃，損及胃陰，造成肝胃陰虧。因此，肝病易 犯脾胃，脾胃有病也會影響肝，因此葉氏十分重視肝胃之間 的關系，指出肝病易傳于胃。在五行中“肝木肆橫，胃土必 傷＂ｎ…、“肝為起病之源，胃為傳病之所”Ⅲ糾； “木乘土 位，以致胃衰”ｎ１３１，可以說是對仲景“見肝之病，知肝傳 脾”ｎＨｌ的補充和發(fā)展，即”見肝之病，知肝傳胃”。胃陰 虛，木少滋營，能引起肝風內(nèi)動證，“胃汁竭，肝風動”ｎ１５３， “胃中以虛，肝木來乘”［ｔ１６］，即胃虛更易受肝木乘侮意，致 使肝木不和，肝胃同病，而出現(xiàn)嘔逆不食，脘脅疼痛，頭暈 目眩等癥。 ４．４脾胃病與。腎的關系 葉氏對腎系病證的辨治，重視脾胃后天之本的培護。葉 氏云：“命門火衰，不能熏蒸脾土，以致飲食入胃，不能運 化”…引。提出“固下必佐健中”Ｉｎｓ］，腎屬水，若胃陰不足 可以劫傷真陰，輕者只是腎胃陰虧，重者出現(xiàn)土燥水竭之危 證。如論“舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補北，若燥而
中心厚者，土燥水竭，急以咸寒下之”ｎ１９３?！吧嘟{而光亮，
胃陰亡也……其有雖絳而不鮮，干枯而痞者，腎陰涸也”ｎ２們 等等，都說明了胃腎陰之間的關系。另外脾陽和腎陽的關系 也異常重要，脾的運化需有腎陽的溫煦始能健運，即先天溫
研究論文
養(yǎng)后天。腎中精氣又依賴脾的健運功能正常，即后天滋養(yǎng)先 天。腎陽不足，不能溫煦脾陽；脾陽久虛，損及腎陽，均可 導致脾腎陽虛?？梢娽t(yī)案：“馬（四一）飲酒少谷，中氣久 虛，晨泄，下部冷，腎陽脾陽兩憊?！保睿矉D 葉氏治療脾胃病的原則、治法及其用藥特點的剖析 ｌ脾胃病治療原則 １．１脾陽宜溫運 葉氏認為“脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆 非”ｎ２２１。對脾陽衰弱，能食而不運，腹?jié)M便溏，形寒怯冷， 肢涼腹痛，脈象沉細等，宜用白術、茯苓、瞿麥、益智仁、 干姜等治之。脹甚者加厚樸、陳皮；肢涼脈細者加淡附片； 濕盛苔膩者加草果；虛甚者加人參。脾陰宣濡潤，脾陰不足， 津液枯耗，胸脘嘈雜，大便秘結者，宜麻仁、柏子仁、杏仁、 當歸、白芍、蜂蜜等。脾燥津虧，不能為胃行其津液，升降 失和，謂之“脾約”。葉氏在仲景“麻子仁丸”基礎上去大 黃、枳實、厚樸，加油當歸、大麥仁、柏子仁，增強濡潤脾 陰之功，脾陰充足，升者自升，降者復降，脾胃功能恢復正
常。
１．２胃陽宜溫通 胃為腑， “六腑以通為補＂ｎ２３１， “以通為用”ｎ２４Ｊ，”
腑病以通為補，若與守中，必致壅逆”［１２５］。葉氏強調(diào)“胃腑 宜通＂ｎ２削， “通補為宜，守補則謬”ｎ２７Ｉ。胃陽衰微而見納
少或饑不知食，或胃脘痛，或泛吐清水者，宜用人參、半夏、 茯苓、粳米米、生姜汁等。脈細者加淡附片、干姜；懶食脘
研究論文
痞者加木瓜、烏梅；泄瀉去半夏、粳米，加益智仁、荷葉； 脘腹脹滿去姜汁、粳米加枳實、干姜。濁陰犯胃者，以脘痛 日久，脘下漉漉有聲為特點，兼見前后心冷，納谷不香，嘔 吐涎末，呃逆以熱湯不減，吐痰泄氣稍緩，大便忽閉忽溏， 脈弦滑或沉弦等，葉氏宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和 之”ｎ２８１的原則，重在通陽，桂枝、茯苓、姜汁、半夏為主治 之。濁飲上逆者加赭石、廣皮；中陽虛甚，加參、附、干姜； 飲停日久，加草果；胸痹另加栝樓、薤白?？傊?，胃陽衰憊， 濁飲上逆，治則不離于“通陽”。陽氣得復，陰翳自散；濁 飲得鐲，胃氣可降。升降復序，脾胃自和。 １．３胃陰宜清養(yǎng) 葉氏首次明確提出“脾喜剛燥，胃喜柔潤＂∞６｜、“胃為 陽明之土，非陰柔不能協(xié)和”、＂胃易燥”等論點，指出素 體陰虛，外感諸邪，五志過極，五昧偏嗜，失血，誤治傷陰 等多種原因均可導致胃陰虧虛。在治療上，雖然胃宜通降， 但非辛開苦降，也非苦寒下奪，而是“甘平或甘涼濡潤以養(yǎng) 胃陰” “津液來復使之通降”瞳２Ｉ。
２具體治療方法 脾胃為水谷之海，氣血生化之源，是人體賴以生存的倉 廩，六淫、七情、飲食都會影響脾胃的功能，造成氣血乏源， 百病由生，脾胃有各自的生理特點，胃宜降以通為補，脾宜 升以運為?。晃赶矝?、喜柔潤而惡燥，脾喜燥、喜剛而惡濕， 因而治療脾胃病宜在辨證論治基礎上注意這些特點，靈活加 以運用。 ２．１理氣
葉氏云：
“脾宜升則健，胃宜降則和”乜¨。治脾宜升，
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脾氣宜升，胃氣宜降，升降相因，共同完成中焦運化水谷的 功能，這是脾胃氣機運行的生理特點。正如華岫云云：
“肥
性膩，使脾氣遏郁，致有口甘內(nèi)熱中滿之患，故云治之以
蘭……亦與馬蘭相類。用以醒脾氣川１２９１。若是外淫，飲食不
節(jié)影響脾胃功能，脾氣不升則脘腹脹滿疼痛，便溏等，胃氣 不降則惡心嘔吐，呃逆，噯氣等。治療宜調(diào)理氣機，解除氣 滯，行氣以助脾運，常選用木香、砂仁、陳皮、烏藥等；降 氣以通胃腑，常選用丁香、降香、沉香、柿蒂、蘇梗等；若 食積、痰濕、燥屎等有形之邪阻滯氣機，可選用破氣藥，如 青皮、枳實、厚樸、檳榔等破氣導滯，退陳出新，回復胃腑 以通為用之機能。有醫(yī)案為證。 （案例一）張嘔吐脹悶，虛中氣滯。人參茯苓砂仁ｎ３們 ［案例二）某（三五）勞力，氣阻胃痛。川楝子延胡炒半 夏烏藥橘紅生香附汁ｎ３¨
。
由以上醫(yī)案可見，理氣法主要借助藥物的作用，調(diào)整脾
胃升降運化功能回復正常，使脾升胃降，氣血生化有源，正 氣旺盛。 ２．２健脾 葉氏云：“納食主胃，運化主脾＂乜¨，“而但不健運， 已病矣”ｎ“２３。外邪侵襲，飲食不節(jié)，及情志不調(diào)或久病都可 以損傷脾胃，致脾胃虛弱而見泄瀉，浮腫，血液妄行諸證， 此時宜健脾益氣，回復脾胃運化，統(tǒng)攝之職。常選用人參、 黨參、白術、茯苓、扁豆、薏苡仁等，若脾虛而導致臟腑下 垂者，宜補益中氣配合升提之藥。脾氣虛進一步發(fā)展可致脾 陽虛，多在氣虛的基礎上兼見畏寒身冷，四肢不溫，小便清 長，便溏，完谷不化，舌淡苔薄，脈細弱等表現(xiàn)，宜溫補脾
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陽，常選用附子、干姜、肉桂、吳茱萸等溫中藥常用方劑有 附子理中湯、吳茱萸湯、溫脾湯等。與脾陽虛相對，臨床亦 可見到脾陰虛，但比較少見，其見證為：久瀉傷陰，大便時 秘時溏，咽干，口苦，舌紅脈弱等，可選用山藥、黃精、火 麻仁、蜂蜜等滋養(yǎng)脾陰。有醫(yī)案為證。 （案例一）吳（二四）單脹溺少，溫通頗適，當用大針砂丸 ～錢二分，八服。（脾陽虛）ｎ３３１ （案例二）徐（三九）攻痞變成單脹，脾陽傷極，生白術熟 附子茯苓厚樸生干姜ｎ３鍆 （案例三）孫面色痿黃，腹痛下血，都因飲食重傷脾胃， 氣下陷為脫肛。Ｈ７１ （案例四）某（四二）脈澀，不能充長肌肉。哺６３
２．３化濕
葉氏云：“若脾陽不運，濕滯中焦”ｎ３引，“夫酒客之濕， 皆脾胃陽微不運，致濕邪凝聚＂ｎ３剛。內(nèi)經(jīng)病機云：諸濕腫滿， 皆屬于脾。脾虛生濕，而外濕亦可困脾，濕對脾胃病關系重 大，所致癥狀多纏綿難愈。長夏時節(jié)，暑濕內(nèi)蘊易發(fā)生濕濁 中阻之證，癥見納呆，脘悶，苔厚膩脈濡滑，常選用藿香、 佩蘭、紫蘇、香薷、石菖蒲等芳香化濁之品，以期達到芳化 濕濁，恢復脾運的功能。若濕濁頑固難去，可選用一些香燥 之品，如蒼術、厚樸、白芷、草果、石菖蒲等，但值得注意 的是香燥藥易傷陰動火，故臨床上多配合芳香化濕之品應 用，同時注意劑量不宜過大，中病即止。若脾失健運，水濕 不化，聚而成飲，水飲內(nèi)停之證宜用利水祛濕之法，常選用 豬苓、茯苓皮、澤瀉、車前子等。 （案例一）某 （三三）穢暑吸入，內(nèi)結募原，脘悶腹痛，
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便泄不爽，法宜芳香逐穢，以疏中焦為主。［１３７］ （案ｇ，ｊ－－）葛瘧久，舌白泄瀉，太陰脾傷?！荆矗梗?（案例三）陳（五十）積勞，脾陽傷，食下脹，足腫。ｎ３８３ 綜上所述，化濕法即指通過用芳香化濕、燥濕等不同手 段以達到祛除水濕之邪，恢復脾運的作用一種治療方法。 ２．４化瘀 活血化瘀是中醫(yī)的傳統(tǒng)治法，瘀血內(nèi)停，阻于脾胃則可 見腹部刺痛，下利血便，瘢瘕痞塊，肌膚甲錯，舌質(zhì)紫暗脈 細澀等，活血化瘀可使瘀血得除，新血得生，生化有源，氣 血調(diào)和?！杜R證指南醫(yī)案》中常用活血化瘀藥物有：川芎、 桃仁、紅花、延胡索、姜黃、赤芍、丹參等。寒凝血瘀者可 配合溫中之藥，如肉桂、于姜、小茴香等；熱毒血瘀者可配 合清熱解毒之品。詳見以下醫(yī)案。 （案例一）潘（氏）脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格， 嘔惡不納，此因久病胃痛，瘀血積于胃絡。ｎ列 （案ｇｔｊ－－）張（三三）早食暮吐，大便不爽，病在中下，初 凼勞傷胃痛，痰瘀有形之阻。ｃ１４０３ （案例三）朱（三九）下痢帶瘀血，肛中氣墜，腹不痛。ｎ４１３ （案例四］姚胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀。ｎ４２１ 活血化瘀法在脾胃病的應用日益廣泛，取得了很好的臨
床療效?；龇词沁\用具有治血化瘀作用的藥物，祛除體
內(nèi)瘀血之邪，使氣血運行通暢的一種方法。
２．５固澀
所謂固澀，即以收斂固澀的藥物治療氣血津液耗散滑脫 之證，多運用于下利日久不止，或屢經(jīng)攻下腸道不固，以致 大便滑脫不禁或下利膿血者。葉氏云： “脾宜升則健”?！?，
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本法適用于慢性泄瀉下利?！杜R證指南醫(yī)案》中常用固澀藥 有：五味子、訶子、金櫻子、罌粟殼等。 （案例一）
昧子?！?br>
某久勞，食減，便溏不爽，氣短促，異功加五
（案例二）陳（嫗）久郁，傷及脾胃之陽，面無華色，納粥 欲嘔，大便溏泄，氣陷則跗腫，氣呆則脘悶，有中滿之滿， 用治中法。［８朝 固澀法在脾胃病中的運用不是太多，多用于慢性泄瀉下 利之證，同時要配合健脾益氣之品，方能取得佳效。本法一 般配合健脾益氣之品用于慢性泄瀉下利之證。 ２．６止血 止血法適宜治療血熱妄行或氣虛不攝血引起的嘔血、便 血等癥。脾胃病血證臨床上較常見，止血法在臨床上應用也 較多。葉氏云： “血統(tǒng)于脾，脾?。桑欤炷芙y(tǒng)攝’’㈨?！杜R證指
南醫(yī)案》中止血藥的用藥特點，若血熱迫血妄行者宜涼血止 血，常選用槐花、側柏葉、地榆、白及、藕節(jié)等；若因脾氣 虧虛宜健脾溫陽攝血，常選用仙鶴草、白及、三七、阿膠、 艾葉炭、黃土等。同時出血之證常有氣血虧虛之候，故宜配 合健脾益氣之法，常選用黃芪、黨參等，往往能提高療效。 （案例一）某便紅脈數(shù)。（大腸血熱）ｎ４３３ （案例二）吳（－－）ｋ）中滿過于消克，便血，食入易滯， 是脾胃病?！迍?（案例三）某（二三）便血如注，面黃，脈小，已經(jīng)三載， 當益胃法。（脾胃陽虛）ｎ刪 （案例四）錢 （十八）陰虛內(nèi)熱，腸紅不止。ｎ４朝
