體表心電圖在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的診斷價(jià)值
劉紅彬1 張曉華1 張志剛2 劉志紅1
河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科
石家莊市建北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心血管內(nèi)科
摘 要
選擇性冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑慕饦?biāo)準(zhǔn)，但不是所有醫(yī)院都有條件開展，且有一定的檢查風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用較貴。目前用于診斷冠心病的無創(chuàng)檢查手段有心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，尤其體表心電圖檢查方便、快捷、價(jià)廉，在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征等方面有其特征性改變，通過心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的罪犯血管定位，所以體表心電圖在診斷冠心病方面具有極其重要的價(jià)值。
關(guān)鍵詞
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；體表心電圖；穩(wěn)定型心絞痛；急性冠脈綜合征
引用格式：
劉紅彬,張曉華,張志剛, 等. 體表心電圖在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用心電學(xué)雜志, 2015, 24(4): 256-260.
１ 冠心病患者常見的心電圖改變
（1）Ｔ波改變
心肌缺血時(shí)，心室肌復(fù)極化發(fā)生了改變，與正常復(fù)極化由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行的方向相反，因此出現(xiàn)Ｔ波倒置，其前支和后支對(duì)稱呈典型的“冠狀Ｔ波”改變。在急性心肌梗死的超急性期，由于壞死心肌細(xì)胞釋放的Ｋ離子的影響，心電圖表現(xiàn)為梗死部位相關(guān)導(dǎo)聯(lián)直立高聳的Ｔ波，上升支和下降支可不對(duì)稱。
（2） ST段改變
ST段的壓低與抬高測(cè)量方法均以PR段的終末為基線，采用J點(diǎn)為準(zhǔn)。正常心電圖任何導(dǎo)聯(lián)ST段壓低均＜0.05 mV，如ST段壓低≥0.05 mV，即具有診斷意義。ST段壓低代表非透壁性或心內(nèi)膜下心肌缺血，表現(xiàn)為ST段呈水平型或下垂型壓低（下移的ST段與Ｒ波的夾角≥９０°）。ST段弓背向上的抬高并與Ｔ波前支形成單向曲線，代表嚴(yán)重的透壁性心肌損傷，也發(fā)生在心肌梗死早期，同時(shí)心電圖上可以有鏡向?qū)?lián)ST段壓低Ｔ波倒置的表現(xiàn)。
有些疾病或臨床情況，如過早復(fù)極、完全性左束支阻滯、Brugada綜合征、心包／心肌炎、肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、代謝紊亂（如高鉀血癥）和膽囊炎等也可以出現(xiàn)ＳＴ段抬高的現(xiàn)象，需要加以鑒別。
（3）病理性Ｑ波
病理性Ｑ波是指Ｑ波的深度≥0.1 mV，寬度≥0.02 s，通常代表心肌壞死。急性心肌梗死主要發(fā)生于心內(nèi)膜下心肌，使起始30～40 ms QRS向量背離壞死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波。一般說來，Q波寬度和深度反映了急性心肌梗死的深度。Q波越寬而深，心肌壞死層越深；Q波越窄而淺，心肌壞死層越淺。
但有些疾病在心電圖上也可以出現(xiàn)深而寬的Q波，如急性肺動(dòng)脈栓塞，在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可以新出現(xiàn)明顯的Q波；有明顯心肌肥厚時(shí)，在胸前導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)窄而深的Q波；右室心尖部起搏和完全性左束支阻滯也可見深而寬的Ｑ波。
綜上，心電圖上ST-T改變是冠心病的特征性改變，冠心病的不同階段心電圖的表現(xiàn)可以不同，如穩(wěn)定型心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低及T波倒置；急性冠脈綜合征可以有ST段壓低或抬高與T波形成單向曲線、T波高聳或倒置等改變；陳舊性心肌梗死則常表現(xiàn)為病理性Q波等。
２ 常規(guī)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值
（1）穩(wěn)定型心絞痛心電圖特點(diǎn)
常規(guī)靜息心電圖對(duì)急性心肌缺血的診斷價(jià)值
比較高，對(duì)慢性心肌缺血的診斷價(jià)值卻是有限的，尤其是冠狀動(dòng)脈造影開展以后，使人們對(duì)靜息心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí)。大量的常規(guī)心電圖與冠狀動(dòng)脈造影的對(duì)比試驗(yàn)表明：心電圖對(duì)心肌缺血診斷的陽性率僅為40%，約1/3的穩(wěn)定型心絞痛患者的靜息心電圖正常。
上述原因可能包括：
① 多種臨床情況均可以導(dǎo)致靜息心電圖ST-T異常，也就是說有ST-T異常不一定就可以診斷為冠心病。
② 當(dāng)血管病變?yōu)閱沃Щ虮容^輕微，或平均冠脈病變支數(shù)較少，且其Gensini積分較低時(shí)，靜息狀態(tài)下的心電圖表現(xiàn)也可以是正常的。
③ 冠脈多支血管病變時(shí)，也就是說如果前壁、高側(cè)壁與下壁、正后壁等都有心肌缺血改變時(shí)，這些相互對(duì)應(yīng)的病變部位產(chǎn)生的缺血型ST-T向量的方向相反，心電圖上可以出現(xiàn)相互中和及抵消，于是顯示出完全正常的靜息心電圖。
④ 對(duì)較嚴(yán)重的冠脈病變患者，隨著其病變的延續(xù)和發(fā)展，有了豐富的側(cè)支循環(huán)，能在靜息狀態(tài)下代償血管狹窄區(qū)域的血液供應(yīng)，故靜息心電圖也可以是正常表現(xiàn)，或只表現(xiàn)為Ｔ波低平而無特異性ST-T改變。
⑤ 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖存在盲區(qū)，特別是回旋支病變和右冠優(yōu)勢(shì)型患者后降支供血部位，加做V7 ～V9 和右胸前導(dǎo)聯(lián)才能識(shí)別。
綜上所述，在診斷冠心病方面，靜息心電圖表現(xiàn)有一定的局限性。因此，在臨床工作中，不能僅憑靜息心電圖正常就輕易排除冠心病，也不能因ST-T改變就草率診斷心肌缺血，而是要結(jié)合冠心病危險(xiǎn)因素、心肌缺血的臨床癥狀來綜合分析，必要時(shí)進(jìn)一步行多排螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確診斷。
（2）急性冠脈綜合征心電圖特點(diǎn)
