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心衰是心臟疾病的終末階段,如何預(yù)防?做好三級預(yù)防很重要

心衰,也就是心臟衰竭,衰竭說明心臟的功能逐漸地不行了。研究表明,人群中心衰的發(fā)病率在1.5%-2.5%之間,其中70歲以上患病率高達10%以上,而因心衰住院的患者中5年的死亡率高達42.3%。心衰既然后果這么嚴重,那么如何預(yù)防發(fā)生心衰呢?已經(jīng)心衰的患者如何預(yù)防病情加重呢?今天陳大夫就來科普一下心衰的預(yù)防問題。

心衰的發(fā)病原因有哪些?

能引起心衰的病因是很多的,除了心血管疾病以外,有些不常見的原因也是會引起心衰的,比如甲亢、嚴重的貧血等原因??偨Y(jié)起來,心衰的原因主要有兩大類:心肌細胞的損害以及異常的心臟負荷。

一、原發(fā)性心肌細胞的損害

1、冠心病

  • 冠心病導(dǎo)致的長期心肌慢性缺血;急性心肌梗死以及心肌梗死后瘢痕的形成,是導(dǎo)致心衰最常見的原因,占所有心衰的46.8%左右。

2、心肌病和心肌炎

  • 各種類型的心肌病和心肌炎都能夠?qū)е滦乃サ陌l(fā)生,其中最常見的是擴張型心肌病,占所有心衰的26.6%。

3、心肌毒性損害

  • 比如酒精、毒品、對心臟有毒害作用的化療藥物的使用等,都會導(dǎo)致心肌細胞的受損,最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生。
  • 這些雖然不是很常見,但是確實是存在的,比如長期酗酒的,出現(xiàn)酒精性的心肌病,最后心衰了。

4、代謝和免疫損害

  • 這種類型的心衰以糖尿病心肌病最常見,其次甲亢導(dǎo)致的心衰、甲狀腺功能降低導(dǎo)致的心衰等等

5、其他原因

  • 剩下的是一些不常見的原因,比如惡性腫瘤浸潤心臟、心肌細胞的淀粉樣變、結(jié)節(jié)病等。

二、異常的心臟負荷引起的心衰

1、后負荷過重

  • 心臟的后負荷,也就是壓力負荷,也就是心臟將血液排出心臟的那一股力量。舉一個例子說明,比如高血壓患者,由于血壓升高,心臟想要將相同的血液排出心臟,就要比正常要費力。
  • 長期的高血壓,心臟做功越大。簡單點理解,心臟就是做功太多,太累導(dǎo)致的心衰。

2、前負荷過重

  • 前負荷,也叫做容量負荷。簡單的理解,回流到心臟的血液太多,導(dǎo)致心臟的容量擴大。也就是說,這種心衰是心臟長期吃得太飽導(dǎo)致的。
  • 比如嚴重貧血、妊娠、腎衰竭等原因?qū)е碌男乃?,就屬于這種情況。

根據(jù)病情的進展,心衰可以分為四個階段

根據(jù)心衰的發(fā)生、發(fā)展過程,從危險因素開始到出現(xiàn)心衰,可以分為4個階段:

1、階段A(前心衰階段)

  • 這個階段雖然還沒有出現(xiàn)心衰,但是存在心衰的高危因素,相當于心衰的前期。比如存在高血壓、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病。
  • 想要不得心衰,這個階段的預(yù)防很重要。

2、階段B(前臨床心衰階段)

  • 這個階段心臟的結(jié)構(gòu)已經(jīng)出現(xiàn)了變化,但是心臟的功能還能維持。因此,這個階段心衰的癥狀還沒有出現(xiàn)。
  • 比如高血壓患者出現(xiàn)左心室肥厚,就屬于這個階段?;蛘哧惻f性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病。
  • 這個階段距離真正的心衰可謂是一步之遙了。

3、階段C(臨床心衰階段)

  • 這個階段是大部分心衰病人所處的階段,患者已經(jīng)出現(xiàn)了心衰的癥狀,比如運動耐力的下降、勞力性的呼吸困難、下肢水腫等。
  • 到了這個階段,預(yù)防的重點是防止進一步的加重。想要逆轉(zhuǎn)心衰目前是不可能的。

