國醫(yī)大師李振華擅長應(yīng)用脾胃學(xué)說治療內(nèi)科雜病，常屢起沉疴。對于頑痹，把溫中健脾與除濕通絡(luò)藥物巧妙配伍，既蠲除了痹證又顧護(hù)了脾胃，治療風(fēng)濕疼痛疾病療效顯著。筆者長期跟隨李振華教授臨床證，收獲頗多?，F(xiàn)將李振華教授通過調(diào)理脾胃治療頑痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。
頑痹的病因病機(jī)
李振華教授認(rèn)為頑痹是由于風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，這三氣是既合又雜，不是一氣致病，風(fēng)寒、風(fēng)濕、寒濕也不是各占1/3，風(fēng)寒濕熱造成頑痹也不是各占1/4，病常有偏重，可偏風(fēng)、偏寒、偏濕。風(fēng)邪引起行痹，以游走性關(guān)節(jié)疼痛為主；寒邪引起疼痛以冷痛、怕冷為主與寒冷氣候變化關(guān)系密切；濕邪引起著痹以關(guān)節(jié)腫脹為主；熱邪引起熱痹，以關(guān)節(jié)紅腫熱痛為主。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的形成其本往往是脾虛，在脾虛生濕的前提下，又久居潮濕之地感受外濕，外濕引動內(nèi)濕，內(nèi)外濕結(jié)合阻滯氣機(jī)不通，不通則疼痛，氣郁化熱，熱甚則痛甚，初病常顯熱象，病久熱漸消則出現(xiàn)寒象，濕邪留滯關(guān)節(jié)筋絡(luò)之間則腫脹，濕邪纏綿黏滯則頑痹久治不愈。
頑痹的治療原則
李振華教授強(qiáng)調(diào)治療頑痹要標(biāo)本兼治，治本之法在于健脾祛濕，治標(biāo)之法偏寒者以祛風(fēng)散寒為主，偏熱以祛風(fēng)燥濕為主，并視其偏向而隨證加減，通經(jīng)活絡(luò)應(yīng)貫徹始終。即使痹證的虛證需補(bǔ)虛治療，也要在祛濕通氣血的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)藥，氣血通暢才能使腫痛消失，治風(fēng)要先活血，血行風(fēng)自滅，活血要先調(diào)氣，氣調(diào)血自活，活血調(diào)氣常加香附、木香、郁金、川樸等，活血通絡(luò)常用穿山甲、丹參、烏梢蛇等。通陽常用桂枝，李振華指出治療寒痹非桂枝不能通其陽；清熱常用生石膏、知母、防己，認(rèn)為治熱痹非石膏不能清其熱。
頑痹的辨證用藥
通經(jīng)宣痹湯由白術(shù)、云苓、澤瀉、生薏苡仁、桂枝、知母、防己、香附、丹參、雞血藤、制馬錢子、穿山甲、木香、全蟲、蜈蚣、烏梢蛇等組成。行痹加用尋骨風(fēng)、千年健；寒痹加用制川烏、制草烏、附子、羌活、獨(dú)活、秦艽、白芷；著痹關(guān)節(jié)腫脹者用健脾利濕之生薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、白蔻仁、砂仁等；血瘀加當(dāng)歸、赤芍、川芎、元胡；久病氣血虛加黃芪、黨參；偏陽虛者,須酌以辛溫之品以溫中助陽，如桂枝、吳茱萸、干姜、制附子、良姜、蜀椒等；頑痹日久不愈加用蟲蛇類藥，如穿山甲、蜈蚣、全蟲、烏梢蛇等，用量較大，一般蜈蚣3條、全蟲10g。頑痹腎虛者加補(bǔ)腎藥如蒸首烏、黃精、杞果、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂；伴下肢無力者加用木瓜、桂枝、獨(dú)活；上肢無力加用桑枝、白芷；伴多汗者加用麻黃根、龍骨、牡蠣；伴頸部疼痛加葛根、靈仙，用量常在15g以上。
典型病案
賀某某，女，46歲，教師。初診：2009年7月14日。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（頑痹）已20年，雙手掌指、指間及腕關(guān)節(jié)腫痛，晨僵大于1小時，反復(fù)發(fā)作，左腕關(guān)節(jié)已經(jīng)僵硬，左手輕度尺偏畸形，怕熱，每年春天最重，冬天反而減輕，夏天怕吹空調(diào)，口瘡一年復(fù)發(fā)4~5次。近兩周來病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)雙腕、多個手關(guān)節(jié)腫脹疼痛，自覺發(fā)熱，但又怕涼水、涼風(fēng)，頸部劇痛影響休息?；?yàn)檢查：RF、CCP、RA33均陽性，ESR68mm/h,ASO(-),CRP(+)。舌質(zhì)稍紅邊有齒痕，苔白膩，脈弦數(shù)。
診斷：頑痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），證屬脾虛濕阻化熱型。（西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1984年ACR·RA標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》）
治法：溫中健脾除濕，清熱通經(jīng)活絡(luò)。
