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對于ICU患者，早期和恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委煂τ诮档透腥鞠嚓P(guān)死亡率至關(guān)重要。對抗菌藥物進行治療藥物監(jiān)測（TDM）可確保個體化最佳給藥。但遺憾的是，最常用的抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類，卻被排除在TDM之外。

2020年12月，發(fā)表在《J Antimicrob Chemother》的一項研究，再次強調(diào)了ICU患者早期測定β-內(nèi)酰胺濃度的重要性，并證實了fT＞MIC與臨床治愈、細菌根除和產(chǎn)生耐藥性之間的相關(guān)性。

不斷出現(xiàn)的抗菌藥物耐藥，是困擾全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)的系統(tǒng)性問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）已確定，抗菌藥物過度使用和治療方案不適當(dāng)是造成耐藥增加的主要因素。多藥耐藥（MDR）、超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯類不敏感生物體流行增加，因此亟需新型抗菌藥物的出現(xiàn)和對現(xiàn)有抗菌藥物合理使用。

治療藥物監(jiān)測（TDM）作為針對特定患者進行個性化治療的一種舉措，可以改善臨床預(yù)后，確保細菌微生物得到根除并最小化細菌耐藥可能性。通過測量血液中的藥物濃度，臨床醫(yī)生能夠確定是否達到了治療目標(biāo)，從而及時調(diào)整治療方案。對于萬古霉素和氨基糖苷類藥物，TDM已經(jīng)成為臨床實踐的一部分。但是，最常被處方的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，極少進行TDM。

β-內(nèi)酰胺類藥物的藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK / PD）特征表明，臨床療效與fT＞MIC（游離藥物組織濃度高于最低抑菌濃度以上的時間）有關(guān)。盡管體外和體內(nèi)已經(jīng)很好驗證了這種相關(guān)性的存在，但缺乏臨床研究。

由于重癥患者的藥物代謝動力學(xué)變化較大，尤其需要個性化治療。因ICU患者腎臟清除率升高，β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物會被快速消除，從而導(dǎo)致藥物濃度顯著下降。正因如此，給重癥患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量β-內(nèi)酰胺不足以維持暴露在MIC之上。

發(fā)表在《J Antimicrob Chemother》的該項研究，評估了ICU患者β-內(nèi)酰胺早期達到100%fT＞MIC是否與積極結(jié)局相關(guān)。

這項回顧性研究納入了2016年～2018年入住佛羅里達州大學(xué)附屬軒德教學(xué)醫(yī)院（UF Health Shands Hospital）的ICU患者。納入了接受β-內(nèi)酰胺治療并測定藥物濃度的成年患者。

收集的數(shù)據(jù)包括人口統(tǒng)計學(xué)、β-內(nèi)酰胺藥物方案和濃度、感染源、培養(yǎng)和藥敏性、死亡率、住院時間、30天耐藥性以及治療結(jié)束時的臨床結(jié)局。進行了多元回歸和事件發(fā)生時間（TTE）分析。

共納入206例患者。71%的患者臨床治愈，58%的患者細菌根除，8%的患者對β-內(nèi)酰胺產(chǎn)生了新的耐藥。住院死亡率和30天死亡率分別為17%和14%。

fT＞MIC和fT＞4×MIC與臨床治愈（P = 0.0303）、細菌根除（P = 0.0476）和抑制耐藥性（P = 0.0043）相關(guān)。延遲測量β-內(nèi)酰胺濃度與臨床失?。≒ = 0.0072）、ICU住院日延長（P＜0.0001）和死亡率較高（P = 0.0387）有關(guān)。

在TTE分析中，100%fT＞MIC患者的ICU住院日顯著縮短（P = 0.0297）。臨床治愈和細菌根除的患者均較早測量了藥物濃度（分別為P = 0.0025和0.0254）。

總之，這項研究強調(diào)了早期測定β-內(nèi)酰胺濃度的重要性，并證實了fT＞MIC與臨床治愈、細菌根除和產(chǎn)生耐藥之間的相關(guān)性。

研究者表示，分析結(jié)果穩(wěn)健，并且控制了可能影響治療結(jié)局的不同協(xié)變量。此外，本研究還有一個優(yōu)勢是在常規(guī)臨床實踐中進行，采用了標(biāo)準(zhǔn)β-內(nèi)酰胺TDM。研究者還表示，他們所在醫(yī)院已經(jīng)將β-內(nèi)酰胺TDM納入電子病歷系統(tǒng)。

該研究結(jié)果還表明，即使在使用更高藥物劑量和延長給藥時間的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，TDM仍能使β-內(nèi)酰胺類藥物濃度更好達標(biāo)，并改善結(jié)局。

除了達到100%fT＞MIC和fT＞4×MIC之外，上述研究也強調(diào)了對ICU患者早期測量β-內(nèi)酰胺血藥濃度的重要性。這兩個變量均與該人群的臨床預(yù)后改善相關(guān)。

因此，對于ICU患者開展β-內(nèi)酰胺類藥物TDM監(jiān)測，或該早一點實行起來。

（選題審校：應(yīng)穎秋  編輯：常路）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

參考資料：

J Antimicrob Chemother. 2020 Dec 1;75(12):3644-3651.

Early therapeutic monitoring of β-lactams and associated therapy outcomes in critically ill patients

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32910809/