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肺部結(jié)節(jié)尤其是SPN通常在體檢或診治其他疾病時被偶然發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)都缺乏典型的臨床癥狀，其發(fā)病率在不同地區(qū)有所不同。對有肺癌高風險且無癥狀的人群進行篩查研究發(fā)現(xiàn)，在北美、歐洲及東亞地區(qū)，肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率分別為23%、29%、35.5%，其中診斷為肺癌的肺結(jié)節(jié)分別占1.7%、1.2%、0.54%。在一項最大的包括53 439例人群的篩查研究中發(fā)現(xiàn)，年吸煙超過30包的人群肺結(jié)節(jié)的發(fā)病率為25.9%，其診斷為肺癌的占1.1%。在臨床上特別要重視磨玻璃樣肺部結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN），單純性GGN的惡性比例可達59%～73%，伴有實性成分的GGN惡性比例可高達80%以上。

依據(jù)病灶的數(shù)目，肺部結(jié)節(jié)可分為SPN、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)及彌漫性肺結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的密度均勻與否又可分為實質(zhì)性結(jié)節(jié)和GGN，其中GGN是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周圍肺實質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見。GGN又可細分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule，pGGN）和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule，mGGN），其中pGGN指病灶內(nèi)無實性成分，不掩蓋血管及支氣管影像；mGGN指病灶內(nèi)既包含磨玻璃密度影，又包含實性軟組織密度影，密度不均勻，部分掩蓋血管及支氣管影像。根據(jù)結(jié)節(jié)直徑大小，結(jié)節(jié)直徑≤3 cm者稱為肺結(jié)節(jié)，直徑＜8 mm者稱為亞厘米結(jié)節(jié)，直徑＜4 mm者稱為微結(jié)節(jié)或粟粒樣結(jié)節(jié)。亞厘米級結(jié)節(jié)惡性發(fā)生率非常低。

形成肺部結(jié)節(jié)的病因眾多（表1），根據(jù)結(jié)節(jié)的良惡性可分為良性肺結(jié)節(jié)和惡性肺結(jié)節(jié)。在惡性SPN中，大多數(shù)為原發(fā)性肺癌，約占75%左右，以腺癌最常見，鱗狀細胞癌次之。

近年來，肺結(jié)節(jié)診斷評估和處理的手段逐漸增加，可以大致分為影像學(xué)、病理細胞學(xué)、傳統(tǒng)/新型的支氣管鏡技術(shù)和手術(shù)及非手術(shù)活檢技術(shù)。每一種方法都有其優(yōu)缺點。相對于單獨使用某種方法，幾種方法的結(jié)合有助于提高診斷的精確度并可能降低風險。見表2。

HRCT：高分辨率CT ；LDCT：低劑量螺旋CT；PET-CT：正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT；EBUS：支氣管超聲內(nèi)鏡；ENB：電磁導(dǎo)航支氣管鏡；VNB：虛擬支氣管鏡；TBB：經(jīng)支氣管肺活檢；ROSE：快速病理評估；VATS：電視胸腔鏡手術(shù)

5.1　影像學(xué)評估

目前，胸部CT已成為診斷肺結(jié)節(jié)主要的檢查方法，而高分辨率CT（high-resolution computed tomography，HRCT）能更清晰地顯示結(jié)節(jié)的大小和形態(tài)學(xué)特征，是檢測和診斷肺結(jié)節(jié)的首選方法。其中，結(jié)節(jié)的直徑大小和密度是CT評價SPN性質(zhì)的重要指標。一項前瞻性研究顯示，直徑≤5 mm的結(jié)節(jié)惡性率為0.4%，直徑5-10 mm的結(jié)節(jié)惡性率為1.3%，直徑＞10 mm的結(jié)節(jié)惡性率達15.3%。此外，含有磨玻璃成分的部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高，且惡性病變中病理類型以肺腺癌多見。此外，我們前期對HRCT表現(xiàn)為肺部孤立性磨玻璃結(jié)節(jié)患者的影像學(xué)特征進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①病變部位上肺多于下肺，右肺多于左肺；②PET/CT結(jié)果多為陰性；③浸潤性腺癌較原位癌、微浸潤腺癌直徑更大，多為mGGN，形狀多為不規(guī)則，胸膜牽拉征更為多見；④與pGGN相比，mGGN直徑更大，形狀多為不規(guī)則，結(jié)節(jié)邊緣多有分葉及毛刺，胸膜牽拉、血管集束、空泡及支氣管氣象征更為多見。

5.2　評估模型

關(guān)于肺結(jié)節(jié)惡性概率的風險評估有多種預(yù)測模型，而目前臨床中主要采用Mayo模型：惡性概率=e^x /（1+e^x），x=－6.827 2＋（0.039 1×年齡）＋（0.791 7×吸煙史）＋（1.338 8×惡性腫瘤）＋（0.127 4×直徑）＋（1.040 7×毛刺征）＋（0.783 8×位置）。e是自然對數(shù)的底數(shù)。

