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一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》、《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》等精神，我市從2017年1月1日起實(shí)施全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇無(wú)差別。

（一）參保繳費(fèi)

在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括下列人員:農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，以及職業(yè)高中、中專、技校的學(xué)生。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)每年繳納一次,繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月,繳費(fèi)次年享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由上級(jí)有關(guān)部門(mén)確定，我市按規(guī)定執(zhí)行。

當(dāng)年出生的新生兒,隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，申請(qǐng)人攜帶新生兒戶口本（父母異地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)需提供參保證明），填寫(xiě)《三門(mén)峽市新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記表》，不繳納費(fèi)用。父母未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需繳納當(dāng)年全額參保費(fèi)用，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

（二）醫(yī)療待遇

目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷額度為15萬(wàn)元。

1、普通門(mén)診醫(yī)療待遇。在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

2、門(mén)診慢性病醫(yī)療待遇。將部分需長(zhǎng)期或終身在門(mén)診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門(mén)診重癥慢性病管理范圍。目前我市居民醫(yī)保門(mén)診慢性病病種共有15種，報(bào)銷無(wú)起付線,報(bào)銷比例65%（農(nóng)村貧困人員報(bào)銷比例85%）,實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及鑒定管理如下表：

3、住院醫(yī)療待遇（2018年10月1日起執(zhí)行）

14周歲以下（含14周歲）參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

參加居民醫(yī)保孕產(chǎn)婦住院分娩，醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付，定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩760元，剖宮產(chǎn)1870元。

未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外市級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。

4、重特大疾病醫(yī)療待遇

目前，我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病病種共有60種（其中住院病種33種、門(mén)診病種27種），實(shí)行定點(diǎn)治療，單病種結(jié)算管理，即在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷?？h級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%；門(mén)診腹膜透析的報(bào)銷比例是85%，其他門(mén)診病種報(bào)銷比例是80%（農(nóng)村貧困人員門(mén)診病種報(bào)銷比例85%）。重特大疾病病種待遇標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)附件1、附件2。

參保居民申請(qǐng)重特大疾病待遇，由本人或委托人選擇一家重特大疾病定點(diǎn)醫(yī)院作為定點(diǎn)治療醫(yī)院，持該院出具的《三門(mén)峽市重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》，攜帶醫(yī)療診斷證明和相關(guān)檢查報(bào)告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，即時(shí)辦理。

二、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)基本概念。2017年1月1日起，我市建立全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋我市所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，參保居民個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療待遇由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷額度40萬(wàn)元。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自付醫(yī)療費(fèi)用超出起付線以上部分，由大病保險(xiǎn)基金按比例分段報(bào)銷。具體為：1.5萬(wàn)-5萬(wàn)元(含5萬(wàn)元)報(bào)銷50%，5萬(wàn)-10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)報(bào)銷60%，10萬(wàn)元以上的報(bào)銷70%。

2018年至2020年脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)，參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村貧困人口，享受大病保險(xiǎn)“一降低一提高”傾斜政策，即起付線由1.5萬(wàn)元降至0.75萬(wàn)元；0.75萬(wàn)元-5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）的報(bào)銷比例由50%提高至80%，5萬(wàn)元-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）的由60%提高至85%，10萬(wàn)元以上的由70%提高至95%。

三、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)

(一)基本概念。根據(jù)省政府相關(guān)文件規(guī)定，我市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障對(duì)象為屬于建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象和困境兒童，符合上述條件之一且參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，可以享受困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人不繳費(fèi)，醫(yī)療待遇由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)。困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷起付線為3000元，起付線以上分段按比例報(bào)銷：3000-5000元（含5000元）報(bào)銷30%；5000-10000元（含10000元）報(bào)銷40%；10000-15000元（含15000元）報(bào)銷50%；15000-50000元（含50000元）報(bào)銷80%，50000元以上報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。

四、貧困人口大病兜底醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困戶意外傷害保險(xiǎn)

（一）基本概念。2018年1月1日起，市政府主導(dǎo)在全市建立貧困人口大病兜底醫(yī)療保險(xiǎn)和貧困戶意外傷害保險(xiǎn)，兩項(xiàng)制度保障范圍為我市農(nóng)村建檔貧困（戶）人員，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政出資辦理商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，待遇由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

（二）貧困人口大病兜底醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷及任何第三方補(bǔ)助后，未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的，全額報(bào)銷。貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定外的，報(bào)銷起付線為1000元，按80%報(bào)銷，年度累計(jì)報(bào)銷限額為20萬(wàn)元。

（三）貧困戶意外傷害保險(xiǎn)待遇。貧困戶因意外事故和自然災(zāi)害造成的死亡、傷殘及住院醫(yī)療費(fèi)用，每戶年度最高享受10萬(wàn)元人身意外保險(xiǎn)和附加2萬(wàn)元住院醫(yī)療保險(xiǎn)，賠償額度及保費(fèi)按照每戶人數(shù)均攤。

聯(lián)系單位：三門(mén)峽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心

居民醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷咨詢： 0398-2773386  ；0398-2773375

居民參保業(yè)務(wù)咨詢：0398-2773351  

門(mén)診慢性病鑒定咨詢：0398-2773385