所謂筋骨病，顧名思義即肌肉、骨骼系統(tǒng)疾患，慢性筋骨病，包括由于人體自然退變、創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙，而形成的全身或局部脊柱、四肢關(guān)節(jié)等部位筋骨動(dòng)靜力平衡失調(diào)，出現(xiàn)疼痛、腫脹、麻木、肌肉萎縮、活動(dòng)受限等為主要表現(xiàn)的一系列疾病的統(tǒng)稱。隨著社會(huì)人口老齡化和慢性損傷的增多，慢性筋骨病已成為影響人們工作和生活的重要因素。
國(guó)醫(yī)大師石仰山是上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，石氏傷科第四代傳人，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。石仰山認(rèn)為慢性筋骨病多因人體自然退變并因創(chuàng)傷、勞損、感受外邪、代謝障礙引起，病機(jī)為風(fēng)寒濕互阻、氣血臟腑失和、筋骨失養(yǎng)，治療宜從氣血、臟腑、筋骨、兼邪等多方面著手，明辨病機(jī)、勘審虛實(shí)、整體調(diào)攝。
氣血兼顧虛實(shí)為要
石氏臨診精于辨證，勘審虛實(shí)。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，只有在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，才能把握疾病的虛實(shí)變化，從而使疾病往痊愈的方向發(fā)展。石仰山常曰：凡初損之后，日漸由實(shí)轉(zhuǎn)虛，或虛中夾實(shí)，此時(shí)縱有實(shí)候可言，亦多為宿瘀也；而氣多呈虛象，即使損傷之初，氣滯之時(shí)，亦已有耗氣之趨向。故又認(rèn)為此后之“以氣為主”，必著眼于一個(gè)“虛”字。前賢薛己便是主張理傷以氣為主、病責(zé)于虛損的代表。其在《正體類要》中指出：“若腫不消，青不退，氣血虛也?！薄扒嗄[不消，用補(bǔ)中益氣湯?！?/p>
石仰山宗前賢之說，賦予新意，指出傷損之后，實(shí)證階段較短，虛證階段則為時(shí)甚長(zhǎng)。故理傷取攻逐之法是其變，用補(bǔ)益之法方為常。慢性筋骨病多為虛實(shí)夾雜證，根據(jù)疾病的不同階段，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻中寓補(bǔ)，或攻前預(yù)補(bǔ)，臨證宜靈活應(yīng)用。
整體調(diào)攝重肝脾腎
人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，內(nèi)外之間有著密切的聯(lián)系。臟腑發(fā)生病變，必然會(huì)通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)在體表的筋骨。而位于體表的筋骨的病變，同樣可以影響其所屬的臟腑出現(xiàn)功能紊亂。慢性筋骨病損傷的程度以及恢復(fù)預(yù)后等方面，與臟腑功能密切相關(guān)。華佗的《中藏經(jīng)》對(duì)藏象理論進(jìn)行了第一次系統(tǒng)整理，并首次提出了“五臟痹”的概念，闡明了痹是指機(jī)體為病邪閉阻，導(dǎo)致臟腑氣血運(yùn)行不利所發(fā)生的，以疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等為主要表現(xiàn)的各種病證，而慢性筋骨病中很大部分就是表現(xiàn)為痠、脹、重、麻的痹證。《中藏經(jīng)》曰：“五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！卑ㄎ弩w痹，五臟痹等。臟腑失調(diào)是痹證形成的內(nèi)在基礎(chǔ)。五臟痹是肢體痹發(fā)展而來(lái)的，一般是病久不愈、復(fù)感于邪所成。因此，石仰山認(rèn)為慢性筋骨病的辨證施治應(yīng)從五臟整體調(diào)攝，“肝主筋”“腎主骨”“脾主四肢肌肉”，強(qiáng)調(diào)了肝脾腎的重要性。
肝藏血主筋，一身之筋依賴肝血的滋養(yǎng)，而人體之活動(dòng)，只有肝血充盈，才能“淫氣于筋”，使筋有所養(yǎng)，筋壯才能“束骨利機(jī)關(guān)”，肝血不足，筋失濡養(yǎng)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：凡跌打損傷墜墮之證，惡血留內(nèi)，則不分何經(jīng)，皆以肝為主，蓋肝主血也。故敗血凝滯，從其所屬，必歸于肝。
石仰山秉承“敗血必歸于肝”的觀點(diǎn)，對(duì)臨床上表現(xiàn)出的肝火、肝熱、肝郁、肝虛等證分別以瀉、清、疏、補(bǔ)、等法治之。腎主骨，藏精氣，精生骨髓，骨髓充實(shí)，則骨骼堅(jiān)強(qiáng)，腎精之盛衰直接影響骨的生長(zhǎng)、發(fā)育及損傷后的再生修復(fù)，腎精足則能壯骨，骨強(qiáng)方能連筋、張筋。
