1、劉君一，中醫(yī)也?；夹仉趺洕M，氣促喘急，面微浮腫，自服寬胸調(diào)氣藥不效 。
轉(zhuǎn)請西醫(yī)診治，經(jīng)診斷為胸腔積液，胸腔積水甚多，曾抽水?dāng)?shù)百西西，暫獲輕松 ， 但不久又如原狀。自覺療效不高，來我所詳述病程，要求研治，按脈弦滑，胸脘脹痛，喘急不安。既經(jīng)西醫(yī)診為胸水，亦即中醫(yī)之懸飲內(nèi)痛，病名雖殊，其理則同。此為中陽不振，水不運化，結(jié)聚胸膈，因而脹痛，及呼吸轉(zhuǎn)側(cè)，均覺困難。在治療上，唯當(dāng)峻攻其水，十棗湯、大陷胸丸，皆為本證方劑，但大陷胸湯適合胸水及腸胃積熱而大便不利者。本病僅為水飲結(jié)胸腸無積熱，則以十棗湯為宜：
甘遂八分大戟芫花各一錢研末，另大棗十枚煎湯送下，分二次沖 服。
服竟，峻下四五次，連服二日，胸不脹滿，氣亦不喘，此由胸腔積水已經(jīng)逐蕩而從大便去也。后以外臺茯苓飲健脾利水，續(xù)服半月，遂告無恙。
2、《治驗回憶錄》，趙守真著。書刊于 1964 年。－－－n>u
作者于不經(jīng)意之間，作中西醫(yī)病名對照分析。/2;
問題是： 是否所有的胸腔積液都可以按中醫(yī)懸飲來治？y;
懸飲-胸腔非感染性積液證態(tài)|nX+*g
【中醫(yī)別名】水飲停聚胸膈證，十棗湯證Knvi
【臨床表現(xiàn)】心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、下利，苔白而膩，脈沉而弦。8n3
【證態(tài)概念】西醫(yī)認(rèn)為：各種原因引起的胸腔積液壓迫肺臟并壓迫膈肌下移，所以引起心下痞硬滿，脈沉而弦等以上臨床表現(xiàn)。c
源于《傷寒論》152 太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人（縶縶）汗出，發(fā)作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒者，此表解里未和也， 十棗湯主之。:fa
芫花熬、甘遂、大戟>9(R
右三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢；得快下利后，糜粥自養(yǎng)。s<
解說：中醫(yī)認(rèn)為，本條是在太陽中風(fēng)的病程中繼發(fā)水邪凝結(jié)，水飲結(jié)聚于脅下，外有表邪、里有水飲，表里同病。在這種情況下必須先解表，表證解除之后才能用攻下法，“表解里未和”的臨床表現(xiàn)是“其人（縶縶）汗出，發(fā)作有時，頭痛、心下痞硬滿、引脅下痛、干嘔、短氣、汗出不惡寒”，這一組臨床表現(xiàn)是懸飲證。懸飲證與大結(jié)胸證、痞證相似，應(yīng)當(dāng)鑒別。大結(jié)胸證為水熱互結(jié)于胸膈，其臨床表現(xiàn)為心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬痛，手不可近，伴潮熱、煩渴、舌苔黃燥等熱象；痞證為寒熱互結(jié)，阻塞于中焦，其臨床表現(xiàn)以心下痞，按之柔軟為特點；懸飲證為水邪結(jié)聚于胸脅之間，其臨床表現(xiàn)不僅有心下痞硬滿，更有轉(zhuǎn)側(cè)動身、或咳嗽、呼吸、說話等都可以牽引胸脅疼痛，即文中所謂“引脅下痛”，此為懸飲證的辨證要點。B$k(