（案例五）趙（三六）勞倦，便后血。［１４６３
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（案例六）溫濕勝中虛，便紅。ｎ４７３ （案例七）程（十七）脈沉糞后下血，少年淳樸得此，乃 食物不和，腸絡空隙所滲。與升降法。ｎ刪 （案例八）某瘧后。心悸氣怯。便后有血。是熱入傷陰。ｎ４９］ 綜上所述，所謂止血法主要是指運用止血藥物固攝血 液，以免血液溢出脈外，避免氣隨血耗的脫證發(fā)生，所舉的 案例為清熱涼血止血、健脾益氣攝血，、活血化瘀止血、健 脾溫陽止血等治法。
２．７和胃
葉氏云：“胃主通降，以通為補，以降為順’’口５０３，“臟 宜藏，腑宜通”ｎ釧?！捌㈥柌恢髂\，胃腑不能宣達，疏脾 降胃，令其升降為要”ｎ５２１。外邪侵襲，飲食不節(jié)，每致胃失 和降，胃氣郁滯則見疼痛，脹悶，痞滿等癥，胃氣上逆則見 暖氣，惡心，嘔吐等癥，治療宜和胃降逆，《醫(yī)案》中常選 用半夏、陳皮、竹茹、蘇梗、代赭石、旋覆花、生姜等，可 使胃氣降，脾運健，諸癥得降。若食積于胃，胃脘脹滿不適、 惡心嘔吐者，宜用消積化食和胃之法，《醫(yī)案》常選用山楂、 神曲、麥芽、谷芽等，常用方劑有保和丸；若濕熱之邪積滯 于胃，致腑氣不通，大便秘結者，《醫(yī)案》常選用枳實、厚 樸、大黃、檳榔等以降逆通腑導滯。 （案例一）某（－－｝ｋ）脈弦，食下膜脹，大便不爽，水谷之 濕內(nèi)著。。訂１ （案例二）秦（二七）面長身瘦，稟乎木火之形，氣阻脘中， 食少礙痛，胃口為逆，乃氣火獨熾之象，忌用燥熱劫津，治 以平肝和胃。舊糾 （案例三）江（二十）胃疼緩，氣逆不降。ｎ５３３
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（案例四）程（三十）脈右弦，面黃，腹?jié)M，按之漉漉有聲， 每大便先腹痛，便不能干爽，此胃氣不降。ｎ５４３ （案例五）姚（六二）腑陽不通降，濁壅為反胃。ｎ２陽 （案例六）錢（三七）脈細，右堅大，向有氣沖，長夏土旺， 嘔吐不納食，頭脹脘痹。［１５釘 （案例七）李厥吐，腹痛氣沖，安胃丸。ｎ５胡 （案例八）某積滯久著，胃腑不宣，不時脘痛，已經(jīng)數(shù)載， 陽傷奚疑。ｎＦ玎 由以上醫(yī)案可知，所謂和胃法是借助藥物作用，恢復胃 的腐熟通降功能的一種方法。行氣降逆是和胃，消積化滯助 胃通降亦是和胃，都可達到止嘔消脹的效果?；謴臀傅暮徒?功能，一般采取行氣、降氣等治法。 ２．８清胃 葉氏云：“納食主胃，運化主脾＂乜ｕ， “以脾喜剛燥，
胃喜柔潤也＂他們。胃主受納、腐熟水谷，外感、內(nèi)生之邪極 易侵犯胃腑，致濕、熱之邪內(nèi)蘊。若外感之邪侵犯陽明氣分 癥見高熱口臭，大便干結，苔黃脈數(shù)者，可用清胃泄火之法， 選用石膏、知母、淡竹葉等。胃喜燥潤，若濕熱之邪內(nèi)阻癥 見：胃脘疼痛，納呆，脅疼，泄瀉等時，治療宜清熱化濕， 常選用黃連、黃芩、黃柏、茵陳、龍膽草等。胃喜潤惡燥， 若熱邪內(nèi)蘊，常傷胃陰，癥見口干咽燥，便干，舌質(zhì)紅苔少，
脈細數(shù)，治療宜養(yǎng)陰增液，常選用北沙參、麥冬、天冬、天
花粉、石斛、玉竹、烏梅等。
（案例一）范（氏）諸豆皆能閉氣，漿凝為腐，宛是呆滯食
物，食已脘痞痛脹，乃清氣之阻。診脈小澀，舌白粘膩，當 理氣以開曠胸中。杏仁 厚樸 老蘇梗 廣皮白 白蔻仁
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枳殼汁桔梗汁ｎ刪
（案例二）施
（六二）胃痛，濁痰上逆。代赭石炒半夏 （四八）陽微濁凝，胃下疼。炒黑川椒（去
淡吳萸淡干姜茯苓廣皮蓽茇生益智仁ｎ剃 （案例三）張 錢半）ｎ６∞ 總之，清胃即是用一些甘寒或苦寒類藥物來清瀉胃熱， 清利濕熱，養(yǎng)陰清熱，以達到退熱、止痛、增液的治療效果。 ２．９養(yǎng)胃陰 養(yǎng)胃陰是中醫(yī)學治療體系中的重要組成部分。《素 問?至真要大論》中有“燥者濡之＂ｎ６婦的治則，便是以濡 潤之品，治療津液虧乏，雖未言胃，但為后世辨治胃陰提供 了理論依據(jù)。葉氏啟仲景之學，采各家之長，首先提出：“陽 土喜柔，偏惡剛燥＂ｎ６２１、“胃為陽土，宜涼宜潤＂ｎ６引，可 見胃為陽土，性燥喜柔，只有胃陰充足，胃腑才一能行使納 谷腐熟之職，這既是對胃生理特性的概括，也是對胃陰虛證 提出的治療原則。 故葉氏認為，東垣之法大升陽氣，其治在脾，而治脾之 藥不能籠統(tǒng)治胃；若體質(zhì)屬木火之性，脾陽素盛，胃陰素虛 者，則芪、術、升、柴不可輕投。指出： “納食主胃，運化
目一錢）炮黑川烏（三錢）炮黑川Ｉ附子（三錢）炮淡干姜（一
主脾，脾宜升則健，胃宜降則和’’乜１１；又云：“太陰濕土， 得陽始運，陽明陽土，得陰自安，又脾喜剛燥，胃喜柔潤也’’。 不僅指出了脾與胃的不同特性，彌補了東垣溫補脾陽學說之 不足，而且為創(chuàng)制養(yǎng)胃陰一法奠定了理論基礎。葉氏認為甘 入脾胃，因此葉氏的養(yǎng)胃陰法，主要是以味甘性涼為主，但 由于形成胃陰虛證的病因很多，且胃陰虛常伴許多兼夾證，
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因此其運用養(yǎng)胃陰法及其用藥又十分靈活，但又恰到好處。 ３中醫(yī)脾胃病常見證型及治療方法 葉氏脾胃學說，是葉天士學術思想的一個重要組成部 分，散見于《臨證指南醫(yī)案》等著作中，后世醫(yī)家也有論及， 但深入系統(tǒng)整理闡發(fā)者少，因此深入探討葉氏脾胃學說，使 其理論系統(tǒng)化，既有利于學術發(fā)展，也有利于指導臨床。現(xiàn) 試對脾胃病的治療作一論述。 ３．１脾氣不足宜健脾益氣 葉氏認為“運化主脾”心ｕ，脾主運化，脾氣虛則運化不 利，故少食納呆、食后脘腹脹滿，大便溏瀉；脾主肌肉，脾 氣虛則無以充養(yǎng)四肢、頭面，故見少氣懶言，四肢倦怠，面 色萎黃；舌淡苔薄，脈緩弱為氣虛之象。致脾胃虛弱而見泄 瀉，浮腫，血液妄行諸證，此時宜健脾益氣，回復脾胃運化， 統(tǒng)攝之職，常選用人參、黨參、白術、茯苓、扁豆、薏苡仁
岔盤
寸ｏ
（案例一）夏季濕熱郁蒸，脾胃氣弱，水谷之氣不運，溫 者內(nèi)蘊為熱，漸至浮腫腹脹。小水不利。ｎ剛 （案例二）蔡（二一）氣短少續(xù)為虛，近日腹中不和。 厚樸廣皮炙草茯苓澤瀉炒扁豆麥芽木瓜炒楂肉 砂仁又香砂異功散。ｎ刪 ３．２脾陽不足宜溫運脾陽
葉氏認為“脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆 非＂ｎ２幻。對脾陽衰弱，能食而不運，腹?jié)M便溏，形寒怯冷，
肢涼腹痛，脈象沉細等，宜用白術、茯苓、瞿麥、益智仁、 干姜等治之。脹甚者加厚樸、陳皮；肢涼脈細者加淡附片； 濕盛苔膩者加草果；虛甚者加人參。
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（案例一）某（六七）左脈弦，脹滿不運，便泄不爽，當溫 通脾陽。草果仁（一錢）茯苓皮（三錢）大腹皮（三錢）廣 皮（一錢半）青皮（一錢）厚樸（一錢半）木豬苓（一錢半）
椒目（五分）ｎ６６］
（案例二）徐（三九）攻痞變成單脹，脾陽傷極，難治之 癥。生白術熟附子茯苓厚樸 （案例三）洪
生干姜ｎ３幻
（嫗）脈虛澀弱，面乏淖澤，鼻冷肢冷，肌
腠麻木，時如寒廩微熱，欲溺大便有不化之形，谷食不納， 此陽氣大衰，理進溫補，用附子理中湯。ｎ６７３ （案例四）周（四十）脈象窒塞，能食少運，便溏，當溫通 脾陽。生白術（一錢半）茯苓（三錢）益智仁（一錢）淡附 子（一錢）干姜（一錢）蓽茇（一錢）㈨ （案例五）汪舌灰黃，脘痹不饑，形寒怯冷，脾陽式微， 不能運布氣機，非溫通焉能宣達。（脾陽虛）半夏茯苓廣 皮干姜厚樸蓽茇。ｎ６８１ ３．３脾氣下陷宜益氣升提 葉氏認為“脾宜升為健”，脾主升胃主降，脾胃正常生 理功能的實現(xiàn)是脾升胃降的結果，正因為有脾的升清和胃的 降濁作用，才維持了人體的生命活動。若中氣不足則脾氣不 升，故《素問?陰陽應象大論》說：“清氣在下，則生飧泄”。 此時宜益氣升提，回復脾的升清功能，常選用人參、黨參、 白術、升麻、柴胡等，若脾虛而導致臟腑下垂者，宜補益中 氣配合升提之藥。 （案例一）孫面色痿黃，腹痛下血，都因飲食重傷脾胃， 氣下陷為脫肛，經(jīng)月不愈，正氣已虛，宜甘溫益氣，少佐酸 苦，務使中焦生旺，而稚年易虧之陰自堅，冀有向安之理。
ｚｏｆ究論文
（氣虛下陷）人參川連炒歸身炒白芍炙草廣皮石蓮肉 烏梅 又肛翻純血，不但脾弱氣陷，下焦之陰亦不攝固，面色 唇爪，已無華色，此益氣乃一定成法，攝陰亦不可少，然幼 稚補藥，須佐宣通，以易虛易實之體也。 人參焦術廣皮白芍炙草歸身五味升麻（醋炒）、 柴胡（醋炒）Ｈ７３ ３．４脾不統(tǒng)血宜溫脾統(tǒng)血 葉氏云：“血統(tǒng)于脾，脾健自能統(tǒng)攝”∞０３。正常情況下， 由于脾的功能正常，血液行于脈中，若因脾氣虧虛，不能固 攝者可出現(xiàn)嘔血，便血。故唐容川在《血證論》中說：“經(jīng) 云脾統(tǒng)血，血之運行上下，全賴于脾。脾陽虛，則不能統(tǒng)血” ＿Ｉ。治療宜健脾溫陽攝血，常選用人參、赤石脂、炮姜等。 （案例一］某（二三）便血如注，面黃，脈小，已經(jīng)三載， 當益胃法。（脾胃陽虛）人參（一錢）焦術（三錢）茯苓（三 錢）炙草（五分）木瓜（一錢）炮姜（五分）ｎ４４３ （案例二）蔡（三八）脈濡小，食少氣衰，春季便血，大便 時結時溏。藥用人參炒粳米禹糧赤石脂木瓜炒烏梅ｎ剛 ３．５濕邪困脾宜醒脾化濕 脾虛生濕，而外濕亦可困脾，濕邪對脾胃病影響重大， 故華岫云云：“若脾陽不運，濕滯中焦者，用術樸姜半之屬，
以溫運之，以苓澤腹皮滑石等滲泄之。亦猶低窳濕處，必得
烈日曬之，或以剛燥之土培之，或開溝渠以泄之耳，其用藥 總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之，或再 加風藥，甘酸膩濁，在所不用，總之腎陽充旺，脾土健運， 自無寒濕諸癥”ｎ蚓。充分說明葉氏對濕與脾之間的深刻理
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解。
（案例一）俞 （案例二）汪
（五五）酒濕郁傷，脘中食阻而痛，治以辛 （三三）舌黃脘悶，穢濕內(nèi)著，氣機不宣，
７１】
苦寒。小川連半夏姜汁枳實茯苓香豉ｎ７啪 如久釀蒸，必化熱氣，即有身熱之累。杏仁藿香茯苓皮滑 石厚樸廣皮白ｎ （案例三）王（二五）冷濕損陽，經(jīng)絡拘束，形寒酒客少谷， 勞力所致。桂枝淡干姜熟附子生自術ｎ７２１ （案例四］某（五八）形寒便瀉，舌白。厚樸 茯苓皮桂枝木生姜ｎ７３１ 廣皮半夏
（案例五）某（三六）陽微體質(zhì)，濕痰內(nèi)聚，便溏脘悶，肌
麻舌，清理濕邪，氣機升降自安。金石斛茯苓半夏廣皮白 鉤藤白蒺藜ｎ７們