現(xiàn)代臨床和基礎(chǔ)研究認(rèn)為骨的生長(zhǎng)發(fā)育均與肝、腎密切相關(guān)，如骨的代謝，成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞作用的發(fā)揮均與甲狀腺、肝臟、腎臟密切相關(guān)聯(lián)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎同源，肝藏血，腎藏精，精血同源，互生互化，精充骨壯則筋強(qiáng)，精虧骨弱則致筋馳、筋萎、筋攣、筋傷。脾（胃）居于中焦，通連上下，乃氣機(jī)升降出入必經(jīng)之道路，肝腎氣之上升，心肺氣之下降皆因脾胃為之樞紐，脾升清氣，胃降濁氣，使水火既濟(jì)，運(yùn)化水谷，輸布精微，通調(diào)水道，鼓舞氣機(jī)，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，充實(shí)五臟?！端貑枴吩唬骸捌⑽刚撸瑐}(cāng)稟之官，五味出焉?！薄帮嬍橙胛?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！本从沉似ⅲㄎ福?duì)人體生命活動(dòng)的重要性。脾主肌肉，人體的肌肉依賴脾胃消磨水谷，化生氣血以資濡養(yǎng)。脾虛則骨骼肌能量代謝失衡，出現(xiàn)四肢倦怠無(wú)力。脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血，以濡養(yǎng)臟腑，供養(yǎng)先天；然脾主運(yùn)化水谷，化生氣血的功能，又必須有賴于腎陰腎陽(yáng)，尤其是腎陽(yáng)的溫煦，保證脾胃健運(yùn)不息，脾腎兩者，相互滋生，相互為用。
有學(xué)者對(duì)肝脾腎和運(yùn)動(dòng)的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肝虛、脾虛和腎虛患者肌肉筋膜失卻滋養(yǎng)，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力下降。體現(xiàn)了肝脾腎與慢性筋骨病的密切關(guān)系。臨床治療時(shí)在調(diào)補(bǔ)肝腎的同時(shí)，不忘調(diào)節(jié)脾胃，顧護(hù)脾胃。代表方劑為石氏調(diào)中保元湯，該方由黨參、黃芪、白術(shù)、淮山藥、山芋肉、川斷、補(bǔ)骨脂、枸杞子、炙龜板、鹿角膠、陳皮、茯苓等藥組成，具有健脾益氣、補(bǔ)益肝腎之功，使氣血生化有源，先后天共調(diào)。
筋骨并重強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜力
《說文解字》云：“筋，肉之力也”，《素問·五臟生成》云：“諸筋者皆屬于節(jié)”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”，說明人體之筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。骨屬于奇恒之府，《素問·脈要精微論篇》曰：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。指出骨不但為立身之主干，還內(nèi)藏精髓，與腎氣有密切關(guān)系，故腎氣充盈與否能影響骨的成長(zhǎng)、壯健與再生，反之，骨受損傷，可累及腎，二者互為影響。“骨”為全身之支架，既可以支持形體，又能保護(hù)內(nèi)臟?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻”，骨居筋內(nèi)，筋位骨外，筋為機(jī)體活動(dòng)的動(dòng)力、聯(lián)絡(luò)之紐帶，骨為全身之支架，筋絡(luò)骨，骨連筋。傷筋可影響到骨，傷骨必伴有不同程度的傷筋。筋病影響肢體活動(dòng)，骨病則引起負(fù)重及支架障礙。筋與骨在結(jié)構(gòu)上密不可分，在功能上相互協(xié)調(diào)，共同完成人體之運(yùn)動(dòng)功能。
石仰山認(rèn)為慢性筋骨病的特點(diǎn)為，骨發(fā)生病變的同時(shí)還兼有筋傷，或“骨損”繼發(fā)“筋傷”，或“筋傷”而繼發(fā)“骨損”，最后導(dǎo)致筋骨并損。如骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病的發(fā)病與動(dòng)靜態(tài)平衡失調(diào)有關(guān)。筋、骨的協(xié)調(diào)保持膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜力平衡，確保膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中，時(shí)時(shí)處于穩(wěn)態(tài)。