史載祥教授應用桂芍知母湯治療頑痹經驗舉隅 (2016-04-2617:13:10)
桂芍知母湯出自《金匱要略卷上：中風歷節(jié)病脈證并治第五》，史老師臨床常用本方治療各種痹癥表現(xiàn)為關節(jié)肢體腫痛痛、活動困難者，根據(jù)感受邪氣種類、受邪部位、寒熱、兼證之不同，加減用藥，每每取得良效，現(xiàn)試舉數(shù)例如下。
案一強直性脊柱炎
苑**，男，44歲，2014年4月17日初診?；颊咦?006年起骶髂關節(jié)疼痛，并逐漸加重。2010年在301醫(yī)院就診，髖關節(jié)x片提示：骶髂關節(jié)間隙變窄、融合。HBL-B27（+），診斷為強直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受涼、勞累后疼痛加重，持續(xù)數(shù)日至十余日方逐漸減輕，但平時仍有腰骶部隱痛、轉側不利。近三日疼痛加重，背部、腰骶部疼痛，僵硬，夜間痛劇，翻身困難，影響睡眠。舌暗苔薄，脈沉細滑。予桂芍知母湯加味：
桂枝10g, 知母15g, 赤芍20g, 麻黃4g,
防風15, 防己15g， 炙甘草10g， 川牛膝15g，
蒼術30g， 茯苓30g, 巴戟天30g， 生地20g,
細辛3g， 青風藤15g，海風藤15g， 穿山龍60g，
山甲珠10g，14劑，水煎服。
二診2014年5月8日，訴服上方第一劑，次日即感疼痛有所減輕（原需持續(xù)數(shù)日至十余日）?，F(xiàn)服完十四劑，疼痛明顯減輕，僵硬感亦減，夜間翻身活動輕度受限，長時間站立或受涼后疼痛加重。上方加生黃芪、三棱、莪術、山萸肉益氣活血。
三診2014年6月23日，疼痛已十去其六，晨僵消失，夜間疼痛減輕，可安睡。詢其十余年前有腰部外傷史，且常睡臥地板，有受涼史。在前方基礎上細辛加量至6g，并加水蛭、補骨脂、鹿角膠補腎溫陽活血，繼服鞏固。
按：本案患者強直性脊柱炎診斷明確，目前病因尚不明確，可能與基因、感染、免疫等因素有關，西醫(yī)治療主要是應用激素和免疫抑制劑，但該患者使用后效果并不理想，癥狀持續(xù)存在，且每于勞累、受涼后加重，嚴重影響生活質量。詢其曾有腰部外傷史及反復受涼史，既有風寒濕邪伏于經脈筋骨，又有瘀血留著。結合現(xiàn)代病因辨識及舌脈分析，患者還存在脾腎兩虛癥候，故予桂芍知母湯通陽行痹，祛風逐濕，防己、蒼術、細辛祛風除濕，茯苓、巴戟天、生地、山萸肉、補骨脂、鹿角膠健脾補腎、壯督除痹，穿山龍、青海風藤、山甲珠通絡止痛。標本兼顧，驅邪兼以扶正，故能迅速改善癥狀。
案二風濕性多肌痛
宋**，女，60歲，2014年6月12日初診?；颊?年前冬季擦窗汗出受涼后，次日感雙腿疼痛，屈伸困難，周身乏力，曾在外院診斷為“風濕性多肌痛”，予口服激素治療，癥狀有所減輕。5年來口服強的松龍5mg/日維持并間斷服用中藥治療，仍感乏力明顯，以雙下肢突出，并感疼痛、發(fā)涼、腿沉。無關節(jié)紅腫變形。北大醫(yī)院肌活檢報告：選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮。類風濕因子（-），抗鏈“O”（-），血沉37mm/h。舌暗苔薄中抽，脈弦緊。辨為寒濕痹癥，予桂芍知母湯加減：桂枝15g,知母20g,赤芍30g,麻黃6g,防風10,防己10g，炙甘草10g，干姜15g，蒼術30g，附子10g，細辛6g，丹參30g，乳香4g，沒藥4g，當歸15g，生石膏60g，懷牛膝15g。7劑，水煎服。
