施杞運(yùn)用膏方治慢性筋骨病經(jīng)驗(yàn)（下）
李曉鋒 王擁軍 葉秀蘭 石筱山傷科學(xué)術(shù)研究中心 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院
膝骨關(guān)節(jié)炎
主要臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛、酸楚，應(yīng)注重三期辨證。早期以腫脹疼痛、關(guān)節(jié)僵直為主，滑膜炎病變所致，治療宜活血利水通絡(luò)，方用益元舒筋煎合防己黃芪湯、三妙丸加減。中期以關(guān)節(jié)酸痛為主，疼痛腫脹減輕，平地行走正常，上下樓梯困難，此期主要是關(guān)節(jié)軟骨病變所致。后期以關(guān)節(jié)乏力，行走酸軟為主，主要由骨質(zhì)增生和骨質(zhì)疏松病變所致。對(duì)于中后期，多以氣血辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合臟腑陰陽(yáng)理論，在調(diào)和氣血的基礎(chǔ)上注重滋陰補(bǔ)陽(yáng)。偏腎陰虛者宜滋陰補(bǔ)腎，可用益元滋腎煎加減；偏腎陽(yáng)虛者宜溫補(bǔ)肝腎，可用益元溫腎煎加減。另外癥狀較重者可加用通絡(luò)煎祛瘀通絡(luò)，三妙丸、三澤（澤蘭、澤瀉、澤漆）等化濕利水。
股骨頭缺血性壞死
以髖部疼痛，關(guān)節(jié)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，常常由創(chuàng)傷、脫位、皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒引起，導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濕蘊(yùn)結(jié)、肝腎虧虛而發(fā)病。施師認(rèn)為治療應(yīng)氣血并重、筋骨同治、痰瘀兼祛、補(bǔ)益肝腎。早期以氣滯血瘀為主者，應(yīng)益氣化瘀通絡(luò)，方用益元舒筋煎加減；中期以痰濕蘊(yùn)結(jié)為主者，治以化痰利水通絡(luò)，圣愈湯合防己黃芪湯加白芥子、制南星、生米仁、炙僵蠶等；后期以肝腎虧虛為主者治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、化瘀通絡(luò)，方用益元養(yǎng)身煎加減，加用促進(jìn)骨形成、抑制骨丟失的補(bǔ)腎藥。
防治優(yōu)勢(shì)
中醫(yī)骨傷科疾病無(wú)論屬急性筋骨損傷，還是慢性退行性筋骨病變，其發(fā)病機(jī)理均與氣血失和、經(jīng)脈痹阻、臟腑失調(diào)、筋骨失養(yǎng)有關(guān)。因而在發(fā)病后，急性損傷經(jīng)急診治療后進(jìn)入調(diào)養(yǎng)康復(fù)階段，此時(shí)需要通過(guò)調(diào)和氣血、暢通經(jīng)脈、攝養(yǎng)臟腑，達(dá)到消腫止痛、接骨續(xù)筋之治療及預(yù)防損傷后遺癥之目的。民間有“傷筋動(dòng)骨一百天”之說(shuō)，故而調(diào)養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)。而慢性筋骨病之發(fā)生不僅有自然退變因素，往往還有外邪入侵，臟腑氣血虧乏，導(dǎo)致本虛標(biāo)實(shí)的疾病特點(diǎn)，由于這類疾病病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜，往往有多種疾病并存，因而無(wú)論是治療還是預(yù)防保健，往往用藥時(shí)間長(zhǎng)，處方涉及面廣，需要進(jìn)行整體調(diào)養(yǎng)，多靶點(diǎn)治療。以上這些骨傷科常見的或疑難的急、慢性損傷性病變，運(yùn)用一般的內(nèi)外治療方法，不僅難以全面兼顧，而且由于患者往往活動(dòng)困難，陡增就診之不便。雖然這些疾病病因明確，病機(jī)清晰，但是筋傷骨損修復(fù)過(guò)程又較長(zhǎng)，因而選用膏方調(diào)治是最佳的方案。