３．６脾陰虛宜滋陰補脾
脾陰宜濡潤。脾陰不足，津液枯耗，胸脘嘈雜，大便秘 結者，宜麻仁、柏子仁、杏仁、當歸、白芍、蜂蜜等。脾燥 津虧，不能為胃行其津液，升降失和，謂之“脾約”。葉氏 在仲景“麻子仁丸”基礎上去大黃、枳實、厚樸，加油當歸、 大麥仁、柏子仁，增強濡潤脾陰之功，脾陰充足，升者自升， 降者復降，脾胃功能恢復正常。 華岫云云： “脾屬陰，主乎血。胃屬陽，主乎氣。胃易
燥，全賴脾陰以和之。若脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣， 全輸于脾，不能稍留津液以自潤，則胃過于燥而有火矣，故 欲得食以自資………治當補脾陰。養(yǎng)營血。兼補胃陰。甘涼 濡潤?；蛏宰粑⑺?。此乃脾陰之虛而致胃家之燥也”Ｈ７朝?？?見脾陰的重要性。
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（案例一）某陽升嘈雜。（陽升）麥冬（三錢）生地（二錢） 柏子仁（一錢）川１斛（三錢）茯神（三錢）黑稆豆ｎ７６３ （案例二）關（三二）思郁傷于心脾，二臟主乎營血，營 出中焦，臟陰受損，陰虛生熱，熏蒸絡脈，致血不寧靜，食 少痰多，色澤少華，皆虛象也，不宜久進涼潤嗽藥，當以錢 氏異功散，間進歸脾湯減木香。ｎ７７３ （案例三）某（四二）脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾 營消索，無以灌溉故耳，當用歸脾湯意溫之。（脾營虛）嫩 黃芪于術茯神遠志棗仁當歸炙草桂圓新會皮瞄６１ ３．７胃陰虛宜滋陰益胃 胃陰虛則內(nèi)火生，治療則宜甘宣涼，因此葉氏認為治療
胃陰虛證：
“非陰柔不肯協(xié)和＂，然“陰藥勿以過膩，甘涼
養(yǎng)胃為穩(wěn)”ｎ陽３，常以“薄味調(diào)養(yǎng)胃陰”ｎ７９１，選用《金匱》 麥門冬湯化裁，藥選沙參、麥冬、石斛、玉竹、半夏、廣皮、 扁豆等，所用藥物皆性味平和，益胃而不呆滯，清熱而不損 胃氣，確為佳況，且在甘涼濡潤藥中，禹半夏、廣皮等辛開 苦降之品，使之滋而不膩，寓補于通，也有助于脾胃升降， 充分體現(xiàn)了葉氏運用養(yǎng)胃陰法，而不忽視通補以及順應脾胃 生理特性的原則。 葉氏治療胃病，重視胃陰的作用，倡導以甘平或甘涼濡 潤為主的濡養(yǎng)胃陰之法。臨床喜用沙參、麥門冬、石斛、山 藥、扁豆、甘草、粳米之屬。常用方劑為《金匱》麥門冬湯， 本仲景之意將此方化裁為益胃湯，并擴大了ｌ臨床應用范圍。 葉氏強調(diào)： “胃屬陽土，宜涼宜潤＂。對脾陽不虧，胃有燥
火者；或陰虛之體，復感溫邪；或病后邪傷肺胃津液；或久 病不復，郁怒憂傷，以致虛痞不食，煩渴不寐，便不通爽等，
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主張采用降胃之法。即甘平或甘涼、甘寒濡潤為主的濡養(yǎng)胃 陰之法。華按語日： “所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降， 亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰， 則津液來復，使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂“六 腑者，傳化物而不藏，以通為用之理也”ｎ８０１。 （案例一）某脈數(shù)，口渴有痰，乃胃陰未旺。炒麥冬生白 扁豆生甘草白粳米北沙參川斛。ｎ８訂 （案例二）王數(shù)年病傷不復，不饑不納，九竅不和，都屬 胃病，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君異功等，竟是治脾之藥， 腑宜通，即是補，甘濡潤，胃氣下行，則有效驗。 麥冬火麻仁水炙黑小甘草生白芍臨服入青甘蔗漿一杯。
【ｌＯ鉑
３．８胃陽虛宜溫補胃陽 胃陰的作用非常重要，胃陽亦不容忽視。胃陽宜溫通。 胃為腑， “六腑以通為補”，“以通為用”， “一腑病以通
為補，與守中必致壅逆’’。葉氏認為胃是賴胃陰胃陽充足協(xié) 調(diào)、相互為用以納腐水谷的。胃既不偏惡剛燥，也不偏喜涼 潤。葉氏還強調(diào)甘涼藥物只能益胃陰，不能補胃陽，在胃陽 虛的病理情況下， “陽明胃陽受傷”治療“不宣涼降”口８２１。
當以辛甘溫藥通補胃陽?？傊?，葉氏認為胃陰虛應補益，胃
陽虛時“胃陽亦須扶護川蚓，辛甘溫通胃陽亦決不厚此薄
彼，使陰充陽足，陰陽平衡協(xié)調(diào)、胃功能才會正常。 （案例一）某胃陽受傷，腑病以通為補，與守中必致壅逆。 （胃陽虛）人參粳米益智仁茯苓廣皮炒荷葉ｎ８們 （案例二）某（五一）食谷不運，脹嘔惡，大便不爽，脈弦 色黃，此胃陽式微，升降失司使然，法當溫通陽氣。（胃陽
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虛）吳萸（八分）半夏（三錢）蓽茇（一錢）淡干姜（一錢） 生姜汁（五分）廣皮白（一錢半）ｎ８５１ （案例三）范脈虛無神，聞谷干嘔，汗出振寒，此胃陽大 虛，不必因寒熱而攻邪。人參茯苓炒半夏姜汁烏梅陳 皮，又脈微細小，胃陽大衰，以理中兼攝其下人參淡熟附
子
茯苓
炒白粳米炒黃
淡干姜
又人參茯苓
干
姜煨益智仁廣皮生白芍ｎ８６３ （案例四）朱（五二）未老形衰，納谷最少，久有心下忽痛， 略進湯飲不安，近來常吐清水，是胃陽日薄，噎膈須防，議 用大半夏湯，補腑為宜。（胃陽虛）人參 香粳米姜汁河水煎ｎ８７１ ３．９寒邪犯胃宜溫胃散寒 葉氏云： “若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于 半夏 茯苓 白
溫燥升運者”ｎｏ州。寒邪犯胃濕臨床上常見的病癥，寒邪內(nèi)盛， 胃陽被扼，氣機阻滯?！杜R證指南醫(yī)案》中常用吳茱萸、姜 汁、半夏、茯苓、人參等藥以溫胃散寒，同時應佐酸溫或咸
溫之藥以補胃氣，陽氣生則寒自去矣。故華岫云云：
“寒濕
而然之論，余于甘肥生內(nèi)熱一癥，悟出治胃寒之一法。若貧 人淡薄茹素，不因外邪，亦非冷飲停滯，其本質(zhì)有胃寒癥者， 人皆用良姜丁香蓽茇吳萸干姜附子等以溫之，不知辛 熱剛燥能散氣，徒使胃中陽氣，逼而外泄。故初用似效，繼 用則無功。莫若漸以甘肥投之，或稍佐咸溫，或佐酸溫，凝 養(yǎng)胃陽，使胃脂胃氣日厚，此所謂藥補不如食補也＂ｎ８引。 （案例一）鄒（三九）深秋霍亂轉筋，必有暴冷傷及脾胃。
［１ＨＨ］
（案Ｎ－．）某冷濕傷胃，肝木上侮，沖氣欲嘔，腹痛。淡吳
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萸厚樸草蔻藿香梗木瓜茯苓ｎ９０３ （案例三）蔣（三二）脈沉，食入嘔吐，忌冷滯食物。吳萸 半夏姜汁茯苓公丁香柄廣皮白ｎ 干姜茯苓半夏橘紅川Ｉ楝子ｎ９２３ （案例五）顧（五十）陽明脈衰，形寒，痞，饑不食，心痛， 洞泄兼嘔。人參吳萸茯苓半夏生姜炒黃粳米ｎ９３１ （案例六）陳（四四）苦寒多用，胃陽久傷，右脅痛，嘔酸 濁，皆濁陰上干，用辛甘溫中補虛痛減。人參生白術茯苓 肉桂歸身益智廣皮煨姜ｎ９４３ ３．１０胃脘血瘀宜活血化瘀 胃脘疼痛，如針刺刀割，痛有定處，痛時拒按，日輕夜 重，或胃脘有積塊，固定不移，或吐血、黑便，舌見瘀斑瘀 點，脈澀等癥是胃脘有血瘀的主要癥狀，瘀血停滯于胃，影 響胃的受納腐熟以及通降功能，從而出現(xiàn)飲食方面如納呆， 腹脹、嘔吐、腹脹等癥狀。《臨證指南醫(yī)案》中常用桃仁、 當歸、五靈脂、蒲黃等藥活血化瘀。 （案例一）高脈虛澀，胃痛久，治在血分。（血絡瘀痹） 桃仁當歸桂枝茯神遠志炙草ｎ９５１ （案例二）潘（氏）脈弦澀，經(jīng)事不至，寒熱，胃痛拒格， 嘔惡不納，此因久病胃痛。瘀血積于胃絡，議辛通瘀滯法。 川楝子延胡桂枝木五靈脂蒲黃香附ｎ３明 （案例三）秦久有胃痛，更加勞力，致絡中血瘀，經(jīng)氣逆， 其患總在絡脈中痹窒耳，醫(yī)藥或攻里，或攻表，置病不理， 宜乎無效，形瘦清減，用緩逐其瘀一法。蜣螂蟲（炙一兩） 蟲（炙一兩）五靈脂（炒一兩）桃仁（二兩）川桂枝尖（生
９１３
（案例四）張（五二）胃寒涌涎，中痞。（胃寒）泡淡吳萸
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五錢）蜀漆（炒黑三錢）用老韭根白搗汁泛丸。每服二錢。 滾水下。［Ｉ刪 （案例四）張（三三）早食暮吐，大便不爽，病在中下，初 因勞傷胃痛，痰瘀有形之阻。半夏 薤白汁㈣３ （案例五）某胃痛，得瘀血去而減，三年宿病復起，食進痞 悶，怕其清陽結而成膈，大意益氣佐通，仍兼血絡為治。人
參
枳實制大黃桃仁
半夏
茯苓
新會皮
木香
生益智
當歸
桃仁水
法丸。服三錢。㈣３
３。１
１食滯胃脘宜消食導滯 胃脘脹滿疼痛、拒按，厭食嘔吐或吐出酸腐食物或便秘
不通，淡紅舌，厚膩苔，滑脈，此為食滯胃脘的癥狀。葉氏
云：
“臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也”，
“不思胃司
納食，主乎通降”。
葉氏強調(diào)＂胃腑宜通”，“通補為宜，
守補則謬”。胃主通降功能正常，飲食攝入和排出正常，故 葉氏云：“胃宜降則和”。飲食積滯，胃腑不通則發(fā)為疾病。 《臨證指南醫(yī)案》中常用山楂、半夏、廣皮、茯苓等藥消食 導滯。 （案例一）戈小便短澀渾濁，大便頻溏，不欲納谷，此傷 食惡食也，當分消土。（食傷）生益智廣皮茯苓澤瀉炒 白芍炒山楂∞∞ （案Ｎ－－）某積滯久著，胃腑不宣，不時脘痛，已經(jīng)數(shù)載， 陽傷奚疑。炒半夏淡干姜蓽茇草果廣皮茯苓ｎ５７３ （案例三）臭穢觸入，游行中道，募原先受，分布三焦上下， 頭脹脘悶洞泄，以芳香逐穢法。藿香梗 白豆蔻飛滑石炒厚樸新會皮。乜１８３ 生香附 茯苓皮
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３．１２胃熱熾盛宜清胃瀉火 胃脘灼熱疼痛，吞酸嘈雜，口臭嘔吐或消谷善饑，牙齦 腫痛，口舌生瘡，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，為胃熱熾盛的癥狀。 葉氏云：“太陰濕土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安。以 脾喜剛燥，胃喜柔潤也’’瞳剛。即胃喜濡潤，胃中火邪，即會 影響受納腐熟功能，又會循經(jīng)上犯，導導致口舌生瘡。葉氏 采用石膏、知母、山梔、川連等藥清胃瀉火。 （案例一）某（三四）此熱蒸于水谷之濕，齦血鼽衄，納谷 如昔，治在陽明。（濕熱胃火上蒸）熟地 參牛膝ｎ９陽 （案／（歹，ｊ－－）吳（氏）氣火郁，胃痛。（氣火郁）川Ｉ楝子橘 紅炒楂肉 郁金黑山梔香附ｎ９９１ ３．１３脾胃病與肺系病證 咳嗽為肺系最常見的病證，無論是外感和內(nèi)傷咳嗽，葉 氏均重視脾胃功能的強，Ｊ驢Ｆｎ胃陰滋潤與否。對內(nèi)傷久咳，葉 氏提出不能見咳止咳，應辨證論治，分清久咳不愈之由，而 分辨脾胃陰陽虛損尤其重要。一則久咳中損多，－－貝，ｌｊ從脾胃 論治慢性咳嗽為佳徑， “補土以生金”。如《醫(yī)案》之老年 知母 石膏
