大柴胡湯是一張名方，臨床療效神奇，千百年來(lái)被歷代臨床家們使用而一次次力起沉疴。一般認(rèn)為大柴胡湯證是“少陽(yáng)兼陽(yáng)明里實(shí)證”。后來(lái)讀到郝萬(wàn)山先生的《論少陽(yáng)腑實(shí)證和仲景用大柴胡湯》一文時(shí)，豁然開(kāi)朗。由于歷代注家并沒(méi)有“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”的說(shuō)法，該論是由郝萬(wàn)山首先提出，是創(chuàng)新的理論，故此首先論述。
《傷寒論》第103條曰：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！睔v代醫(yī)家認(rèn)為是“少陽(yáng)不和兼有陽(yáng)明里實(shí)”之證。郝萬(wàn)山認(rèn)為“嘔不止”是少陽(yáng)病小柴胡湯證，“喜嘔”這個(gè)癥狀的加重，它并不是陽(yáng)明腑實(shí)證的特點(diǎn)，而在陽(yáng)明腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)中并不見(jiàn)有嘔吐的特征，況且《傷寒論》第204條中有“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之”的禁條。對(duì)于“心下急”的理解，在陽(yáng)明腑實(shí)證中，腹部實(shí)證的臨床表現(xiàn)是腹?jié)M、腹脹滿(mǎn)、腹大滿(mǎn)不通、繞臍痛、腹?jié)M痛等癥狀，并沒(méi)有一處提到心下脹滿(mǎn)疼痛的，所以陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在“腹部”而不是“心下”。況且《傷寒論》第205條還警告曰：“陽(yáng)明病，心下鞕滿(mǎn)者，不可攻之?！惫试撟C“心下急”應(yīng)當(dāng)是小柴胡湯證中“心下支結(jié)”的加重，“心下支結(jié)”是胃脘部有一種支撐結(jié)聚的感覺(jué)，也就是人們常講的“胃口頂?shù)秒y受”，而“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”并沒(méi)有離開(kāi)少陽(yáng)，可為什么癥狀加重了呢？
陽(yáng)明胃與少陽(yáng)膽同屬于六腑之列。邪在陽(yáng)明，邪熱傷津，津傷可化燥，因燥而成實(shí)，故可認(rèn)為是陽(yáng)明腑實(shí)證。然而熱在膽腑，熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱和膽腑的精汁相結(jié)所成的證候，為什么不可以稱(chēng)為“少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證”呢？郝萬(wàn)山認(rèn)為甚至可以稱(chēng)為“少陽(yáng)腑實(shí)證”。而西醫(yī)診斷的急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽結(jié)石癥的急性發(fā)作，在臨床上顯然不能看作陽(yáng)明腑實(shí)證，但又是什么證呢？郝萬(wàn)山大膽提出了少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證的概念。筆者認(rèn)為這是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的創(chuàng)新發(fā)展。
還有就是人們囿于“陽(yáng)明主燥、邪氣易從燥化，少陽(yáng)主火，邪氣易從火化”的說(shuō)法，一般認(rèn)為少陽(yáng)只有熱證而沒(méi)有實(shí)證，其實(shí)陰陽(yáng)中各有陰陽(yáng)，五行中各有五行，臟腑中皆各有五化，并不只有陽(yáng)明才可以燥化，少陽(yáng)熱盛津傷，同樣可以化燥成實(shí)而形成少陽(yáng)腑實(shí)證。何況“陽(yáng)明腑實(shí)證”一詞出自于后人，并不見(jiàn)于仲景原文，所以也可以把少陽(yáng)膽腑熱實(shí)證稱(chēng)作“少陽(yáng)腑實(shí)證”。
如果從該理論出發(fā)，首先需要明確該證不是陽(yáng)明腑實(shí)證，而少陽(yáng)也可以有實(shí)證，該實(shí)證是由于邪熱在膽腑與膽腑的精汁相結(jié)而成，所以在臨床應(yīng)用中才酌加了大黃、枳實(shí)，而大黃只有二兩，枳實(shí)炙過(guò)才四枚，只是想排出邪熱與精汁相結(jié)的實(shí)邪，并且還是借柴胡等藥的疏導(dǎo)之力，還運(yùn)用了生姜、大棗調(diào)和氣血之功。而該方由于行氣之藥虧乏，故在臨床中醫(yī)者多加香附、郁金、木香之藥；疼痛甚者又酌加延胡索、川楝子等藥；夾濕熱者，又加入茵陳、山梔、茯苓等藥；嘔吐甚者又酌加竹茹、左金丸等；有膽結(jié)石者，又加入金錢(qián)草、海金沙等。而在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中，當(dāng)代醫(yī)家常用大柴胡湯加雞內(nèi)金、郁金、金錢(qián)草、海金沙、芒硝等治療急性膽囊炎和膽道結(jié)石急性發(fā)作，療效很好。天津南開(kāi)醫(yī)院的清胰湯，由柴胡、黃芩、芍藥、大黃、黃連、木香、延胡索、芒硝組成，大致是由大柴胡湯化裁而來(lái)，治急性胰腺炎，效果非常好。
事實(shí)勝于雄辯。在《傷寒來(lái)蘇集》中，柯琴認(rèn)為：“大柴胡是半表半里氣分之下藥，并不言大便，其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中，結(jié)熱在里，非結(jié)實(shí)在胃，且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。”主張不能“妄加大黃”，看來(lái)古人還是囿于胃中，以陽(yáng)明腑實(shí)證來(lái)辨證，在臨床中沒(méi)有大黃，還能是大柴胡湯嗎？
在臨床中，大柴胡湯通過(guò)加減化裁可治療以下疾?。孩偌毙愿窝住⒆枞渣S疸、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石合并感染；②急性胃十二指腸潰瘍、胃穿孔、胃神經(jīng)官能癥、習(xí)慣性便秘、急性腸炎、痢疾；③大葉性肺炎、支氣管哮喘；④高血壓病、腦梗死；⑤腎盂腎炎、膀胱炎；⑥青年痤瘡、丹毒、帶狀皰疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢、脫發(fā)；⑦沙眼、角膜實(shí)質(zhì)炎、虹膜炎、耳鳴、鼻竇炎、中耳炎、咽峽炎；⑧口臭、糖尿病、精神失常等?！傲酝橛谩薄傲酝檠a(bǔ)”，郁則不通，不通則郁，大柴胡湯可以應(yīng)用到臨床多種病證中，深刻體現(xiàn)著中醫(yī)辨證論治的特色。（馮向東）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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