4、階段D(終末期心衰階段)

  • 這個階段屬于心衰最后的階段,雖然經(jīng)過治療,但是心衰的癥狀還是存在的?;颊邥驗樾乃シ磸?fù)的住院,已經(jīng)到了藥物沒有什么效果的程度。
  • 唯一的辦法是心臟移植。

預(yù)防心衰,做好三級預(yù)防很重要

心衰的4個階段,每個階段的預(yù)防重點不一樣。在臨床上,對于心衰,要做好三級預(yù)防

一、心衰的一級預(yù)防

心衰的一級預(yù)防,防的是心衰從階段A進展為階段B,主要是對各種心衰危險因素的預(yù)防,防止出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的變化。

1、高血壓的治療

  • 高血壓是心衰的主要危險因素,治療高血壓能夠預(yù)防和延緩心衰的發(fā)生。
  • 想要降低高血壓的危害,血壓達標是最重要的。然而,在我國,高血壓的控制率是很低的。這一點是需要引起廣泛重視的。
  • 關(guān)于血壓的控制目標,很多人以為140/90以下就可以了。這是不夠的,140/90只是初步的目標。特別是65歲以下的高血壓患者,最好的控制目標是130/80以下。

2、血脂異常

  • 血脂異常特別是膽固醇的升高是導(dǎo)致冠心病最主要的原因。冠心病患者,血脂至少要控制在1.8以下,甚至控制在1.4以下。
  • 他汀類藥物是降低膽固醇最常用的藥物,如果單純使用他汀無法達到效果的,可以加用依折麥布,甚至使用PCSK9抑制劑。

3、糖代謝異常

  • 糖代謝異常包括糖尿病以及糖尿病前期,糖代謝異常不僅本身會引起糖尿病心肌細胞導(dǎo)致心衰的發(fā)生,糖尿病還會導(dǎo)致冠心病的發(fā)生,導(dǎo)致心衰。
  • 尤其是女性糖尿病患者,發(fā)生心衰的風險更高。要做到早篩查、早診斷、早治療。
  • SGLT2抑制劑是一種新型的口服降糖藥,降糖效果不錯,對于心衰的預(yù)防效果也很好。

4、其他危險因素的預(yù)防

  • 心衰的危險因素還有很多,關(guān)鍵是要對各種危險因素進行處理。比如肥胖的要減肥、吸煙的要戒煙,過量飲酒的要限制飲酒。
  • 另外,冠心病是導(dǎo)致心衰最常見的原因。冠心病患者要通過合理的藥物治療以及介入治療,防止心肌梗死的發(fā)生,以進一步的預(yù)防心衰的發(fā)生。(冠心病的治療具體見以下文章:得了冠心病,堅持三個不動搖,才能活的更健康)。

二、心衰的二級預(yù)防

心衰的二級預(yù)防,即預(yù)防從階段B進展為階段C,以改善心室重構(gòu)以及預(yù)防心衰癥狀為主。

  • 比如高血壓患者,出現(xiàn)左心室的肥厚,要使用ACEI/ARB類降壓藥。ACEI/ARB類降壓藥具有逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的效果。
  • 比如心肌梗死后的患者,要預(yù)防心室重構(gòu),防止心衰癥狀的出現(xiàn)。在心梗的早期,要積極的進行急診PCI治療,這樣才能縮小心肌梗死的范圍,降低心衰的風險。在心梗之后要及時的使用β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、醛固酮受體拮抗劑等藥物。

三、心衰的三級預(yù)防

心衰的三級預(yù)防就是對有癥狀的心衰進行治療,防止心衰的進一步加重以及惡性心率失常以及猝死等惡性事件的發(fā)生。

(一)一般治療

1、預(yù)防心衰誘因的發(fā)生

  • 心衰的誘因會導(dǎo)致心衰的惡化,最常見的誘因是呼吸道的感染。很多慢性心衰患者,本來控制得挺好,結(jié)果天氣變冷,感冒了,結(jié)果心衰加重住院了。
  • 另外,喝水太多或者吃飯的時候喝湯太多,輸液輸多了,情緒激動、體力消耗太多等等,這些都是心衰的誘因,在生活中,這些事情都需要注意避免。

2、生活方式的干預(yù)