膏方具有整體調(diào)攝、攻補(bǔ)兼施的功能，可以做到攻可祛實(shí)，活血化瘀、祛痹通絡(luò)，補(bǔ)可養(yǎng)虛，調(diào)中保元、陰陽(yáng)平衡、臟腑和順。且膏方服用方便，口味宜人，不傷胃氣，往往一料膏方，服用2～3個(gè)月，諸恙皆瘥。慢性筋骨病患者冬季服用膏滋又可與冬令進(jìn)補(bǔ)相結(jié)合，一舉幾得，不僅頸腰四肢關(guān)節(jié)病痛解除，功能復(fù)原，而且氣血流暢，肝脾腎滋養(yǎng)，整體健康水平得到提高，精盈氣足神清，令許多亞健康狀態(tài)不治而愈，實(shí)現(xiàn)了“治未病”的目的，亦充分顯示了運(yùn)用膏方防治急慢性筋骨病的優(yōu)勢(shì)。
醫(yī)案舉隅
沈某，女，58歲，2008年12月8日就診。
往昔中年備受勞役之累，復(fù)感風(fēng)寒，又失防護(hù)，近年體弱，精神少振，頸腰疼痛纏綿不已，每有頭暈手麻，兩膝痠楚略腫，口干便燥，脘腹作脹，入寐艱難，時(shí)有胸悶心煩，苔薄根膩質(zhì)紫尖紅，有齒紋，脈細(xì)弦兩尺沉弱。MRI：頸腰椎退變、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松，C4-5、C5-6及L4-5、L5-S1椎間盤突出，黃韌帶輕度增生。歲近花甲，天癸已竭、氣陰兩虧，坎離失濟(jì)、心神易動(dòng)，腎精先失、骨髓空虛，復(fù)加經(jīng)脈痹阻，故有諸恙疊見，遂遵謹(jǐn)守病機(jī)，必先五勝，疏其氣血而致和平之經(jīng)旨，取千金獨(dú)活寄生之意加味，相契運(yùn)用，病證合參，扶正祛邪，以冀培元固本，而得冬令收藏之功。
益元養(yǎng)身煎合天麻鉤藤飲加味立方
炙黃芪120克，全當(dāng)歸90克，大川芎100克，干地黃120克，炒白芍100克，軟柴胡90克，炒白術(shù)90克，云茯苓120克，炙甘草90克，炒防風(fēng)120克，北細(xì)辛90克，羌獨(dú)活各90克，左秦艽90克，厚杜仲120克，桑寄生100克，肉桂心60克，川牛膝120克，明天麻100克，嫩鉤藤100克，生石決200克，炒子芩90克，炒山梔90克，益母草120克，甘杞子100克，夜交藤150克，廣木香90克，廣陳皮90克，大腹皮100克，大蜈蚣30克，姜半夏90克，全瓜蔞120克，酸棗仁90克，靈芝草100克，吉林參150克，花旗參90克，鐵皮楓斗90克，紫河車90克，鹿角膠150克，龜板膠150克，胡桃肉250克，大紅棗250克，凈飴糖250克，上白冰150克，陳年黃酒500克。
上諸味如法制膏，冬至日始服，每晨晚各一淺匙，開水烊化送下。外感暫停數(shù)日，忌生冷辛辣。
原方加炙麻黃60克，炙蘇子90克，全蛤蚧一對(duì)，川貝粉50克。
處以2009年方加煅瓦楞200克。
按 本案為慢性筋骨病之常見頸腰腿膝疼痛之病例，已歷十余年、日漸加重，立法用藥時(shí)顧今慮昔，將其定位為本虛標(biāo)實(shí)，以調(diào)和氣血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主，兼顧脾胃、寧心安神、祛風(fēng)通絡(luò)為輔，融通內(nèi)傷外損，連續(xù)服用3年，諸恙去之八九。
膏方由益元養(yǎng)身煎合天麻鉤藤飲加味立方組成。益元養(yǎng)身煎方由圣愈湯合獨(dú)活寄生湯組成，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血，主治痹證日久，肝腎兩虛、氣血不足所致腰膝疼痛，痿軟，肢節(jié)屈伸不利，或麻木不仁。天麻鉤藤飲養(yǎng)陰通絡(luò)、平肝潛陽(yáng)，常用于椎動(dòng)脈型頸椎病肝陽(yáng)偏亢，肝風(fēng)上擾所致頸項(xiàng)疼痛、頭痛眩暈、血壓增高、耳鳴目澀、多夢(mèng)失寐、聽力下降等。方中朱茯神、夜交藤安神定志，酸棗仁養(yǎng)肝血安心神，大蜈蚣活血通絡(luò)，靈芝草、吉林參、花旗參、鐵皮楓斗、紫河車、鹿角膠、龜板膠、胡桃肉固本培元、扶助正氣，廣木香、廣陳皮、大腹皮行氣暢中、運(yùn)化脾胃，以防膏滋補(bǔ)品滋膩礙胃，姜半夏、全瓜蔞滌痰散結(jié)，主治患者胸悶心煩。合而為用，心身同治，標(biāo)本兼顧，使氣血和調(diào)，陰陽(yáng)平衡，臟腑安康，諸恙去矣。
二診經(jīng)膏滋調(diào)攝，諸恙均瘥，精神漸振，惟入秋后時(shí)有晨起咯痰不爽，唾為白沫，原方加炙麻黃、炙蘇子、全蛤蚧、川貝粉解表化痰、潤(rùn)肺定喘。三診時(shí)全年頸腰疼痛少有再現(xiàn)，兩膝腫脹已消、酸楚亦少、手麻已瘥，二便調(diào)和，夜寐已寧，咯痰亦已，胃脘尚有時(shí)脹、偶見泛酸，故在原方基礎(chǔ)上加煅瓦楞治酸，再予原方進(jìn)益。再宗前法緩緩圖治，以冀鞏固。
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