其他預(yù)測模型還包括如Gurney模型、McWilliams模型、BIMC 模型等。不同模型的納入及排除標準略有差異，所得出的結(jié)論亦有所不同，這些差異是否與人群特征、CT掃描參數(shù)各異等有關(guān)。

目前，基于危險因素、肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級和潛在手術(shù)風險（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者的基本處理策略包括：連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)。

6.1　CT掃描密切隨訪

所有CT監(jiān)測隨訪觀察均應(yīng)選擇HRCT，其適應(yīng)證主要包括：惡性概率很低（＜5%）或者偏低（30%～40%）的肺結(jié)節(jié)；具有非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療的禁忌證；不能耐受非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。

6.2　非手術(shù)活檢

非手術(shù)活檢作為有創(chuàng)檢查具有潛在風險，適用于明確中度惡性概率（10%～60%）的肺結(jié)節(jié)診斷，或患者要求術(shù)前獲得明確的惡性證據(jù)，尤其是預(yù)期手術(shù)并發(fā)癥較高的患者。非手術(shù)活檢方法包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢、支氣管鏡結(jié)合支氣管內(nèi)超聲、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和虛擬支氣管鏡導(dǎo)航。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺針吸活檢適用于靠近胸壁或稍深部位的肺結(jié)節(jié)，要求周圍無肺氣腫；而支氣管鏡技術(shù)則適用于部位更接近支氣管的肺結(jié)節(jié)。

6.3　外科手術(shù)

外科手術(shù)是明確診斷的重要途徑，對于具有高度惡性概率（＞65%）的肺結(jié)節(jié)，推薦外科手術(shù)治療，除非患者存在手術(shù)禁忌證或者無法耐受手術(shù)。手術(shù)方法包括電視胸腔鏡手術(shù)、開胸以及縱隔鏡。胸腔鏡楔形切除術(shù)是診斷高度惡性肺結(jié)節(jié)的首選方法。

7.1　直徑≥8 mm實性肺結(jié)節(jié)

對于直徑≥8 mm的實性肺結(jié)節(jié)，首先判斷肺結(jié)節(jié)的惡性概率和患者手術(shù)風險。若惡性概率很低（＜5%），或者惡性概率為低-中度（5%～65%），但是患者具有高手術(shù)風險，則推薦首次檢查后3～6個月、9～12個月、18～24個月行CT掃描，嚴格定期隨訪。對于不能耐受手術(shù)的高度惡性概率肺結(jié)節(jié)，PET評估后可考慮消融治療。對于能耐受手術(shù)的低-中度（5%～65%）、高度惡性（＞65%）概率肺結(jié)節(jié)，使用PET掃描評估代謝活性及臨床分期后，可選擇外科手術(shù)治療、非手術(shù)活檢及CT監(jiān)測。

7.2　直徑＜8 mm實性肺結(jié)節(jié)

根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、患者年齡和吸煙史等肺癌危險因素確定CT監(jiān)測隨訪的時間和間隔（圖1）。

圖1　直徑≤8 mm實性結(jié)節(jié)患者的管理流程

7.3　亞實性肺結(jié)節(jié)

直徑≤10 mm的pGGN可能為非典型腺瘤樣增生或原位腺癌，而直徑＞10 mm的pGGN，浸潤性腺癌的可能性增加。如果部分實性結(jié)節(jié)的實性部分體積超過結(jié)節(jié)總體積50%，或原有的GGN發(fā)展為部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性。①對于直徑≤5 mm的GGN，通常不需要隨訪。對于直徑為5～10 mm的GGN，每年復(fù)查1次HRCT，至少應(yīng)復(fù)查3年。對于直徑＞10 mm的GGN，首次HRCT檢查3個月后復(fù)查，若病灶持續(xù)存在，除非患者不能耐受手術(shù)，否則建議行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)。②對于直徑＜8 mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，應(yīng)于首次檢査后3、12、24個月行HRCT掃描，嚴格定期隨訪。若結(jié)節(jié)穩(wěn)定或消失，此后3年每年復(fù)查1次HRCT。在隨訪過程中一旦發(fā)現(xiàn)實性部分增大，應(yīng)立即行非手術(shù)活檢或外科手術(shù)治療。對于直徑>8 mm的部分實性肺結(jié)節(jié)，需在首次檢査3個月后復(fù)查HRCT，若病灶持續(xù)存在則應(yīng)行PET掃描、非手術(shù)活檢、外科手術(shù)等積極處理。對于直徑＞15 mm的亞實性肺結(jié)節(jié)，無需復(fù)查HRCT，直接積極處理。

肺部結(jié)節(jié)的科學(xué)評估及處理對肺癌早期診治有著至關(guān)重要的作用。由于不同指南參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不同很難達成一致，因此，我們在肺結(jié)節(jié)的處理中必須考慮中西方國家肺癌特征的差異。如何建立適合我國人群的肺癌臨床預(yù)測模型，尋求可用于肺部結(jié)節(jié)良惡性判斷的生物標志物等，都需要進一步的前瞻性臨床研究來探索和驗證。