元
性咳嗽案，“勞力傷陽，自春至夏病加，煩倦神贏不食。豈 是嗽藥可醫(yī)，《內(nèi)經(jīng)》中勞者溫之之訓，東垣有甘溫益氣之 方，堪為定法。歸芪建中湯”凹３１。咳嗽為脾陽虛弱，故用東 垣之法溫中健脾益氣，脾氣健旺，咳嗽自愈。對病后嗆咳者， 津傷陰虧者，則重用甘寒、甘涼之品潤養(yǎng)胃肺之陰。
（案例一）徐（二六）勞損咳嗽，用建中法得效，乃無形之
氣受傷，故益氣之藥，氣醇味甘，中土寧，金受益，然必安
谷加餐，庶幾可御長夏濕熱蒸逼，真氣致泄反復，異功加歸
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芪姜棗。心００１ （案ｉＮ－－）某脾胃脈部獨大，飲食少進，不喜飲水，痰多 咳頻，是土衰不生金氣，建中去飴加茯神接服四君子湯。乜剛 （案例三）某風溫客邪化熱，劫爍胃津，喉間燥癢，嗆咳。 用清養(yǎng)胃陰，是土旺生金意。（風溫化燥傷胃陰）金匱麥門
冬湯?！玻埃玻?br>
（案例四）吳久嗽因勞乏致傷，絡血易瘀，長夜熱灼，議養(yǎng) 胃陰。（胃陰虛）北沙參 米
南棗‘２０３３
黃芪皮炒麥冬
生甘草
炒粳
３．１４脾胃病與心系病證 葉氏對心痛、胸痹、不寐等心系病證的辨治，皆重視脾 胃。如不寐證，葉氏認為飲食勞倦、久病傷陰為主要病因， 病機多由陰虛陽無以附，陰無以制亢陽所致。如《醫(yī)案》中 “夜寐不適，脈澀，不能充肌肉。脾營消索，無以灌溉耳” ｎ懈１，證屬脾胃虛弱不能化生水谷精微滋養(yǎng)全身，葉氏用歸脾
湯補脾氣、養(yǎng)營陰治之。若“寤不成寐，食不甘味，贏弱，
脈細數(shù)澀，陰液內(nèi)耗，厥ＩｊＨＪ＇ｂ越化風化火”［２０４］，此為陰津耗 損，用仲景酸棗仁湯酸甘以化陰，陰充陽制而眠。 （案例一）某（四二）脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾 營消索，無以灌溉故耳，當用歸脾湯意溫之。（脾營虛）嫩 黃芪 會皮㈨１ ３．１５脾胃病與肝膽系病證 肝膽屬木脾胃屬土，胃陰不足，土不養(yǎng)木，肝失所養(yǎng)而 傷肝陰；肝陰受損，肝氣橫逆犯胃，損及胃陰，造成肝胃陰 虧。葉氏常以人參、麥冬、石斛、南棗、粳米等甘昧養(yǎng)胃和 于術 茯神 遠志 棗仁 當歸 炙草 桂圓 新
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胃之品與酸味柔肝緩肝之木瓜、烏梅、白芍、五味子、山茱 萸肉等配成酸甘化陰、益胃生津之方安胃養(yǎng)肝。如“脅痛入 脘，吐黃濁水液，因驚動肝，肝風振起犯胃，平昔液衰，難 用剛燥，議養(yǎng)胃陰以熄風方：人參、白芍、炒麥冬、茯神、 廣皮、炒香粳米”乜０５１。說明胃陰虛往往并見肝火、肝陽上亢、 肝風內(nèi)動之證，故清肝熱不忘護脾胃，以甘涼養(yǎng)胃而不得傷
及脾胃。
（案例一）某（四一）肝逆犯胃，脘痛腹鳴，氣楫至咽。川
楝子 苓…３
桂枝木
淡干姜
川椒
生白芍
吳萸
烏梅
茯
（案例二）顧（五一）脈弦，胃脘痹痛，子后清水泛溢，由 少腹涌起，顯是肝厥胃痛之癥。吳萸（五分）川楝子（一錢） 延胡（一錢）茯苓（三錢）桂枝木（五分）高良姜（一錢）
［２ ｃ）７］
（案例三）嚴（二十）胃痛半年，干嘔。（肝犯胃）金鈴子 延胡 半夏茯苓 山梔生香附瞳０８３
（案例四）范脅痛入脘，嘔吐黃濁水液，因驚動肝，肝風
振起犯胃，平昔液衰，難用剛燥，議養(yǎng)胃汁，以熄風方。人 參 炒半夏 炒麥冬 茯神 廣皮 白炒香 白粳米又六
味去萸換芍加麥冬阿膠秋石。眨０９１ （案例五）脈弦，舌白，吐涎，食入膈上及涌出，自訴動怒 得之，春病至霜降不愈，心中反痛，以肝病犯胃治法。金鈴 子延胡索
良姜茯苓炒半夏砂仁殼。眩１７３
（案例六）味過于酸，肝木乘胃，嘔逆心痛，用大建中法。
人參淡干姜茯苓桂木炒黑川椒生白密。乜１９１ ３．１６脾胃病與腎系病證
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葉氏對淋濁、遺精、陽痿等腎系病證的辨治，重視脾胃 后天之本的培護。提出“固下必佐健中＂…引，如《醫(yī)案》： “無夢，頻頻遺精，乃精氣已滑。古謂有夢治心，無夢治腎。 腎陰久損，陽升無制。喉中貯痰不清，皆五液所化，胃納少 而運遲，固下必佐健中。處方：人參、桑螵蛸、生龍骨、鎖 陽、熟地、芡實、茯神、遠志”口１８１。補腎固精同時健脾益氣， 土旺精充腎氣盛則精固。又提出遺精患者應忌苦寒敗胃之
品，
“苦寒瀉火，胃傷廢食，坐以待困矣”瞳１０１。
（案例一）宋（二三）無夢頻頻遺精，乃精竅已滑，古人謂 有夢治心，無夢治腎，腎陰久損，陽升無制，喉中貯痰不清， 皆五液所化，胃納少而運遲，固下必佐健中。（下?lián)p及中兼 治脾胃）人參 桑螵蛸 生龍骨鎖陽 芡實 熟地茯神
遠志金櫻膏丸。ｎ１８３ （案例二）華（二九）神傷于上，精敗于下，心腎不交，久 傷精氣不復謂之損。內(nèi)經(jīng)治五臟之損，治各不同，越人有上 損從陽，下?lián)p從陰之議，然必納谷資生，脾胃后天得振，始 望精氣生于谷食，謂有形精血難生，無形元氣須急固耳，況 上下交損，當治其中，若得中蘇加谷，繼參入攝納填精斂神 之屬。參術膏米飲調(diào)送。瞻１１３ ３．１７脾胃病與慢性虛損病
虛勞是以臟腑元氣虧損、精血不足為主要病機的一類慢
性虛衰性疾病。葉氏根據(jù)上損、中損、下?lián)p的不同，主張采 用甘藥培中、血肉填精、中下兼顧等治虛損大法。葉氏倡脾 。腎先后天并重，但又強調(diào)“久虛必損胃’’，“上下交損，當 治其中”，先天后天“二氣交傷，然后天為急”。治脾胃常 用建中、生脈、麥門冬湯之類。甘藥培中則強調(diào)脾胃分治，
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脾陽虛以溫補脾陽、升陽為要；胃陰虛以養(yǎng)陰、降胃為要； 胃陽虛以通補為宜，剛柔相濟；脾胃兩虛，既益中氣，又養(yǎng)
胃陰。
（案例一）鐘（二十）少年形色衰奪，見癥已屬勞怯，生旺 之氣已少，藥難奏功，求醫(yī)無益，食物自適者，即胃喜為補， 扶持后天，冀其久延而己。魚鰾湖蓮秋石芡實金櫻子瞳１２１ （案例二）許（十九）善嗔食減無味，大便溏瀉，三年久病， 內(nèi)傷何疑，但清內(nèi)熱，潤肺理嗽，總是妨礙脾胃，思人身病 損，必先陰陽致偏，是太陰脾臟日削，自然少陽膽木來侮， 宗內(nèi)經(jīng)補臟通腑一法。四君子加桑葉炒丹皮。乜１３１ （案例三）張（十九）陰傷成勞，因減食便溏寒熱，姑從中 治者，以脾為營，胃主衛(wèi)也，異功加五味子。瞳１４３ （案例四）陳（十八）陰損于下，中焦運陽亦弱，見癥少年 損怯，先天不充，以后天維續(xù)，但食少難化，膩滯勿用，由 陰損及陽，用雙補丸。眩１５３ （案例五）徐（二七）虛損四年，肛瘍成漏，食物已減什三， 形瘦色黃，當以甘溫培中固下，斷斷不可清熱理嗽。人參茯 苓山藥炙草芡實蓮肉乜埔１ ３．１８外感熱病以胃津為本 葉氏無論是對外感風寒還是風熱證的辨治，皆重視機體 正氣的強弱，尤其對溫熱病證注重胃及機體陰津的有無。如 《醫(yī)案》云：“風溫熱伏，更劫其陰，日輕夜重，煩擾不寧。 處方：生地、阿膠、麥冬、白芍、炙草、蔗漿＂訂鍆。葉氏認
為溫病發(fā)病傳變迅速，風溫相合，傷陰最速，應刻刻顧護其
津液?！夺t(yī)案卷五》４８個溫熱案中近４０個病案辨治常用沙參、 麥冬、生地、玉竹、花粉、石斛等甘寒養(yǎng)陰、滋陰生津之品，
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創(chuàng)制了濡潤養(yǎng)陰的養(yǎng)胃湯等方劑，這充分反映出葉氏對溫病 各個階段的辨治處處考慮顧護胃中津液的學術思想。又如治 外感咳嗽主張驅邪利肺，指出“但以搜逐上焦，勿令邪結”， 用藥取輕清宣肺，也重視滋肺胃陰津。如《醫(yī)案》風溫化燥 案，葉氏“用辛潤滑劑”，處方：桑葉、玉竹、沙參、甜杏 仁、生甘草，并以“糯米湯煎”助胃氣。對陰虛感溫邪，除 重視甘寒清養(yǎng)外，尤重視胃氣的調(diào)養(yǎng)，提出“不能過用辛散 苦降之品，以防耗傷胃氣”，體現(xiàn)了葉氏顧護胃氣的養(yǎng)胃觀
點。
４脾胃病用藥特點 ４．１通補、動靜結合 葉氏認為“運化主脾”晗¨。脾主運化，為后天之本、氣 血生化之源，脾氣易虛，故補益之法在脾胃病中應用廣泛。 外邪、飲食不節(jié)、七情失調(diào)皆可致脾氣虧虛，而胃喜潤惡燥， 外邪及痰飲濕濁化熱皆可灼傷胃陰，故胃腑以胃陰虛多見。 脾胃不同的生理特點，故補益之法有所偏重，補脾重在益氣 溫陽，補胃重在滋陰生津。補脾常選用黨參、黃芪、白術、 山藥、茯苓等，補胃則選用沙參、麥冬、石斛、玉竹、天花 粉等，這些常稱為“靜藥＂。補益之藥易滯氣機，宜結合“通 法＂運用，即應用調(diào)理氣血之“動藥”以達到補而不滯、相 輔相成的作用，常選用柴胡、陳皮、香附、枳實、大腹皮、 砂仁等。動靜相伍時，一般靜藥量大，動藥用量少。 ４．２升清降濁 脾主運化，胃主受納。脾司運化食物及水濕，胃為水谷 之海，并有磨谷之功。葉氏云： “脾氣升則健，胃氣降則
和”Ｃ２１］。脾胃共居中焦，升降相因，為人體氣機的樞紐。若
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升降反常是為病態(tài)，胃氣不降可見噎膈、嘈雜、便秘、呃逆、 嘔吐、反胃、吐血等癥，治宜和胃降逆，常用藥有丁香、柿 蒂、竹茹、半夏、陳皮、代赭石、旋覆花、蘇梗等。若脾氣 不升，精微不化則見脘悶，食后困倦，思睡，腹脹，四肢無 力，消瘦，腹瀉，甚則脾氣下陷則見脫肛，子宮脫垂，內(nèi)臟 下垂，大便滑脫不禁等，治宜健脾升清，常選用黃芪、升麻、 柴胡、葛根等，常用方劑有補中益氣湯等。 ４．３剛柔相濟 葉氏云：“脾喜剛燥，胃喜柔潤”瞳引。脾胃生理特性不 同，用藥喜惡有別，不可不知。脾喜燥而惡濕，若濕邪困脾， 脾傷陽為之不足，多見虛寒之證，臨床上多用溫燥之藥，常 選用附子、白術、蒼術、肉桂、干姜、木香、砂仁等辛溫香 燥之品，常用方劑有附子理中湯、四君子湯、大建中湯等。 胃屬陽明，為多氣多血之臟，體陽用陰，性喜柔潤而惡燥。 因胃受邪后氣血均減少，傷陽又傷陰，但因胃受屬于脾，胃 之傷陽有賴于脾陽之助而表現(xiàn)為脾陽不足，故胃之傷陰更為 明顯，臨床多用柔潤之藥，如沙參、麥冬、天冬、石斛、玉 竹、玄參、天花粉等，常用方劑為益胃湯、沙參麥冬湯。 ４．４化濕 脾主運化水谷及水濕，脾性喜燥惡濕，故無論外感之濕 還是內(nèi)生濕邪，皆可困阻脾臟，致脾失健運。《葉選醫(yī)案》 說：“濕喜歸脾土者，以其同氣相感矣”。故濕邪在脾胃病 中為患甚廣。根據(jù)其寒熱屬性不同，又分為寒濕困脾與濕熱 困脾，治宣苦溫燥濕和清熱化濕?？鄿卦餄癯Ｓ盟幦绺山?、
草果、蒼術、肉豆蔻、厚樸等。清熱化濕用藥如茵陳、梔子、
滑石、淡竹葉、木通、黃連、黃芩、藿香、佩蘭等。
研究論文