二診6月26日。患者訴乏力顯減，原僅能行走三、四百米即走不動，現(xiàn)可步行一千二百米左右。藥后出汗增加，活動后雙腿出涼汗，雙下肢仍有發(fā)冷、沉重感。上方加生黃芪、桑枝、馬錢子益氣活血通絡止痛。
按：患者5年前汗出當風，感受風寒濕邪，痹阻經絡氣血運行發(fā)為本病?；颊唧w質偏弱，乏力畏寒明顯，故桂芍知母湯中溫熱性藥物均加大比例，以加強溫陽散寒之力，佐以知母、石膏滋陰除郁熱，合活絡效靈丹加強活血通絡。此外，給予馬錢子粉0.6克/日沖服。馬錢子苦寒，有毒，含有生物堿，主要為番木鱉堿（士的寧）及馬錢子堿，有通絡止痛、消腫散結之功。主治風濕頑痹、麻木癱瘓、癰疽腫痛、跌打損傷等?！夺t(yī)學衷中參西錄》中說馬錢子“開通經絡，透達關節(jié)之功遠勝于它藥”?；颊卟〕倘站?，癥狀較重，肢體無力、冷痛，故在原方基礎上加馬錢子以通絡止痛、蠲除頑痹。
案三類風濕性關節(jié)炎
孟**，女，60歲，2014年3月17日?；颊哳愶L濕病史十余年，現(xiàn)周身關節(jié)疼痛，每于陰雨天氣加重。晨僵顯，晨起手指關節(jié)僵硬活動不利持續(xù)約一小時。夜間疼痛劇烈，影響睡眠。雙手指節(jié)及髖關節(jié)微腫，皮溫略高。舌質淡暗，苔薄白，脈沉細。給予桂芍知母湯加減：桂枝10g,知母15g,赤芍15g,麻黃4g,防風15,防己15g，炙甘草10g，干姜10g，蒼術15g，附子10g，生石膏60g，杜仲15g，丹參30g，當歸20g，14劑水煎服。
二診3月31日，訴晨僵明顯減輕，從1小時減至20分鐘左右，疼痛稍減，夜寐疼痛仍然。上方當歸加量至30g，加乳香沒藥各6g,青海風藤各15g加強活血通絡止痛。
此后以上方微做出入服至6月16日復診，患者關節(jié)疼痛、晨僵基本緩解，唯天氣變化時感關節(jié)隱痛。囑繼服前方鞏固。
按：患者類風濕病史二十余年，關節(jié)腫脹、僵硬活動不利，屬痹癥，中醫(yī)認為本病為風寒濕邪乘虛入侵關節(jié)筋肉經絡而致，日久經脈氣血瘀滯，疼痛明顯、關節(jié)腫脹活動不利。故給予桂芍知母湯祛風除濕，通陽行痹，就診時仍有關節(jié)腫脹微熱，提示伏邪日久有化熱趨勢，故加生石膏清熱育陰，病程日久，經脈瘀滯不通，疼痛明顯，故又合用活絡效靈丹加強活血通絡止痛。
案四肩關節(jié)周圍炎
楊**，男，72歲，2012年11月5日初診，主訴周身疼痛10余年，加重一月余?；颊吣贻p時長期從事野外工作，感受風寒濕邪，十余年來感周身肌肉疼痛，尤以雙上肢為著，雙手關節(jié)僵硬，屈伸不利，活動受限，左肩疼痛尤劇，手臂上舉不能。夜間疼痛影響睡眠。曾自行艾灸，皮膚出水皰，皰破出水后疼痛可略減。舌紫暗，質胖大，可見齒痕，苔白膩，脈弦滑。予桂芍知母湯加味：桂枝10g,知母15g,白芍90g,麻黃4g,附子10g,防風10g,干姜10g,當歸90g,秦艽15g,蒼術30g,生石膏60g,細辛3g,姜黃10g。十四劑，水煎服。
12月10日復診，周身疼痛十去其五，晨僵減輕，手指可自然握拳。在原方基礎上隨癥微做加減出入，續(xù)服三個月，至2013年3月18日復診，訴身體疼痛、上肢疼痛已緩解，手指晨僵明顯減輕，活動改善，上臂可上舉過頭。囑原方再進14劑后可停藥。隨訪至今，身體。肩關節(jié)疼痛未再反復。