膝為筋之府，膝關(guān)節(jié)附近韌帶、肌肉痙攣或代償性肥厚，都會(huì)改變筋“束骨利關(guān)節(jié)”的作用，使膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外應(yīng)力平衡失調(diào)發(fā)生關(guān)節(jié)退變。膝骨關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型的構(gòu)建中，往往切斷側(cè)副韌帶或交叉韌帶造成筋不束骨、動(dòng)靜力失衡的狀態(tài)而造模。頸椎病的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)力失衡為先、靜力失衡為主。靜力系統(tǒng)發(fā)生病變也會(huì)影響動(dòng)力系統(tǒng)，如股骨頭壞死患者，多表現(xiàn)為大腿肌肉的疼痛、酸脹，甚至萎縮，脊柱結(jié)核患者病變周圍軟組織受到炎癥刺激，發(fā)生疼痛、保護(hù)性攣縮，影響脊柱活動(dòng)。
“筋骨并重"是石氏傷科學(xué)術(shù)特色之一，也是骨傷治療的靈魂，石仰山強(qiáng)調(diào)恢復(fù)筋與骨的動(dòng)態(tài)平衡，要貫穿于慢性筋骨病診療的各個(gè)階段?！墩切姆ㄒ肌吩谕庵畏ā⑹址傉撻_卷篇指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！敝赋鲈谑址ǚ矫嬉罟峭?，宗筋皆附于骨，調(diào)節(jié)了筋肉和經(jīng)絡(luò)，如不正其骨則如只將已長(zhǎng)偏的大樹周圍的枝葉捋順而未將其主干扶正一樣，因此缺一不可，依其主次而治?？赏ㄟ^手法、藥物、針灸、理療、導(dǎo)引等方法正其骨、舒其筋，促進(jìn)局部組織的血液循環(huán)，促進(jìn)組織新陳代謝及修復(fù)，糾正骨與關(guān)節(jié)的動(dòng)靜力失衡，使失衡的狀態(tài)轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)的平衡。
調(diào)治兼邪痰瘀濕優(yōu)先
石筱山先生提出：“凡非本病，其發(fā)生不論前后，而有一個(gè)時(shí)期與本病同時(shí)存在的，都叫兼邪?！笔咨较壬M(jìn)一步認(rèn)為“損傷變癥”亦為兼邪，損傷變癥是指損傷起因，變生他證，而且這一“證”不只是個(gè)別癥狀，而是一個(gè)病癥。骨筋損傷后氣血失和，易為風(fēng)寒濕邪所侵，或損傷后惡血留內(nèi)，日久內(nèi)生痰濕留絡(luò)等等，這些風(fēng)寒濕痰，即為兼邪。如患處殘留疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)拘攣與屈伸不利，或皮膚不仁、肌肉萎弱、筋結(jié)成塊等癥，石仰山認(rèn)為此皆氣虛而為邪所湊也?；虮咎摌?biāo)實(shí)，或虛實(shí)夾雜，故不可凡傷者均論之為血瘀，須知日久必有兼邪。兼邪之為病，其似傷非傷，似損非損，臨證病機(jī)或風(fēng)、或痰、或瘀、或兼夾、或虛實(shí)……種種不一，據(jù)不同兼夾，施以相應(yīng)的治療方法，所謂知犯何逆，隨證治之。風(fēng)盛者，或平肝息風(fēng)常用防風(fēng)、桂枝、天麻等；寒邪盛者，常用川烏、草烏、麻黃、細(xì)辛、附子等；濕盛者加蒼術(shù)、薏苡仁、防已，痰盛者加牛蒡子、僵蠶、貝母、白芥子等；兼氣滯者，添以柴胡、香附、延胡索等；兼血瘀者，配以全蝎、丹參、紅花等；久病入絡(luò)者，加入全蝎、蜈蚣、穿山甲等，正如葉天士所言：“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣?！苯j(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢(shì)頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動(dòng)藥”方能透絡(luò)達(dá)邪。
關(guān)于風(fēng)寒濕三者，石氏則尤重濕邪，認(rèn)為損傷氣血自屬氣脈閉塞，脘竅凝滯之類，易于痰聚為患?！侗静菥V目》云：“痰涎之為物，隨氣升降，無(wú)處不到……入于經(jīng)絡(luò)則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項(xiàng)胸背腰痛，手足牽引隱痛。即為其癥?！闭纭度数S直指》指出：“血?dú)夂推?、關(guān)絡(luò)條暢則痰散而無(wú)，氣脈閉塞，脘竅凝滯，則痰聚而有?！笔錾街赋?，慢性筋骨病氣血不和，經(jīng)脈不遂，津液周流循環(huán)阻滯，積聚為痰，痰濕與瘀血互結(jié)，腫脹疼痛。（江建春 邱德華 王敖明 吳軍豪 李浩鋼 上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
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