急性冠脈綜合征時(shí)的心電圖表現(xiàn)為ST段水平型、下斜型壓低及T波低平或倒置、ST段抬高T波高聳等特征性改變，尤其是心電圖的動(dòng)態(tài)演變是診斷急性冠脈綜合征的重要依據(jù)。
2012年ACCF／AHA再次明確心肌缺血心電圖改變的定義，對(duì)急性冠脈綜合征心電圖T波、ST段及Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了詳細(xì)闡述：
新出現(xiàn)的T波倒置：新出現(xiàn)的（一個(gè)月內(nèi)）、在R波為主或R/S＞1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)（以心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)多見）、伴或不伴ST改變的T波倒置≥0.1 mV；這里特別強(qiáng)調(diào)了在R波為主或R/S＞1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)，新出現(xiàn)的T波倒置≥0.1 mV，伴或不伴ST改變，都是急性心肌缺血的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，而這點(diǎn)卻常常被忽視。
新發(fā)生的ST段壓低和抬高：在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段水平型或下垂型壓低≥0.05 mV；在V1～V3導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平型或下垂型壓低≥0.1 mV，伴有T波直立；在V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.15 mV（女性）或ST段抬高≥0.2 mV（男性≥40歲）～0.25 mV（男性＜40歲）；其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV（無左心室肥厚和左束支阻滯）；在V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥（0.05～0.1）mV（男性＜30歲）；在aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV并伴兩個(gè)連續(xù)的對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.05 mV。
新出現(xiàn)異常Q波標(biāo)準(zhǔn)：V2～V3導(dǎo)聯(lián)Q≥0.02 s；Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)Q≥0.03 s且≥0.1 mV；V1、V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1且R＞0.04 s，伴正向T波。
凡符合上述心電圖動(dòng)態(tài)改變的標(biāo)準(zhǔn)，均可診斷急性冠脈綜合征或急性心肌梗死。
（3）急性冠脈綜合征罪犯血管定位
Smith總結(jié)了急性冠脈綜合征時(shí)心電圖的特征性改變，可以分別診斷左主干、前降支、回旋支、右冠脈主支的病變。
（4） aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T改變對(duì)冠心病的診斷價(jià)值
根據(jù)心電圖典型定位可以分別診斷左前降支、左回旋支及右冠脈三支冠脈的病變，但對(duì)左主干病變的診斷卻是不能肯定的。近年來研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高大于V1導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，并且V4～V6導(dǎo)聯(lián)和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，高度提示左主干及前降支開口部位有嚴(yán)重病變。越來越多的研究證實(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高在冠脈左主干病變的診斷中具有重要價(jià)值。六軸系統(tǒng)中的aVR導(dǎo)聯(lián)反映的是室間隔基底部的心電向量，而該部位的血供主要來自左前降支的第一間隔支，因而當(dāng)左主干或前降支近端存在病變時(shí)，aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段可以出現(xiàn)明顯的改變。
后降支支配下壁心肌的血供，而后降支可以由右冠脈發(fā)出，也可以由左回旋支發(fā)出。有研究表明，當(dāng)心電圖出現(xiàn)下壁心肌梗死時(shí)，即Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時(shí)，可能為左回旋支病變引起的。但這種心電圖改變的陽性率并不高。而近年來發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，引起下壁梗死的罪犯血管通常為左回旋支，而當(dāng)不伴有aVR導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高時(shí)，罪犯血管通常為右冠脈。
3 女性冠心病患者心電圖的特殊性
雌激素有保護(hù)血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血脂與改善血液凝固和纖溶系統(tǒng)，減輕動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用。劉凡報(bào)道，心電圖改變存在明顯的性別差異，女性冠心病患者心電圖以T波變化多見，男性多表現(xiàn)為典型的ST-T改變。心電圖ST段改變對(duì)女性胸痛患者診斷冠心病的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為67%、51%和59%，但同時(shí)結(jié)合T波改變，心電圖診斷冠心病的特異性可增至70%。所以對(duì)疑似冠心病的女性患者均應(yīng)進(jìn)一步行冠脈造影檢查，以免造成漏診。
總之，體表心電圖在穩(wěn)定型心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)有特征性的ST段、T波、Q波改變，且根據(jù)心電圖的變化可以初步判斷急性心肌梗死發(fā)生時(shí)的罪犯血管。同時(shí)，心電圖常規(guī)檢查具有方便、快捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，所以在診斷冠心病方面具有極其重要的實(shí)用價(jià)值和預(yù)測(cè)價(jià)值。但體表心電圖也存在一定的局限性，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影檢查，進(jìn)一步明確冠脈病變的嚴(yán)重程度，及時(shí)開通罪犯血管，挽救患者的生命。
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