從以上葉氏臨床各科病案舉例分析得出，無論外感還是 內(nèi)傷雜病的辨治，葉氏皆重視脾胃功能，尤重胃中陰陽的協(xié) 調(diào)平衡。目前，中醫(yī)從脾胃論治臨床各科疾病應用極廣，且 日益突顯其優(yōu)勢，如脾胃病、虛損性疾病、老年病、慢性病 及腫瘤患者，大多表現(xiàn)全身臟腑功能衰弱，尤其是脾胃功能 減退，出現(xiàn)胃納差、消化弱，機體抵抗力低等，中醫(yī)辨治有 其獨到優(yōu)勢，臨床運用葉氏脾胃理論、針對脾胃陰陽盛衰來 調(diào)治，可提高患者臟腑功能，改善機體衰弱狀態(tài)。因此，對 葉氏脾胃理論進一步加以挖掘、整理和提高，可有效地指導 臨床各科疾病的辨治。
結
論
１強調(diào)五臟以脾胃為根本 李東垣在探討脾胃與其他臟腑的關系上，提出“肺之脾 胃”和“腎之脾胃”，而葉氏則認為脾胃與其他四臟關系密 切，五臟以脾胃為根本，并在《景岳全書發(fā)揮?論脾胃》中 明確指出“土旺四季之末，寒熱溫涼，隨時而用。故脾胃有 心之脾胃，肺之脾胃，肝之脾胃，腎之脾胃。認清門路，寒 熱溫涼以治之，未可但言惟火能生土而用熱藥”。列舉如心 屬火，心之脾胃熱，治之宜以寒；腎屬水，腎之脾胃寒，治 之宜以熱；肝屬木，肝之脾胃溫，治之宜以涼；肺屬金，肺 之脾胃清，治之宜以溫。葉天士提出的辨證論點切合實際， 補充并完善了東垣脾胃學說，給后人治療脾胃病開辟了更廣 闊的思路。 葉天士特別重視脾胃，其對張介賓獨重腎氣的觀點頗有
研究論文
異議。張介賓提出命門是元氣之根，水火之宅，五臟陰陽之 氣非命門不能滋長。而葉天士則強調(diào)腎與命門是先天之本， 脾胃為后天之本，未生之前，命門元氣是促進生長發(fā)育的重 要物質(zhì)，既生之后，形體的生長發(fā)育就依賴脾胃水谷精氣的 不斷補充。葉氏在《景岳全書發(fā)揮?命門余論》中強調(diào)“有 生之后，惟以脾胃為根本，資生之本，升華之源，故人絕水 谷則死，精血亦飲食化生＂。 ２闡述脾胃分治之理 在脾胃病辨證治療方面，葉天士繼承了李東垣補脾升陽 學說，喜用補中益氣湯、清暑益氣湯等東垣方加減化裁。與 此同時，葉氏認為脾胃雖然互為表里，共同完成水谷的消化、 傳輸，但又各有特點，因而明確闡述脾胃分治之理。
葉氏認為：
“胃屬戊土，脾屬己土，戊陽己陰，脾胃的
屬性不同。臟宜藏，腑宜通，脾宜升則健，胃宜降則和，脾 胃的生理特點不同。胃主納食，脾主運化，脾胃的功能不同。 若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜溫燥升運，當用東 垣法；若脾陽不虧，胃有燥火，應當使用養(yǎng)胃法＂， “以脾
喜剛燥，胃喜柔潤也”。葉氏對脾胃生理病理的這些論述， 明確了脾胃分治原則，為胃陰學說奠定了基礎。 ３胃宜降則和 葉天士明確指出：“胃宜降則和”。胃屬六腑之一，傳 化精氣而不藏，以通降為用。葉氏又指出：“胃氣上逆因病， 即不上逆，但不通降，亦病矣”。意即胃的升降失調(diào)包括胃 失通降和胃氣上逆兩種，冒失通降則向下傳導不利，其臨床
表現(xiàn)為脘腹痞滿，便不通爽；胃氣上逆則胃失和降，氣逆于 上，證見嘔惡、呃逆、反胃等?！肮史灿霾熨|(zhì)木火之體，患
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燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液，以致虛痞不食，舌絳咽干， 煩渴不寐，肌燥身熱，便不通爽，此九竅不和，都屬胃病 也……，故先生必用降胃之法”。然葉氏治胃之通降法，既 不是用辛開苦降之藥，也不是用苦寒下奪之品，此二者均易 損傷胃氣。而是運用“甘平或甘寒濡潤，以養(yǎng)胃陰，則津液 來復，使之通降而己矣”。強調(diào)養(yǎng)胃陰而使之通降，此為葉 氏首創(chuàng)，乃得通降法之精髓。 ４倡導甘潤養(yǎng)胃 綜觀葉氏醫(yī)案，其認為形成胃陰虧虛的原因，主要有情 志所傷、外感溫熱燥邪、飲食不當、失治誤治等，表現(xiàn)為胃 脘隱隱灼痛，嗜雜不適，饑不欲食，干嘔呃逆，口燥咽干， 舌紅或絳、少津，脈細數(shù)。 葉氏辨治胃陰不足，無論如何變通，總不出甘平與甘涼 濡潤，正如華岫云在《臨證指南醫(yī)案》按語云：“所謂胃宜 降則和者，非辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，不過甘平 或甘涼濡潤以養(yǎng)胃陰，則津液來復，使之通降則異矣”。葉 天士的胃陰理論，獨辟蹊徑，與李東垣之溫脾升陽相輔相成， 完善了脾胃學說，時至今日，對我們臨床證治仍有指導意義。 ５胃分陰陽勿忘胃陽 葉天士不僅重視胃陰，而且亦重胃陽。在繼承李東垣升 發(fā)脾氣的理論基礎上又有所發(fā)揮，提出“食谷不化，胃火衰 也”； “陽腑之陽非通不闔，胃中陽傷，法當溫陽＂； “用
剛遠柔，通補胃陽”。認為胃陽在消化食物、開合納谷、鎮(zhèn) 逆降氣等方面起重要作用。如《醫(yī)案?嘔吐》所載屬胃陽虛
或與胃陽虛相關的病案有２０個，常用附子、干姜、吳茱英、
半夏、益智仁、茯苓、人參等辛溫通陽，使胃中陽氣升而濁
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陰降，行使納谷化食之功效。 ６順【應胃性以喜為補 葉氏在創(chuàng)立甘涼濡潤胃陰大法的基礎上，提出了“胃以 喜為補＂的觀點。胃主受納、腐熟水谷，喜涼喜潤。葉氏根 據(jù)胃氣強弱，胃之陰陽盛衰常常采用益胃、化陰、醒胃、養(yǎng) 胃之法扶助胃氣。如用扁豆、益智仁、山藥、茯苓等藥甘平 益胃；用烏梅、五味子、木瓜、白芍、生甘草等藥酸甘化陰； 用鮮佩蘭、荷葉、香豉、生麥芽等藥醒脾開胃；用人乳、牛 乳、蜂蜜、豬骨髓等富含營養(yǎng)之飲食養(yǎng)胃調(diào)胃。 ７疾病辨治重視脾胃 《內(nèi)經(jīng)》云： “五臟六腑皆稟氣于胃”， “人以胃氣為
本”；仲景日：“四季脾旺不受邪”；李杲《脾胃論》強調(diào)： “脾胃之氣既傷，而元氣不能充，而諸病之所由生也”。葉 氏對脾胃理論的發(fā)揮在脾胃病證中有大量的臨床實踐和驗 證。實際上，在外感病、內(nèi)傷病如肺系病證、心系病證、肝 膽系病證及腎系病證的治療中都可以發(fā)現(xiàn)葉天士對脾胃重 視的學術思想。 葉天士對脾胃分治和甘潤養(yǎng)胃陰的學術觀點，彌補了東 垣的不足，糾正了以治脾之藥籠統(tǒng)治胃，脾胃不分，陰陽不 辨的弊端，是對脾胃學說的補充和發(fā)展，其脾胃學說對后世 治療溫病及內(nèi)傷雜病亦產(chǎn)生了深遠的影響，對現(xiàn)代中醫(yī)學的 理論研究和臨床實踐均有一定參考價值。
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研究論文
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７１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?吐瀉門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．７８５ ７２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８３ ７３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１８９ ７４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?噎咯反胃門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．２４５－２４６ ７５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２０７ ７６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．２５６ ７７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５８９ ７８金?李杲．脾胃論?脾胃勝衰論［Ｍ］．上海：上海科學技術 出版社，２００５．ｉ０１ ７９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?風溫門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．３１９ ８０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?風溫門［Ｍ］．上海：上?？茖W
研究論文
技術出版社，１９５９．３２１ ８ｌ清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８５ ８２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?風溫門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．３２９ ８３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?燥門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３６３ ８４清?葉天士．黃帝內(nèi)經(jīng)素問?陰陽應象大論［Ｍ］． 北京：人 民衛(wèi)生出版社，１９６３．３９ ８５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海： 上海科學 技術出版社，１９５９．２２０ ８６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?郁門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３９８ ８７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?郁門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３９９ ８８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?郁門［Ｍ］．上海：上海科學技 術出版社，１９５９．４０３ ８９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１８９ ９０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１８８ ９１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２０８ ９２金?李杲．脾胃論?脾胃勝衰論［Ｍ］．上海：上海科學技術 出版社，２００５．７－８ ９３清?葉天士．Ｉ晦證指南醫(yī)案?虛勞門［Ｍ］．上海：上海科學
