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《呼吸保衛(wèi)戰(zhàn)》第25期來了！
肺癌是世界上最常見的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因。出現(xiàn)肺部癥狀時(shí)診斷多為晚期，預(yù)后差。2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial，NLST）的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT（LDCT）對(duì)高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%，鑒于上述研究，我國(guó)推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌。我國(guó)肺癌高危人群，年齡≥40歲且具有以下任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙≥20包/年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包/年（或400年/支），戒煙時(shí)間＜15年；
（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；隨著低劑量CT和高分辨率CT在胸部常規(guī)檢查中的廣泛應(yīng)用，早期肺癌或癌前病變的檢出率越來越高，肺癌早期多表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)，肺部結(jié)節(jié)不一定是腫瘤。發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)可依據(jù)現(xiàn)有指南指導(dǎo)診治及管理策略。Case1：發(fā)作性喘息10余年，加重伴咳嗽、咳痰1周。胸部CT：左肺尖段混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，1.2cm*1.7cm，實(shí)性成分0.3cm，呈分葉狀，右肺中葉感染病變。癌胚抗原（CEA）5.26ng/ml，感染指標(biāo)、免疫指標(biāo)正常。Case2：體檢發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段部分實(shí)性結(jié)節(jié)影，直徑為12mm，可見分葉、毛刺，其內(nèi)可見血管穿行。CEA 2.32ng/ml。Case3：頭暈就診患者胸部CT檢查：右上肺磨玻璃結(jié)節(jié)19*21mm。腫瘤CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）正常，G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)隱球菌莢膜抗原陰性，pANCA、cANCA陰性。Case4：咳嗽、咳痰、氣短5月余，加重3天。胸部CT：右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約2.1cm*1.5cm，病灶邊緣見毛刺及分葉，臨近胸膜牽拉，其旁另見條狀高密度影，左肺上葉前段及左肺下葉前內(nèi)基底段5mm磨玻璃結(jié)節(jié)，左肺下葉背段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約1.3cm*0.9cm，CEA 0.54ng/ml。在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)遇到肺結(jié)節(jié)，臨床肺結(jié)節(jié)的定義如下：影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高病灶稱為肺結(jié)節(jié)；局部病灶直徑＞3cm者稱為肺腫塊。將肺結(jié)節(jié)中直徑＜5mm者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5~10mm者定義為小結(jié)節(jié)。1、實(shí)性肺結(jié)節(jié)（Solid Nodule）：肺內(nèi)圓形或類圓形密度增高影，病變密度掩蓋其中走行的血管和支氣管影；2、亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)（Subsolid Nodule）：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，其中磨玻璃病變指CT顯示肺內(nèi)密度增高影，其病變可見其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)中包括純磨玻璃結(jié)節(jié)，不含實(shí)性成分（pGGN）、磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)（mGGN），后者也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)（Part Solidnodule）。2015年我國(guó)發(fā)布了首部《肺部結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)》，2018年對(duì)其進(jìn)行了修訂。《美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌篩查指南（2020）》對(duì)原有指南進(jìn)行了更新。表1 《肺結(jié)節(jié)中國(guó)專家共識(shí)（2018）》對(duì)于肺部結(jié)節(jié)是否是腫瘤，病理穿刺活檢是早期診斷和治療的關(guān)鍵。經(jīng)支氣管鏡活檢、經(jīng)皮穿刺活檢（PTNB）技術(shù)是最常用的活檢技術(shù)。近年研究結(jié)果表明，經(jīng)支氣管鏡活檢對(duì)中心型病灶診斷的靈敏度可達(dá)80%。