1)平時限制鈉和水的攝入

  • 心衰會導(dǎo)致體內(nèi)水鈉的潴留,因此心衰患者要限制鈉和水的攝入。對于穩(wěn)定心衰的患者,適當限制就可以了。對于慢性心衰急性發(fā)作的時候,要嚴格的限制水的攝入。

2)營養(yǎng)和飲食

  • 飲食方面,要做到低脂飲食,戒煙限酒。如果心衰是酒精性心肌病導(dǎo)致的,要戒酒。

3)監(jiān)測體重

  • 每天監(jiān)測體重,如果3天內(nèi)體重增加4斤以上。要控制水的攝入,并且及時地就醫(yī),調(diào)整藥物的用量。

4)適當?shù)幕顒?/strong>

  • 心衰急性發(fā)作以休息為主。癥狀改善后可以適當?shù)幕顒樱顒訒r以不引起心衰癥狀為主。

(二)心衰的藥物治療

1、利尿劑

  • 利尿劑能夠促進水鈉排泄,改善心衰患者呼吸困難以及水腫癥狀,是唯一能夠消除患者液體潴留的一種藥物。對于心衰的治療,利尿劑是必不可少的。
  • 利尿劑的使用,以患者每天體重下0.5-1公斤最合適。等病情穩(wěn)定之后,還要以小劑量的利尿劑維持治療。

2、降低心衰死亡率的“四聯(lián)”藥物

隨著醫(yī)學的發(fā)展,對心衰的治療也有了新的進展。目前治療心衰最好的4類藥物,稱為新四聯(lián)藥物。包括ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、SCLT2抑制劑、醛固酮受體拮抗劑。

1)ACEI/ARB/ARNI

  • ACEI類藥物是一種降壓藥,這類藥物名字叫做XX普利,可以稱為普利類降壓藥。這類藥物可以降低心衰的發(fā)病率和病死率16%-28%,還可以降低心衰的再入院率。
  • ARB和ACEI可以算作同一類的降壓藥,這類藥物名字都叫XX沙坦,可以稱為沙坦類降壓藥。通常情況下,ACEI和ARB不合用,一般先使用ACEI類藥物,如果ACEI類藥物容易出現(xiàn)刺激性的干咳,可以換成ARB類藥物。

2)ARNI

  • ARNI是兩種藥物的組合,其中一種是一類ARB類降壓藥,叫做纈沙坦,另一種是一種腦啡肽酶抑制劑。臨床上目前常用的藥物叫做沙庫巴曲纈沙坦。
  • 對于心衰來說,ARNI效果更好。研究表明,沙庫巴曲纈沙坦可以在依那普利(一種ACEI藥物)的基礎(chǔ)上,再次降低心衰死亡率20%。

3)SGLT2抑制劑

  • SGLT2抑制劑剛出現(xiàn)的時候是作為一種口服降糖藥,后來的研究發(fā)現(xiàn)對心臟和腎臟都具有保護作用。因此,目前也是作為心衰治療的藥物。無論患者有沒有糖尿病,都可以使用。

4)β受體阻滯劑

  • β受體阻滯劑也是心衰患者必須使用的藥物,可以降低患者全因死亡率34%-65%,降低猝死風險41%-44%,降低心血管死亡或住院風險27%-38%。

5)醛固酮受體拮抗劑

  • 醛固酮受體拮抗劑是一種保鉀利尿劑,利尿作用比較弱,常用的藥物有螺內(nèi)酯。因為其他種類的利尿劑都是排鉀的。因此,在利尿的時候,通常保鉀和排鉀利尿劑聯(lián)用。

(三)心衰的儀器植入

  • 心衰患者有適應(yīng)癥,還可以進行心臟再同步化治療以及植入自動體內(nèi)除顫儀。前者可以改善心衰的癥狀以及降低病死率。
  • 后者主要是預(yù)防心衰患者發(fā)生惡性心律失常,比如患者發(fā)生心臟驟停、室顫、室速的時候,植入體內(nèi)的自動除顫儀就會工作進行除顫。

總結(jié):

  • 心衰是心臟的終末階段,不好治療,死亡率也高。做好心衰的三級預(yù)防,防止心衰的發(fā)生。發(fā)生心衰后,防止心衰進一步的加重。
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