十棗湯現(xiàn)代用來治療胸腔積液、腹腔積液、腎性水腫等第三體腔積液。藥理實驗證明芫花、甘遂、大戟均有不同程度的導(dǎo)瀉作用，芫花的芫花黃堿素，甘遂、大戟所含的大戟乳脂等有效成分對腸粘膜有強烈的刺激，引起炎癥性的充血，使腸蠕動增加造成嚴(yán)重的腹瀉。動物藥理實驗證實，此類藥物的有效成分難溶于水，所以不入湯劑而采用藥末沖服的方法。大棗，中醫(yī)認(rèn)為是為了減輕副作用。大棗含棗酸及大量環(huán)磷酸腺苷（CAMP）樣活性物質(zhì)，具有解痙、鎮(zhèn)靜、健胃、利尿、旺盛血行，緩?fù)吹茸饔谩Ｃ?00g可食部分含糖61.6g，鉀524mg。15枚大棗大約100克，可食部分大約為80克，可補充鉀約300mg～400mg，另含鈣、鎂等。不僅補充了部分能量，且補充一定量的鉀、鈣、鎂。十棗湯引起嚴(yán)重的腹瀉，劇烈的腹瀉引起機體水電解質(zhì)紊亂以鉀鹽損失為主，所以重用大棗可以減輕十棗湯的副作用。JP
懸飲證與大結(jié)胸證、痞證都與水電解質(zhì)紊亂有關(guān)，痞證下利為炎癥滲出物在腸道內(nèi)形成并排出體外；大結(jié)胸證為化膿性滲出物聚集在腹腔并有胸腔反應(yīng)性滲出；懸飲證則為非感染性滲出液或漏出液聚積于第三體腔，當(dāng)以大結(jié)胸證為參考系時，懸飲證的熱象明則不顯。五苓散證也與第三體腔積液有關(guān)，它更偏重于漏出液。還要根據(jù)病人的全身情況、病情的緩急、積液量的多少等情況選用五苓散或者十棗湯。Z=l,]
4.寒實結(jié)胸-慢性炎癥性積液證態(tài)>
3、【中醫(yī)別名】三物白散證;
【臨床表現(xiàn)】胸脅或心下硬滿疼痛，大便不通，脈沉緊，但是沒有身熱、口渴、心煩，苔燥等熱象。
【證態(tài)概念】
源于《傷寒論》141 病發(fā)于陽，應(yīng)以汗解之；反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散；寒實結(jié)胸者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
文蛤散方：文蛤五兩，右一味為散，以沸湯和一方寸匕服。湯用五合。
五苓散方：豬苓去黑皮，十八銖、澤瀉一兩六銖、白術(shù)十八銖、茯苓十八銖、桂枝去皮半兩,，右五味為散，更于臼中杵之，白飲和方寸匕服之，日三服；多飲暖水，汗出愈。Sst~
白散方：桔梗三分、巴豆去皮心，熬黑，研如脂一分、貝母三分。右三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。身熱、皮粟不解，欲引衣自覆；若以水潠之，洗之，益令熱劫不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。Mx
解說：本條分別論述了寒實結(jié)胸證與文蛤散證、五苓散證，體現(xiàn)出水邪有表里寒熱的不同。文蛤散證為熱與水結(jié)在表，五苓散證為水在里，寒實結(jié)胸證是寒與水結(jié)于胸中，熱實結(jié)胸證是水熱互結(jié)于心下、胸脅。五苓散的適應(yīng)癥是水電解質(zhì)紊亂引起的漏出液，大陷胸湯的適應(yīng)癥是炎性滲出液。寒實結(jié)胸證的“寒”是與熱實結(jié)胸證的“熱”相對而言的，寒實結(jié)胸證是以熱實結(jié)胸證為參考的，寒實結(jié)胸證也會有熱象只是比熱實結(jié)胸證輕而已?，F(xiàn)代用巴豆治療許多急腹癥如腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎，用白散治療肺癰等，都是具有熱性的疾病，所以，寒實結(jié)胸證是以熱實結(jié)胸證為參考物的，寒實結(jié)胸證的熱象只是比熱實結(jié)胸證輕而已，寒實結(jié)胸證應(yīng)以慢性炎性滲出液為重點。懸飲證為水飲泛溢，充斥內(nèi)外，阻滯三焦，故伴發(fā)癥較多，伴有頭痛、嘔逆、咳嗽等癥；寒實結(jié)胸證是寒與水結(jié)于胸中，水飲泛溢之兼癥不顯著，而以胸脅或心下硬滿疼痛，拒按，大便不通，為主要表現(xiàn)。所以寒實結(jié)胸證是慢性炎癥性胸腔積液；而懸飲證是指胸腔積液、腹腔積液、腎性水腫等第三體腔積液，并非炎癥性積液。Ruq"+
