二甲雙胍是公認(rèn)的治療2型糖尿病的首選一線用藥和聯(lián)合他藥治療的基礎(chǔ)用藥，如無禁忌癥，應(yīng)一直保留在糖尿病治療方案中。但想用好二甲雙胍，必須搞清楚以下幾個問題。
服用二甲雙胍效果不佳時看看是否用量太小
二甲雙胍起效
最小推薦劑量是500mg/日
最佳有效劑量是2000mg/日
成人可用的最大劑量是2550mg/日。
（注意這里說的是每日的總劑量，不是單次用藥劑量。）
二甲雙胍的劑量調(diào)整原則:
“小劑量起始，逐漸加量”
開始時服用500mg/日或小于1000mg/日
1-2周后應(yīng)加量至最佳有效劑量2000mg/日或最大耐受劑量（有的人達(dá)到2000m g/日會產(chǎn)生不適應(yīng)、不耐受），可使血糖控制盡早達(dá)標(biāo)，而且可長時間良好控制。
如果出現(xiàn)可以耐受的不良反應(yīng)（如胃脹、消化不良等），應(yīng)適當(dāng)減量；如果確實(shí)不能耐受，盡早更換為其他降糖藥。
吃了二甲雙胍發(fā)生低血糖，這鍋誰背
首先需要說明：二甲雙胍不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，所以單獨(dú)應(yīng)用不會引起低血糖。
與其說二甲雙胍是一種抗高血糖藥，不如說是一種降血糖藥。研究顯示，就算二甲雙胍服藥量達(dá)到85克（遠(yuǎn)超過指南推薦的每日服用最大劑量2.55克），也不會引發(fā)低血糖，不過這種情況下會發(fā)生乳酸酸中毒。
那么，服用二甲雙胍后發(fā)生的低血糖是怎么回事？
原因有以下幾個方面：
進(jìn)食過少；
大運(yùn)動量后沒有補(bǔ)充足夠的熱量；
其他同時服用的降糖藥引起；
飲酒、熬夜等情況下出現(xiàn)低血糖。
二甲雙胍和其他藥物合用有利有弊
1.聯(lián)合其他降糖藥有利于血糖達(dá)標(biāo)。
單用二甲雙胍降糖效果不滿意時，及早聯(lián)合用藥更有利于血糖達(dá)標(biāo)。如和磺脲類、噻唑烷二酮類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑的聯(lián)用以及和DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素等的聯(lián)用。
2.聯(lián)合甲鈷胺（一種活性維生素 B12）可解決服用二甲雙胍導(dǎo)致的維生素B12缺乏。
3.合用某些藥可降低二甲雙胍作用或使不良反應(yīng)增加。
樹脂類藥物(如蘇合香、血竭、乳香等)合用會減少二甲雙胍的吸收，降低治療作用。
氨氯吡咪、地高辛、嗎啡、普魯卡因胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯喋啶、甲氧芐氨嘧啶、萬古霉素，會影響腎功能，增加二甲雙胍不良反應(yīng)。
噻嗪類藥物或其他利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸、擬交感神經(jīng)藥、鈣離子通道阻滯劑和異煙肼等可引起血糖升高，這些藥物停用后，要密切關(guān)注有無低血糖的發(fā)生。
與華法林合用，可增強(qiáng)華法林抗凝血作用，應(yīng)減少華法林劑量，防止出血。
含碘造影劑通過腎臟排泄，與二甲雙胍合用可導(dǎo)致乳酸酸中毒和急性腎衰竭，應(yīng)用注射造影劑前48小時要停用二甲雙胍。
服用二甲雙胍期間飲酒，可增加乳酸酸中毒風(fēng)險。
二甲雙胍減輕體重，但不胖的患者一樣可以使用
體重不是能否使用二甲雙胍治療的決定因素。正常體重、超重、肥胖患者一樣可以使用，且降糖效果也一樣。
1型患者聯(lián)用二甲雙胍可以減少胰島素所引起的體重過度增加。
肥胖的糖尿病患者使用二甲雙胍有一定的減重效果，但二甲雙胍不能使體重迅速下降，還應(yīng)該以堅持飲食運(yùn)動等生活方式干預(yù)為主。
單純肥胖者（沒有糖尿?。┦褂枚纂p胍沒有減重作用。
特別消瘦的人不推薦使用二甲雙胍。
不同劑型二甲雙胍服藥時間有講究
普通片或膠囊：應(yīng)餐中或餐后服用，以減輕胃脹、消化不良、腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。
緩釋片或膠囊：每日一次，可在晚餐進(jìn)食時或餐后服用。