按：患者年輕時長期野外工作，感受風寒濕邪，當時氣血充盛，未致發(fā)病，然病邪留伏體內，隨年歲增長，正氣衰退，氣血漸行不暢，寒濕伏邪留滯經絡，則加劇氣血凝滯，疼痛日顯。其自行艾灸后出水皰、出后痛減亦是寒濕之邪留著體內的一個佐證。因病邪日久，脈絡瘀阻癥狀較重，尤以上肢疼痛、活動不利為重，故以桂芍知母湯為主方，合傅青主男女科中所載肩臂痛方，加補腎活血通絡之品，服藥四個月，化解十年頑痹。
案五膝關節(jié)退行性病變
患者鄭*，女，65歲，2013年7月15日初診?；颊咴V右膝關節(jié)疼痛一年，一周前吹空調后疼痛加重，關節(jié)屈伸不利，行走及受涼后加重。因受邀外出，但頃疼痛步履維艱恐難以成行。查體見右膝關節(jié)微腫，皮溫略高，不紅，活動尚可。舌質暗、胖，齒痕，苔薄白，脈沉細短。膝關節(jié)X線片提示：雙膝關節(jié)骨質增生、退行性變。給予桂芍知母湯加味：丹參30g，當歸15g，乳香4g，沒藥4g，炙甘草10g，桂枝10g，赤芍30g，知母10g，蒼術15g，麻黃4g，炮姜10g， 防風10g，防己10g，黑附片10g，生石膏80g，懷牛膝15g，穿山龍40g，十五劑，水煎服。
二診2013年8月5日：訴膝關節(jié)疼痛較前明顯好轉。藥后無胃部不適。舌苔薄，質暗，脈細弦。因準備外出旅行，處方粉劑：全蝎18g，蜈蚣6條，穿山甲18g，桃仁10g，紅花10g，川楝子12g，炙甘草9g，川牛膝18g。上藥共研末，分為12份，每服一份，日二次。
2013年8月19日：旅行已返京，告知膝痛基本緩解，外出時可參加一般活動，跟隨團體行走，未引起疼痛加重。
按：患者因骨質增生疼痛臨床常見，近期出現(xiàn)關節(jié)疼痛明顯，加重始于受涼之后，。但觀其疼痛急、關節(jié)腫脹、皮膚微溫、屈伸不利，應是骨病基礎上又感受寒濕之邪，導致了氣血痹阻、郁而化熱之變癥，故治當先治標，先予以活絡效靈丹配合桂芍知母湯，既去除陳伏于經絡關節(jié)的寒濕之邪，加石膏清郁熱散邪，又治以活血散瘀通絡，故迅速起效、緩解疼痛。十五劑后，疼痛顯減，伏邪已除，為外出方便改服粉劑，并重用蟲類藥物，配合活血之品以條暢氣血、通絡止痛、鞏固療效。
綜上，史老師治療肢體關節(jié)疼痛的疾病每喜用桂芍知母湯，本方立意攻補兼施、寒熱并用，適用于感受風寒濕邪，正虛邪實，伏邪有化熱趨勢者，為寒熱交錯、虛實夾雜證，方中既有麻黃、桂枝、附子等溫熱藥物，又有知母等涼藥；既用防風、麻黃等祛風散寒以祛邪，又用芍藥、甘草和營以利氣血。臨床可根據(jù)患者的虛實寒熱情況加減化裁。如：
1、對于寒熱交錯證，如類風濕活動期見關節(jié)紅腫發(fā)熱者，加生石膏育陰清熱。
2、本方活血之力不足，對于頑痹、血瘀證明顯者，需加強活血化瘀，可合用活絡效靈丹。
3、頑痹病程日久，多屬虛實夾雜證，伴肝腎不足證表現(xiàn)。肝主筋，腎主骨生髓，肝腎不足則肢體關節(jié)疼痛甚至變形，治宜從調補肝腎培本入手。桂芍知母湯中缺乏補肝腎藥物，故可加巴戟天、補骨脂、鹿角膠等益腎壯骨強督。
4、對于久病頑痹，可用馬錢子通絡止痛除痹。但此藥有毒性，量不宜過大，內服一般從小劑量開始，逐漸加量，一般0.3-0.6克為宜，并需觀察有無毒副反應。
5、病久氣虛，可加生黃芪，此為取《婦人大全良方》中三痹湯之意，用治肝腎氣血不足，風寒濕痹之虛實夾雜者，在補腎散寒，祛風除濕基礎上加強補氣活血、扶正培本。
6、病久入絡，頑痹難除，可加蟲類藥物如蜈蚣、全蝎、水蛭等蟲類藥物搜風剔絡、解毒止痛，?？色@良效。
（賀琳整理）