研究論文
技術出版社，１９５９．６３ ９４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海： 上海科學 技術出版社，１９５９．２１０ ９５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?溫熱門［Ｍ］．上海： 上?？茖W 技術出版社，１９５９．３２７ ９６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?熱入血室門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．７３０ ９７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８３ ９８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８９ ９９靈樞經(jīng)?小針解［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００５．ｉ０ １００靈樞經(jīng)?師傳［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００５．７３ ｉ０１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?痞門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．２４３ １０２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１８３ １０３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１８７ １０４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８８－１８９ １０５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８３ １０６靈樞經(jīng)?五味［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，２００５．１１２．
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術出版社，１９５９．３４９ １３６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２１０ １３７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?暑門［Ｍ］．上海：上海科學技 術出版社，１９５９．３３９ １３８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２１０ １３９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５９６ １４０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．２５１ １４１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?痢門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．４８６ １４２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５８９ １４３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．５０６
１ ４４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W
技術出版社，１９５９．５０８ １４５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５０７ １４６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５０７
研究論文
１４７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５０４ １４８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５０３ １４９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?瘧門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．４３３ １５０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?木乘土門［Ｍ］．上海：上海科 學技術出版社，１９５９．１９５ １５１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８８ １５２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８７ １５３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５９６ １５４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２１６
１
５５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２５５
１
５６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２５９
１５７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５９１
１
５８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５９６
１５９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?br>學技術出版社，１９５９．５９３
研究論文
１６０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．５９４ １６１黃帝內(nèi)經(jīng)素問?至真要大論［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版
社，１９６３．５４１
１ ６２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W
技術出版社，１９５９．１８３ １６３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．２４５ １６４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?幼科要略門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．７３７ １６５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?泄瀉門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．４６０ １６６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２０９
１ ６７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上海科學
技術出版社，１９５９．１８７ １６８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８５－１８６
１６９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?便血門［Ｍ］．上海：上?？茖W
技術出版社，１９５９．５０７ １７０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?濕門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３５４ １７１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?濕門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３５５
１
７２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?濕門［Ｍ］．上海：上海科學技 術出版社，１９５９．３５６－３５７
研究論文
１７３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?泄瀉門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．４６１ １７４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?濕門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．３５５ １７５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘈門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．４１４ １７６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嗜門［Ｍ］．上海：上海科學技 術出版社，１９５９．４１３ １７７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?吐血門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．１２６ １７８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?瘧門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．４３４ １７９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?吐血門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１０１ １８０黃帝內(nèi)經(jīng)素問?五臟別論［Ｍ］．北京：人民衛(wèi)生出版社，