腸溶片或膠囊：胃腸道反應(yīng)較輕，應(yīng)餐前30分鐘服用。每日劑量≥2000mg時，藥物最好隨餐分次服用，以更好耐受。腸溶和緩釋片或膠囊禁止嚼碎口服。
從10歲到80歲，都可使用二甲雙胍
年齡不是二甲雙胍使用的禁忌，但需要定期監(jiān)測腎功能。
65歲以上老年患者通常不可使用最大劑量。
80歲以上老年患者不推薦使用二甲雙胍，除非肌酐清除率檢查表明其腎功能未降低。
10歲及以上的2型糖尿病的兒童或青少年可以使用二甲雙胍，最高劑量不超過2000mg/日。
10歲以下兒童不推薦使用。
孕婦不能使用二甲雙胍，哺乳期婦女應(yīng)慎用或停止哺乳。
二甲雙胍服用的不良反應(yīng)問題
常見不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良、腹部不適及頭痛。
這些不良反應(yīng) 往往發(fā)生于藥物治療早期，大多數(shù)患者可耐受。隨著治療時間的延長，上述不良反應(yīng)可基本消失。
小劑量開始，逐漸增加劑量是減少治療初期不良反應(yīng)發(fā)生的有效方法。如實(shí)在無法耐受不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他降糖藥。
肝腎功能不全時如何使用二甲雙胍
二甲雙胍不經(jīng)過肝臟代謝，本身不傷肝，但肝功能嚴(yán)重受損會減少乳酸的清除能力，所以血清轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限3倍或有嚴(yán)重肝功能不全時，要避免使用二甲雙胍。血清轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的患者使用時應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。
二甲雙胍本身不傷腎，但需要通過腎臟清除出體外，腎功能出現(xiàn)問題時會在體內(nèi)蓄積中毒。但僅出現(xiàn)蛋白尿時就停用二甲雙胍是錯誤的。
指南推薦根據(jù)患者腎小球濾過率水平即eGFR的水平調(diào)整二甲雙胍劑量：eGFR≥60mL/(min·1.73m2)無需調(diào)整劑量，eGFR45~59mL/(min·1.73m2)應(yīng)減量，eGFR<45mL/(min·1.73m2)應(yīng)禁用二甲雙胍。
服用二甲雙胍不必?fù)?dān)心乳酸性酸中毒
由于另一種雙胍類降糖藥——苯乙雙胍在使用過程中因出現(xiàn)乳酸酸中毒的嚴(yán)重不良反應(yīng)而退市，因此，很多人擔(dān)心服用二甲雙胍也會引起乳酸酸中毒。
乳酸酸中毒：當(dāng)出現(xiàn)不能解釋的過度呼氣、肌痛、乏力、嗜睡或其他非特異性的癥狀時，應(yīng)立即停藥，及時就醫(yī)。
實(shí)際上，二甲雙胍和苯乙雙胍存在分子結(jié)構(gòu)上的差別，所以二甲雙胍在治療劑量范圍內(nèi)，引起乳酸性酸中毒極為罕見。
但是，如果患者存在全身性缺氧相關(guān)的情況，如心肺功能衰竭、急性心肌梗死、休克或肝功能異常，會引起乳酸產(chǎn)生增加，可能誘發(fā)乳酸酸中毒，應(yīng)禁忌使用二甲雙胍。
腎功能異常（如前所述，eGFR<45mL/(min·1.73m2)的情況下，二甲雙胍和乳酸的排泄減少，可導(dǎo)致乳酸水平升高，應(yīng)避免使用二甲雙胍。
二甲雙胍引起維生素B12缺乏應(yīng)重視
短期或長期使用二甲雙胍可導(dǎo)致維生素B12水平顯著下降，維生素B12水平下降與糖尿病神經(jīng)病變并發(fā)癥、心腦血管并發(fā)癥及認(rèn)知障礙、巨幼紅細(xì)胞性貧血等有關(guān)。
糖友日常飲食應(yīng)注意攝取維生素B12，必要時需要及時補(bǔ)充維生素B12，以降低糖尿病神經(jīng)病變及心腦血管事件的發(fā)生率。
服用二甲雙胍定期檢查不可忽視
口服二甲雙胍期間，應(yīng)定期（每半年）檢查肝腎功能，尤其是65歲以上的老年患者更應(yīng)定期檢查肝腎功能。
口服二甲雙胍期間，還應(yīng)定期進(jìn)行血液學(xué)檢查。因為二甲雙胍可減少維生素B12在胃腸道的吸收，使血紅蛋白減少，出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞性貧血。
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