4、 中西醫(yī)的理論構(gòu)架不同，中醫(yī)的水邪有表里寒熱的不同；西醫(yī)的水電解質(zhì)紊亂其理論構(gòu)架也有好幾種，其原因就是就是采用了不同的參考系。陰陽、表里、虛實、寒熱都是具有相對意義的概念，典型的陰與典型的陽是對立的、完全不同的、分界清楚的，它們有一個共同的參考系；但是陰陽又是相互聯(lián)系的，有許多中間狀態(tài)，使陰陽呈現(xiàn)連續(xù)性；陰陽又可以相互作為參考系，在陰陽連續(xù)性的任何一個階段，可再分為陰陽，所謂“陰中有陽，陽中有陰”。表里、虛實、寒熱也是這樣。'|d
三味白散復(fù)方藥理研究報告甚少，從單味藥的藥理研究看，巴豆油對口腔、胃腸粘膜有刺激作用，并有催吐作用；能夠增加腸粘膜的分泌，促進腸蠕動，服用半小時至三小時內(nèi)即可產(chǎn)生劇烈腹瀉。還有抑菌作用。桔梗皂甙能刺激胃粘膜，反射性的引起支氣管粘膜分泌增加，痰液稀釋而起祛痰作用。桔梗皂甙還有明顯的抗炎及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱作用。川貝母具有鎮(zhèn)咳、祛痰、降壓、解痙等作用。6aB
寒實結(jié)胸證三味白散證其癥不一定“寒”，其病位也不一定必須在“胸”，為什么稱為寒實結(jié)胸，這可能與疾病譜的變化有關(guān)，完全符合寒實結(jié)胸證臨床表現(xiàn)的疾病現(xiàn)在已經(jīng)不存在或者很少了；隨著時代的進步出現(xiàn)了新的疾病，或者原來發(fā)病率低的疾病沒有被廣泛認(rèn)識，隨著時代的進步發(fā)病率升高了，其中某些些疾病可能是三味白散的適應(yīng)癥。另外，一個方劑可以有幾個方面的作用，可以治療病理狀態(tài)不同的幾個證，所以“方”與“證”不一定完全統(tǒng)一；同一個“證”也可以用不同的方劑治療，同時取得療效。y.
5、引起胸腔積液原因很多，包括⑴感染性；⑵腫瘤性；⑶結(jié)締組織與變態(tài)反應(yīng)疾?。虎绕渌?。其中感染性（如結(jié)核性、膿胸等）與腫瘤引起的最為多見，另外心衰也可引起。
懸飲，指飲停胸脅（膈）或心下所引起的病證（癥），《金匱要略》論述甚詳。根據(jù)懸飲的臨床表現(xiàn)，似與胸腔積液相同。
出現(xiàn)胸腔積液，首先應(yīng)明確病因，治療效果及預(yù)后與病因有直接關(guān)系。如結(jié)核性胸腔積液，在抽腹水的治療過程中，同時必須給予抗癆（抗結(jié)核）藥，西醫(yī)能夠徹底治愈。心衰引起的胸腔積液，經(jīng)過強心、利尿、擴張血管等綜合治療后，心衰可得到糾正，而胸水或可自行消除。對于腫瘤引起的胸腔積液，預(yù)后不好，很難解決，不能治愈。
從所舉病案可證，中醫(yī)能治愈胸腔積液。但病例交代簡單，原因未交代清楚，病種不詳。用目前的觀點來討論、驗證這個病例，單純中藥治愈其真實性值得懷疑。
治療胸腔積液，臨床有時也用中藥治療，但并非單用中藥，而是配合西醫(yī)的治療方法。無論是結(jié)核性、腫瘤性，還是心衰等所引起的胸腔積液，現(xiàn)在看來使用單純十棗湯等攻逐水飲之方法，很難治愈。R
并不否認(rèn)，中醫(yī)的某些方藥對胸腔積液有一定的治療效果，但現(xiàn)在在治療這種疾病的時候，很少單純使用中藥治療。所以對古人、前賢病例的治驗總結(jié)，不知其可重復(fù)性、可驗證性如何？對于胸腔積液的治療，單純使用中藥治療，真的是“效如桴鼓”、“其效如神”嗎？
以上乃管見，不當(dāng)之處，敬請指正，多謝了。
金棟 河北省河間市人民醫(yī)院 2009-12-8
6、中醫(yī)治病在于個體化治療，也就是說在有效與無效之間，即是有的病人有效有的則無效，這就是中醫(yī)常遭人詬病的原因。所以方舟子提出要廢醫(yī)驗藥，說中醫(yī)經(jīng)不起重復(fù)驗證。
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