二甲雙胍因良好的降糖效果及其減輕體重和其他心血管危險(xiǎn)因素的特點(diǎn)成為眾多糖尿病指南推薦的 2 型糖尿病一線治療藥物，是 2 型糖尿病患者的治療基石，被醫(yī)生及糖尿病患者廣泛使用。
然而臨床醫(yī)師對(duì)二甲雙胍的認(rèn)識(shí)存在諸多誤區(qū)，尤其在一些特殊人群中的使用存在猶疑。
答：有可能，但比較罕見，發(fā)生率大約 3/10 萬，但病死率可高達(dá) 60%。
二甲雙胍導(dǎo)致的乳酸酸中毒雖然后果比較嚴(yán)重，但在臨床案例中屬于比較罕見。目前，國內(nèi)外的研究分析中都沒有證據(jù)表明二甲雙胍有增加乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，個(gè)別案例出現(xiàn)乳酸酸中毒的原因也大多與二甲雙胍的禁忌證掌握不嚴(yán)及缺乏劑量調(diào)整所致。
日本一項(xiàng)納入 290 例服用二甲雙胍的糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用二甲雙胍是乳酸酸中毒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尤其是對(duì)于口服二甲雙胍的糖尿病患者合并影響藥物清除或能量代謝的危險(xiǎn)因素時(shí)，乳酸酸中毒的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
危險(xiǎn)因素包括腎功能損傷、充血性心力衰竭、低氧血癥、呼吸衰竭、感染、大量飲酒等。在服用二甲雙胍的患者中，應(yīng)警惕使用可以引起腎功能急性受損的藥物（包括降壓藥、利尿劑和非甾體類抗炎藥）。
澳大利亞一項(xiàng)研究提出，雖然惡心是二甲雙胍常見的不良反應(yīng)，但嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉是典型的乳酸酸中毒的首發(fā)癥狀。
答：二甲雙胍導(dǎo)致肝毒性的案例極其罕見，而且都存在使用二甲雙胍的同時(shí)服用了其他可能損傷肝的藥物。
二甲雙胍通過胃腸道吸收進(jìn)行血液循環(huán)，幾乎不與血漿白蛋白結(jié)合，不經(jīng)過肝臟代謝，而是直接作用于肝臟和肌肉，減少肝糖異生，增加肌肉葡萄糖酵解。因此，二甲雙胍無肝毒性。
肝功能正常的糖尿病患者服用正常劑量的二甲雙胍不用擔(dān)心傷肝，也無需常規(guī)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶。
唯一有二甲雙胍明確用藥禁忌證的人群為晚期肝硬化患者，因?yàn)楦喂δ苁軗p會(huì)明顯限制其對(duì)乳酸鹽的清除能力，發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增高，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過 3 倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。
答：二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，清除迅速，12 ~ 24 h 約清除 90%。二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的 3.5 倍。因此，二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒有損害，可以放心使用。
另有研究提示，二甲雙胍可能具有腎臟保護(hù)作用。但在腎功能不全患者中，二甲雙胍的腎臟清除率下降，清除半衰期延長(zhǎng)，導(dǎo)致血漿二甲雙胍濃度上升，乳酸性酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加，因此腎功能不全患者在使用二甲雙胍時(shí)，需根據(jù)腎功能情況調(diào)整使用劑量或停用：
eGFR ≥ 60 mL/（min·1.73 m2）無需調(diào)整劑量；
eGFR 為 45 ~ 59 mL/（min·1.73 m2）之間需調(diào)整劑量；
eGFR < 45 mL/（min·1.73 m2）禁用（Ⅴ級(jí)）。
答：英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所在 GDM 臨床指南中推薦使用二甲雙胍作為口服降糖藥物，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)在新的 GDM 臨床管理指南中推薦使用格列本脲和二甲雙胍作為替代胰島素治療藥物。
但傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，二甲雙胍可通過胎盤，胎兒暴露于二甲雙胍的中長(zhǎng)期影響是未知的，因此該藥較少應(yīng)用于妊娠期婦女。
有研究表明，二甲雙胍用于多囊卵巢綜合征（PCOS）妊娠患者不僅降低妊娠期糖尿?。℅DM）患病率，而且對(duì)母嬰都是安全的。與單用胰島素對(duì)照組比較，二甲雙胍治療組可有效降低新生兒低血糖、巨大兒等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，未增加高膽紅素血癥、肩難產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、新生兒畸形等不良反應(yīng)結(jié)局。
一項(xiàng)２年隨訪研究亦未發(fā)現(xiàn)二甲雙胍存在潛在長(zhǎng)期不良影響。因此，推測(cè)二甲雙胍在治療 GDM 時(shí)對(duì)新生兒是安全的。
答：對(duì)于腎功能正常的老年 2 型糖尿病患者，二甲雙胍仍是一線首選用藥，在使用胰島素降糖效果不佳時(shí)，重新啟用二甲雙胍能夠有效、平穩(wěn)地控制血糖，而且沒有具體的年齡限制。
老年患者合理應(yīng)用二甲雙胍可以達(dá)到良好的降糖效果，同時(shí)無低血糖以及乳酸酸中毒等不良事件發(fā)生，較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年患者也有一定益處。但已出現(xiàn)腎功能減退的老年患者，需要定期監(jiān)測(cè)腎功能（3 ~ 6 個(gè)月檢查 1 次），并根據(jù) eGFR 調(diào)整二甲雙胍的劑量。
答：長(zhǎng)期攝入過多酒精會(huì)導(dǎo)致肝臟功能不全，使得肝糖原不能按生理需要輸出，容易出現(xiàn)低血糖。二甲雙胍在服用后的藥效會(huì)在兩小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，喝酒會(huì)促進(jìn)胰島素分泌讓藥效提前，使血糖急速下降，患者容易在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生低血糖癥狀，甚至?xí)M(jìn)入低血糖昏迷。
另外，有研究表明，部分酗酒者體內(nèi)血乳酸水平升高，甚至高過正常水平 2 ~ 3 倍，出現(xiàn)乳酸中毒。乳酸中毒是二甲雙胍的不良反應(yīng)之一，雖然罕見，但對(duì)于酗酒者，口服二甲雙胍時(shí)發(fā)生乳酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)將升高。
答：
（1）中度和嚴(yán)重腎衰竭或腎功能不全；
（2）可能導(dǎo)致缺氧的疾病，如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死、休克，這是因?yàn)榻M織缺氧引起全身性或局部的灌注不足，糖酵解增加，血攜氧能力下降或組織氧交換能力下降。氧供不充分減緩了線粒體新陳代謝，引起丙酮酸鹽向乳酸鹽轉(zhuǎn)換增加，進(jìn)而引起乳酸酸中毒。
（3）嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、低血壓等；
（4）二甲雙胍過敏者；
（5）急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；
（6）酗酒者；
（7）接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者，可暫時(shí)停用本品；
（8）維生素 B12、葉酸缺乏者。
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