１９６３．７８
１８１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８４ １８２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?吐瀉門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．７８６ １８３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?瘧門［Ｍ］．上海：上海科學技 術出版社，１９５９．４３５ １８４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８４ １８５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２０７
研究論文
１８６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２６２ １８７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．２４８ １８８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?脾胃門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１８６ １８９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２１０ １９０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．２５７ １９１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２５６ １９２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?痞門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．２４１ １９３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?木乘土門［Ｍ］．上海：上海科 學技術出版社，１９５９．２０２ １９４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?腫脹門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２１０ １９５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上海科 學技術出版社，１９５９．５９４ １９６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上海科 學技術出版社，１９５９．５９５ １９７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?噎膈反胃門［Ｍ］．上海：上海 科學技術出版社，１９５９．２５１ １９８清?葉天士．１臨證指南醫(yī)案?衄門［Ｍ］．上海：上?？茖W技 術出版社，１９５９．５６８
研究論文
１９９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上海科 學技術出版社，１９５９．５９６ ２００清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?咳嗽門［Ｍ］．上海：上?？茖W
技術出版社，１９５９．８９
２０１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?咳嗽門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．９０ ２０２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?咳嗽門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．６９—７０ ２０３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?咳嗽門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．８０ ２０４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?不寐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．４１２ ２０５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５８９ ２０６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?木乘土門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．１９１—１９２ ２０７清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?木乘土門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．１９０ ２０８清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?胃脘痛門［Ｍ］．上海：上?？?學技術出版社，１９５９．５８６ ２０９清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?嘔吐門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．２５８
２
１０清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?遺精門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．１６１
２１
１清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?遺精門［Ｍ］．上海：上?？茖W
技術出版社，１９５９．１５４
研究論文
２１
２清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?調(diào)經(jīng)門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．６６２
２１３清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?虛勞門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５２ ２１４清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?虛勞門［Ｍ］．上海：上海科學 技術出版社，１９５９．５３ ２１５清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?虛勞門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．５６ ２１６清?葉天士．臨證指南醫(yī)案?虛勞門［Ｍ］．上海：上?？茖W 技術出版社，１９５９．６０ ２１７彭憲彰．葉氏醫(yī)案存真疏注?嘔吐門［Ｍ］．四川：四川科學 技術出版社，１９８４．４８ ２１８彭憲彰．葉氏醫(yī)案存真疏注?泄瀉門［Ｍ］．四川：四Ｊ１１禾，４學 技術出版社，１９８４．５７ ２１９彭憲彰．葉氏醫(yī)案存真疏注?脘腹痛門［Ｍ］．四川：四川科 學技術出版社，１９８４．５７ 《臨證指南醫(yī)案》為清代著名醫(yī)家葉天士門人所輯。葉 天士（１６６７．１７４６），名桂，號香巖，江蘇吳縣人，一生忙于診 務，《四庫全書總目提要》稱其“生平無所著述＂，該書“乃門
人取其方藥治驗，分門別類，集為一書”。初由李國華“輯其
晚年門人朱心傳、吳厚存、張亮搖等日記醫(yī)案”約３０００余則， 交由華岫云整理，鄒滋久、邵心甫、華玉堂?？保冢保罚叮?年編輯而成，１ ７６６年刊行。全書１０卷８９門，分為內(nèi)、外、
五官、婦、兒諸科，以內(nèi)科雜病為主。每門列案若干則，后 附門人華岫云、邵新甫、鄒滋久、姚亦陶、華德元所加評論，
闡發(fā)葉氏證治大法。書末附有案中所用方劑，以便查閱。葉
研究論文
氏醫(yī)案主要還有《葉案存真》、《種福堂公選良方》、《三家醫(yī) 案合刊》、《眉壽堂醫(yī)案》等。本文參考所選用的是１９５９年 上海科技出版社出版的《臨證指南醫(yī)案》。
綜
述
綜述 葉天士學術思想研究近況與評述
葉天士是清代溫病學派的主要代表醫(yī)家之一，他的主要 學術貢獻有：創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證體系，發(fā)揮三焦分證之理，臨 證診斷尤重辨舌驗齒之法。他的主要學術思想對溫病理論的 構建作出了突出貢獻，并在診治內(nèi)傷雜病方面，師古而不泥 古，建樹頗多。試從以下６個方面闡述葉天士的主要學術思
席目
，ｔ！Ｊ、０
１明辨?zhèn)c溫病之不同創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證體系 葉氏潛心研究，突破《內(nèi)經(jīng)》《傷寒》“伏寒化溫”的 傳統(tǒng)認識，接受吳又可邪從口鼻而入的觀點，提出“溫邪上 受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡臏夭髯兺緩胶挖厔?，被后?溫病學家譽為溫病之總綱，把溫病學說上升到理論高度。同 時指出：“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫病則熱變 最速”，“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大
異也”，葉氏揭示了外感溫病的致病特點，明辨外感溫病在
病機與治法上別于傷寒。葉天士引伸《內(nèi)經(jīng)》中衛(wèi)氣營血之 義，并根據(jù)溫邪致病特點，創(chuàng)立以衛(wèi)氣營血為綱來認識溫病 過程中的病理變化，據(jù)此來概括證候類型及證候之間的相互 傳變，作為辨證施治的根據(jù)?！稖責嵴摗啡眨?“大凡看法，
衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清 氣，入營猶可透熱轉氣’’，此段精辟論述，成為溫病的辨證
論治綱領，確立了衛(wèi)氣營血辨證法在溫病辨治體系中的主導