對(duì)周圍型肺癌診斷的靈敏度氣管鏡活檢僅為60%左右，而胸部穿刺活檢診斷肺癌的總靈敏度可高達(dá)90%。隨著影像導(dǎo)引設(shè)備不斷更新、穿刺針的改進(jìn)，PTNB技術(shù)進(jìn)步并得到廣泛臨床應(yīng)用。對(duì)于上述病例我們進(jìn)行了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢：圖5 Case1.左上肺穿刺浸潤(rùn)性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）圖6 Case2.左下肺穿刺微浸潤(rùn)性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）圖7 Case3.肺浸潤(rùn)性腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）圖8 Case4.右肺中葉外側(cè)段穿刺腺癌，抗酸染色（-），PAS染色（-）基因檢測(cè)EFGR：p.L858R圖9 Case4.左下肺背段穿刺貼壁型腺癌，穿刺組織內(nèi)未見浸潤(rùn)成分，抗酸染色（-），PAS染色（-）Case4右肺中葉實(shí)性結(jié)節(jié)，病理為腺癌，EFGR：p.L858R。左肺下葉背段mGGN，穿刺為貼壁型腺癌，且伴有左肺上葉、下葉pGGN，考慮多原發(fā)腫瘤，給予奧希替尼口服，右肺中葉腫瘤行射頻消融治療。圖10 口服奧希替尼40天后復(fù)查胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)減小、消散李立群主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科：
經(jīng)皮活檢針依據(jù)其取材原理可分為兩大類：抽吸針和切割針。抽吸針可獲取高質(zhì)量的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本用于疾病診斷；切割針直徑一般大于抽吸針，用于獲取組織學(xué)標(biāo)本。依據(jù)活檢針類型不同，PTNB可分為細(xì)針抽吸活檢（FNA）和切割針活檢（CNB）兩大類。穿刺針粗細(xì)的選擇，細(xì)針與粗針對(duì)比：氣胸、出血并發(fā)癥少，但診斷陽(yáng)性率比粗針低。胸部腫瘤經(jīng)皮活檢的影像引導(dǎo)方式包括X線、透視、C形臂錐束CT、CT或CT透視、超聲、磁共振成像（MRI）及正電子發(fā)射斷層顯像（PET‐CT）。引導(dǎo)方式應(yīng)根據(jù)病灶大小、位置、辨識(shí)度、與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系、可使用的影像設(shè)備和操作者技術(shù)水平和個(gè)人偏好等選擇。胸部腫瘤經(jīng)皮穿刺活檢（PTNB）最常見并發(fā)癥是氣胸、出血、胸膜反應(yīng)等，系統(tǒng)性空氣栓塞、心包填塞和腫瘤針道種植等相對(duì)罕見。PTNB的死亡率為0.02%~0.15%，主要死亡原因包括：急性大出血或肺出血、心臟驟停、空氣栓塞等。肺結(jié)節(jié)較大時(shí)穿刺難度相對(duì)較低，但穿刺前應(yīng)行強(qiáng)化CT檢查，關(guān)注動(dòng)脈期及靜脈期，避免肺部大動(dòng)脈及大靜脈損傷。肺部結(jié)節(jié)較小，尤其＜10mm結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)位置位于下肺時(shí)穿刺難度相對(duì)較大，術(shù)前教會(huì)患者呼吸配合，控制肺活動(dòng)度，患者難以呼吸配合時(shí)，評(píng)定麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)收益，有時(shí)選擇麻醉下氣管插管或雙腔氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。當(dāng)然，對(duì)于部分因位置、血管等原因?qū)е聼o(wú)法穿刺的部位，我們目前的呼吸介入診斷技術(shù)（超聲支氣管鏡、磁導(dǎo)航技術(shù)）也可以提供較高的診斷效率。 唐海成副主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科：
判斷何時(shí)干預(yù)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN），主要依靠GGN的大小、實(shí)性成分的大小和動(dòng)態(tài)隨訪變化。臨床工作中部分5～10mm的GGN可以積極干預(yù)：（2）存在高危因素：既往惡性腫瘤病史、家族史、長(zhǎng)期吸煙史（3）影像學(xué)存在惡性腫瘤征象：分葉征、毛刺征、胸膜凹陷和部分實(shí)性（5）患者對(duì)于GGN極度焦慮，無(wú)法緩解（1）GGN位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無(wú)法局部切除（3）部分實(shí)性GGN，但影像學(xué)無(wú)惡性征象，或PET-CT表現(xiàn)為無(wú)代謝或低代謝上述幾個(gè)病例均為GGN，穿刺因?yàn)椴∽冃?、呼吸影響大、?nèi)部成分少等原因造成穿刺的難度增加，對(duì)于此類GGN，穿刺的出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，因此，我們對(duì)于此類GGN穿刺往往只有一槍的機(jī)會(huì)，后續(xù)因?yàn)椴≡钪車鲅?，無(wú)法進(jìn)行影像調(diào)整，導(dǎo)致活檢取材失敗。文末溫馨提示：將本文轉(zhuǎn)發(fā)給更多需要的人~
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
本文作者：上海市公共衛(wèi)生臨床中心呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)
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