方藥：蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，桂枝5g，知母15g，生石膏18g，丹參18g，雞血藤30g，制馬錢子1g，穿山甲8g，烏梢蛇15g，白芷10g，秦艽10g，澤瀉15g。14服，水煎服，日1劑。
二診（7月28日）：腕、掌指關(guān)節(jié)僵腫疼痛明顯減輕，晨僵縮短至30多分鐘，關(guān)節(jié)已不發(fā)熱，又出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，食量增加，但飯后胃不舒服，發(fā)涼，小腹墜脹，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦數(shù)。調(diào)方如下：蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，茯苓15g，桂枝5g，知母15g，生石膏15g，丹參18g，雞血藤30g，木瓜18g，制馬錢子1g，穿山甲8g，烏梢蛇15g，白芷10g，大活10g，蜈蚣3條。14服，水煎服，日1劑。
三診（8月4日）：服藥后腕手腫痛、膝痛均明顯減輕，飲食精神各方面均明顯好轉(zhuǎn)，又出現(xiàn)頸部疼痛，僵硬不適，微調(diào)上方用蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，茯苓15g，桂枝6g，知母15g，葛根15g，香附12g，木香12g，丹參15g，雞血藤30g，大活10g，制馬錢子1g，全蟲10g，蜈蚣3條，白芷10g，生石膏12g，甘草3g。14服，水煎服，日1劑。
四診（9月8日）：關(guān)節(jié)腫痛、頸部疼痛明顯減輕，手指關(guān)節(jié)晨僵消失，又出現(xiàn)腰痛和足底疼痛，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)?；臼厣戏饺缦拢荷n術(shù)10g，澤瀉15g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，丹參15g，雞血藤30g，大活10g，白芷10g，制馬錢子1g，穿山甲8g，葛根15g，全蟲10g，14服，水煎服，日1劑。
五診（9月29日）：左手指、手腕關(guān)節(jié)疼痛消失，右腕關(guān)節(jié)輕微疼痛，因近日天氣轉(zhuǎn)涼再次出現(xiàn)頸部疼痛，舌質(zhì)淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證仍為脾虛濕盛，經(jīng)脈阻滯不通，重點(diǎn)治療頸部疼痛，處方如下：蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，云苓15g，桂枝8g，知母15g，香附12g，丹參15g，雞血藤30g，葛根15g，靈仙15g，羌活10g，秦艽10g，白芷10g，穿山甲8g，烏梢蛇12g，蜈蚣3條，木香8g，制馬錢子1g，甘草3g，20服，水煎服，日1劑。囑患者鞏固治療以防止復(fù)發(fā)。
按語
明·李中梓《醫(yī)宗必讀》曰：“治行痹者，散風(fēng)為主，大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也。治著痹者，利濕為主，大抵參以補(bǔ)脾補(bǔ)氣之劑，蓋土強(qiáng)可以勝濕。”李振華教授以溫中健脾除濕、清熱通經(jīng)活絡(luò)的通經(jīng)宣痹湯為基本方，配仲景桂枝白虎湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期濕阻氣機(jī)化熱有熱象者，方中攻補(bǔ)兼施，寒熱并用，溫中健脾的桂枝、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等為補(bǔ)，丹參、雞血藤、穿山甲等蟲類藥通經(jīng)活絡(luò)為攻；石膏、知母、桂枝等寒熱并用，生石膏甘辛大寒，氣輕發(fā)散；桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈；知母苦寒滋潤，潤降瀉火，善瀉三焦之火，桂枝白虎湯用石膏和知母相配，清熱之功相互協(xié)同，是熱邪無可容之地，但石膏藥性苦寒，用量不宜過大，以免傷中焦陽氣，因脾多氣虛甚則陽虛，本例四診熱象稍減，即不再用石膏，體現(xiàn)了李振華教授處處顧護(hù)脾胃之陽氣的用藥特點(diǎn)；丹參、雞血藤兩味均養(yǎng)血活血，尤以血虛血瘀者首選，風(fēng)濕病各期均可應(yīng)用，丹參苦微寒，歸心肝經(jīng)，善入血分，能通血脈化瘀滯、祛瘀生新為治痹之要藥；制馬錢子通絡(luò)止痛有特效，但味苦性寒，毒性強(qiáng)烈，脾胃虛弱者忌用，李振華教授治療頑痹制馬錢子常用量為0.5～1g，療效好且未見有毒副作用?？傊?，把溫中健脾除濕與清熱通經(jīng)活絡(luò)藥物巧妙配伍，既蠲除了痹證又顧護(hù)了脾胃是李振華教授治療痹證的特色。
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