地位。葉氏明辨溫病與傷寒之不同，所創(chuàng)衛(wèi)氣營血辨證法豐
綜
述
富了外感熱病辨證論治內(nèi)容。同時，葉氏還發(fā)展了前人三焦 分證的理論，為溫病三焦辨治理論的形成打下了堅實的基
礎。
２重完善溫病理論奠三焦辨證體系基礎 “三焦”，其名首見于《內(nèi)經(jīng)》，本義是說明所屬臟腑 生理位置及功能。以三焦作為部位分析疾病病機，辨別病證， 始于《太平圣惠方》。葉天士繼承前輩理論，闡明了三焦所 屬臟腑在溫病過程中的病理變化，并以此概括證候類型，作 為辨證施治的根據(jù)。葉天士創(chuàng)造性地把三焦辨證與衛(wèi)氣營血 辨證有機結合起來，運用于溫熱病辨治中，使得溫病辨治體 系的框架大體落成。如在《溫熱論》有：“氣病有不傳血分， 而邪留三焦”，溫病“不但分三焦，更續(xù)明在氣在血?！~ 氏的理論對后世產(chǎn)生深刻影響，推動了溫病學術的發(fā)展，更 是啟發(fā)了清代吳鞠通，其所著《溫病條辨》便是在繼承葉氏 理論基礎上的創(chuàng)新與發(fā)展。 ３擅長辨舌驗齒之法豐富診法內(nèi)涵 因溫熱毒邪致病具有起病急、傳變快、易傷陰液等特殊 的病理特點，決定了溫病的診法必須更具特色，以便快速準
確的診斷。舌診在溫病診斷中的實用價值逐漸凸顯出來。葉 天士在實踐中形成了較為完善的溫病舌診體系，主要體現(xiàn)在
他的著作中。《臨證指南醫(yī)案》中記錄的大部分醫(yī)案中都詳 細描述了舌與齒的變化。在《溫熱論》中，有近１／３的篇幅 論舌（舌質(zhì)和舌苔），近１／１０的篇幅論齒，詳細介紹和討論 了溫病辨舌驗齒之法，可見驗舌得到的相關信息是診斷溫病
的切要。辨舌包括辨舌質(zhì)和辨舌苔兩方面。辨舌質(zhì)主要從舌
體的色澤、胖瘦等方面著眼；察舌苔當從色澤、潤燥及厚薄
綜
述
等方面入手，盡可能細致而完整搜集關于病邪性質(zhì)、病位的 深淺、病情輕重等相關信息。同時，驗齒查齦也是溫病診斷 的重要方法，“溫熱之病，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃 之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液”。揭示出驗齒查齦可以測 知胃滓與腎液之存亡。如齒燥如石、齒白如枯骨分別反應出 胃熱津傷與腎陰枯竭。另外辨齒垢、齒衄等情況亦有助于證 候診斷和判斷預后。辨舌驗齒法已成為溫病辨證不可缺少的 要素，經(jīng)歷百年驗證，至今仍然被廣泛應用于中醫(yī)防治溫病 的理論和實踐中。 ４強調(diào)脾胃分治創(chuàng)甘潤養(yǎng)胃療法 葉天士在東垣學說影響下，重視脾胃在人體中的作用。 東垣倡導脾氣、脾陽是機體運化的動力，臨證時多注意健脾 氣升脾陽。其所創(chuàng)方劑如補中益氣湯、升陽益胃湯、清暑益 氣湯等亦被后世習用。葉天士汲取東垣學說并結合自己臨床 實踐，認為脾胃雖同為中土，胃屬戊土，脾屬己土，臟腑之 體各殊，提出“胃喜潤惡燥”，“脾喜剛燥”，“納食主胃， 運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”。故臨證時脾胃應分 別論治。在全面繼承和發(fā)揚東垣補脾升陽之說基礎上，葉天 士更注重降胃和胃，并善用甘潤養(yǎng)胃藥，重視顧護胃陰。正 如他所云”陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等竟是治脾 之要。腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行亦有效驗”。葉氏 辨治脾胃之法，至今仍有重要學術價值，有效地指導著臨床 實踐。 ５發(fā)展中風學術倡導陽化內(nèi)風之說
唐宋以前，對中風病因的認識以“外風’’學說為主，多
以“內(nèi)虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時代，始以“內(nèi)
綜
述
風”立論，如劉河間力持“將息失養(yǎng)，而心火暴盛＂；李東 垣認為“元氣不足，正氣自虛”；朱丹溪主張“濕生痰，痰 生熱，熱生風”。及至明代，張景岳認為中風為“內(nèi)傷積損， 頹敗而發(fā)”，機理為“陰陽相失”；繆希雍更提出“內(nèi)虛暗 風，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多”。這些論述深化了中風 病因病機的認識。 葉天士在繼承前人觀點的基礎上，提出肝風的病機為 “身中陽氣之動變”，肝腎陰虛、水不涵木是導致肝陽化風、 虛風內(nèi)動的根源所在。他指出： “肝為風臟，因精血衰耗，
水不涵木，木少滋榮，肝陽偏亢，內(nèi)風時起”，進一步闡明 了“身中陽氣之變動”而導致“內(nèi)風動越＂的機理。葉氏強 調(diào)，中風的根本原因是水不涵木，腎陰不能滋養(yǎng)肝陽，陽氣 失所御制便亢而生風。人屆中年以后，腎水漸虧，肝失所養(yǎng)， 肝腎陰虧，肝陽上亢。在七情、勞倦、氣候等因素影響下， 水虧更甚，不能涵木，肝陽上越，蒙蔽清竅，于是猝昏跌仆、 口咼僻、不遂諸癥乃作。葉氏認為，中風的病機是引腎陰弱， 收納無權；肝陽熾，虛火上冒，乃上實下虛之象”。 ６闡發(fā)絡病理論豐富治絡之法 葉天士《臨證指南醫(yī)案》中提出： “經(jīng)主氣，絡主
血”，“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡＂。這就是著名的“久 病入絡”理論。絡脈在循行上沿經(jīng)布散，縱橫交錯，形成一個 遍布全身內(nèi)外、如環(huán)無端、流注不已的網(wǎng)狀循環(huán)系統(tǒng)，生理 上為連接表里、運行氣血的通路，病理狀態(tài)下也成為邪氣由 表入里、循經(jīng)入絡的傳變途徑。一旦邪氣犯絡，客于絡脈，
則影響絡中氣血的運行和津液輸布，導致絡中氣機不暢、血
行瘀滯等病理變化，因此絡脈阻滯是絡病最基本的病理改
綜
述
變。葉氏“久病入絡”的論點揭示了多種病癥發(fā)展的一種趨 勢，各種病癥發(fā)展到一定階段均存在絡脈病變。 葉天士認為，“醫(yī)不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”。 強調(diào)需講究“絡病功夫’’，《臨證指南醫(yī)案》中記載了多種 行之有效的治絡方法： “考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡方
法，每取蟲蟻迅速飛走之諸靈，飛者升，走者降，血無凝著，氣 可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”，“絡以辛為 泄”，“久病在絡，氣血皆窒，當辛香緩通”。后世歸納為辛 潤通絡、辛溫通絡、辛香通絡及蟲蟻搜絡等治法。概言之， 絡病的治療始終貫穿一個“通”字。 葉天士論治內(nèi)傷雜病亦有頗多建樹，如倡導脾胃分治， 善于甘潤養(yǎng)胃；發(fā)展前人中風學術，立“陽化內(nèi)風＂之說； 闡明絡脈病理論，開創(chuàng)絡治法之先河。葉天士學術思想是構 建溫病理論體系的基石，葉氏醫(yī)術是華夏醫(yī)學史上不朽的豐
碑。
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１ ５劉莉蘇云放．葉天士久病入絡學說探討【Ｊ］．云南中醫(yī)中
藥雜志，２００８，２９（３）：６５．６６
１６吳煥林．葉天士奇經(jīng)八脈辨證論治探討［Ｊ］。中醫(yī)文獻雜
志，２００７，３：２８．２９
１７王邦才．葉天士雙向調(diào)節(jié)治法探析［Ｊ］．浙江中醫(yī)雜志，
２００３，３：９４．９５
綜
述
１８周燕萍．葉天士透法運用規(guī)律淺探［Ｊ］沖華中醫(yī)藥雜志，
２００７，２２（３）：１５６．１５７
１９張玉輝杜松．葉天士學術思想探析［Ｊ】．中華中醫(yī)藥雜
志，２００７，２５（１２）：２５１２．２５１３
２０張洪．葉天士治療肝風的學術思想［Ｊ】．浙江中醫(yī)雜志，
２００３，５：１８７．１８８
２１李果剛茅曉朱勇．當代著名醫(yī)家對葉天士絡病學說的 繼承和發(fā)展［Ｊ】．遼寧中醫(yī)學院學報，２００６，８（３）：２６．２７ ２２鄭煜．葉天士胃陰學說探析［Ｊ】．上海中醫(yī)藥雜志，２００２，
１２：３４—３５
２３謝忠禮韋大文．從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士絡病學 說的主要思想［Ｊ】．河南中醫(yī)學院學報，２００１，２１（１２２）：
１５．１６
２４陳玉龍岳廣欣．從肺胃關系談“聚于肺關于胃”［Ｊ】．河南 中醫(yī)藥學刊，２００１，１６（４）：６．７ ２５李仁燦．葉天士治奇經(jīng)法婦科運用舉隅［Ｊ］．光明中醫(yī)， １９９９，１４（２）：４２ ２６王樹彬．葉天士用藥配伍特色考釋［Ｊ］．實用中醫(yī)內(nèi)科雜 志，２００３，１７（３）：１６０ ２７吳以嶺．絡病學［Ｍ］．北京：中國科學技術出版社，２００４，
１０
２８張詩軍．葉天士辨治脾胃濕熱證經(jīng)驗初探［Ｊ］．中國中醫(yī)基 礎醫(yī)學雜志，２００３，９（３）：６０．６１ ２９李天萍廖輝徐潔．脾胃系病證臨床治療四法探討［Ｊ］． 現(xiàn)代醫(yī)學，２００１，３２（１）：５４ ３０常愛萍．論脾胃學說與升降學說的交叉［Ｊ】．河北中醫(yī)，
綜
述
２００７，２９（４）：３４５．３４６
致
謝
致
謝
衷心感謝導師方朝義教授對我研究工作無私的關懷、培 養(yǎng)及對本課題研究的悉心指導。恩師對我學業(yè)上精心指導， 令我難以忘懷。恩師嚴謹?shù)膶W風，一絲不茍的認真態(tài)度永遠 是我學習的楷模。 感謝邢臺醫(yī)學高等?？茖W校中西醫(yī)結合系全體老師們 的支持和幫助。 感謝導師組牛兵占教授、韓淑芬教授、周俊琴教授及河 北醫(yī)科大學中醫(yī)學院中診教研室的各位老師在百忙之中對 我研究工作的精心指導和無私幫助 感謝所有曾經(jīng)在本課題研究中提供幫助的同學、同事及 所有關心我的人。
個人簡歷
個人簡歷
、一般情況 姓 名李瑞 性別 男 民族漢 出生日期１９７９年１２月１９日 ＿、個人經(jīng)歷 籍貫河北省邢臺市
１９９６．９一一１９９９．７ １９９９．９一一２００４．７
２００４．９一一至今 三、承擔課題情況
河北省邢臺市會寧中學； 河北醫(yī)科大學中醫(yī)學院； 邢臺醫(yī)學高等專科學校。
第五主研人完成‘‘冀南地區(qū)青少年痤瘡流行病調(diào)查及相
關危險因素研究’’課題獲２００９年河北省科技成果。
葉天士《臨證指南醫(yī)案》脾胃病證治思想探析
作者： 學位授予單位： 李瑞 河北醫(yī)科大學
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