浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 吳祥 蔡思宇 葉沈鋒 來(lái)源：365心血管網(wǎng)
急性心肌缺血患者根據(jù)初始發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn)分為：⑴顯著的ST段抬高，即ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE acute coronary syndrome，STE-ACS）；或⑵無(wú)顯著的ST段抬高，即非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-STE acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。依據(jù)心肌壞死標(biāo)志物升高與否，NSTE-ACS又分為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），前者血清心肌壞死標(biāo)志物正常，后者心肌壞死標(biāo)志物升高[1,2,3]。
大量冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，NSTEMI患者中多支冠狀動(dòng)脈病變、左主干病變或類(lèi)似于左主干病變導(dǎo)致者不在少數(shù)[4]，而NSTE-ACS患者發(fā)病早期血清心肌壞死標(biāo)志物可以不發(fā)生改變，或者在出現(xiàn)癥狀較長(zhǎng)時(shí)間（12小時(shí)）之后升高，往往造成誤診或延誤治療[5]。因此在疑診NSTE-ACS患者的診斷工具中，心電圖依然占據(jù)重要地位。STE-ACS的特點(diǎn)為心電圖改變典型、治療原則明確和易引起醫(yī)生重視[6,7]；與之相比，NSTE-ACS心電圖改變多數(shù)不典型，但也可有如下變化：⑴ST段壓低伴或不伴T波終末直立，⑵T波低平或輕微倒置，⑶U波倒置，⑷心電圖偽正?；?，⑸心電圖正常等可提供診斷線索[8]。NSTEMI與UA的心電圖改變基本一致，因而單憑心電圖難以區(qū)別，只是NSTEMI的心電圖診斷依據(jù)是新發(fā)生的ST段或T波改變持續(xù)存在24h以上，這與UA短暫的心電圖（＜24h）改變迥然不同。本文主要討論以上心電圖表現(xiàn)以冀幫助指導(dǎo)ACS的診斷與治療。
一、ST段壓低
（一）12導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下移是典型NSTE-ACS的一個(gè)強(qiáng)烈指征[9,10]
患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移0.5mm以上，隨著ST段壓低程度及出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的增多，急性冠脈綜合征的可能性增大，當(dāng)6個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下降1mm以上時(shí)，心肌梗死的診斷率可達(dá)96.5％。當(dāng)壓低發(fā)生在V2～V3導(dǎo)聯(lián)時(shí)提示左冠狀動(dòng)脈病變的敏感性為70％，特導(dǎo)性為96％，特別是那些伴有V1～V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖的病例。廣泛的ST段壓低，最低點(diǎn)位于V4～V6導(dǎo)聯(lián)時(shí)常提示左前降支次全閉塞導(dǎo)致的側(cè)壁心肌梗死，同時(shí)伴有T波高尖時(shí)特異性增強(qiáng)（圖1）。以上NSTEMI患者中如果再出現(xiàn)側(cè)壁（Ⅰ、aVL、V5和V6）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，其死亡率、出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈三支病變或左主干病變的幾率較不伴有這類(lèi)改變的NSTEMI患者明顯增加。
圖1 左前降支重度狹窄
A 心電圖顯示下壁導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、aVF及V2～V6導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低、T波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV。由于技術(shù)偽差，V1導(dǎo)聯(lián)ST段無(wú)法分析。
B 冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈正常。
C 左前降支嚴(yán)重狹窄（箭頭示）。
D 出院時(shí)心電圖顯示V1/V2導(dǎo)聯(lián)Q波，V2～V6，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)數(shù)目和程度對(duì)判斷病變程度和波及部位均有價(jià)值，程度越重，發(fā)生心肌梗死及惡性心臟事件的可能性越大，一般認(rèn)為ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥3個(gè)、壓低幅度≥0.2mV時(shí)，發(fā)生心肌梗死的可能性增加3-4倍。
另外，在NSTE-ACS患者中，最顯著的ST段下移出現(xiàn)在血供需求最大的心前區(qū)V4～V6導(dǎo)聯(lián)≥0.2-0.4mV，被證明是1年死亡率的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，NSTE-ACS患者胸前導(dǎo)聯(lián)ST段改變時(shí)預(yù)后較差，1年內(nèi)病死率或心肌梗死發(fā)生率為12.4％，而其他導(dǎo)聯(lián)ST段改變者為7-8％。如TRITON-TIMI38試驗(yàn)中[10,11]的可疑急性冠脈綜合征患者，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)伴正向T波的ST段下移代表高發(fā)生率的單支血管病變的一個(gè)亞組，通常為顯著的左前降支狹窄或分支閉塞。但在心電圖診斷NSTE-ACS的ST段和T波變化時(shí)必須考慮其他可能的常見(jiàn)原因，如高血壓左室肥厚、肥厚型心肌病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄、束支阻滯、預(yù)激綜合征、起搏心電圖改變等，此外引起心肌耗氧增加的情況如心動(dòng)過(guò)速、貧血、發(fā)熱、血壓升高等也會(huì)導(dǎo)致相似表現(xiàn)。
（二）Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST-T變化可能是下壁急性冠脈綜合征的最早期表現(xiàn)
急性下壁心肌梗死特別是右冠狀動(dòng)脈閉塞所致者，早期的心電圖改變可能不是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而是其對(duì)應(yīng)性改變—Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置或雙向（圖2），有時(shí)改變十分輕微，容易被忽視。
圖2 急性下壁心肌梗死早期心電圖改變
41歲女性患者因上腹部不適急癥，描記心電圖，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段雖有輕微抬高，但難以確定其為病理性，V3~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平延長(zhǎng)，ST-T交接角變銳也難以肯定急性心肌梗死的診斷，唯一提示急性下壁心肌梗死的線索為其在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的對(duì)應(yīng)性改變——ST段呈下垂型壓低。
（三）V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低可能為左回旋支急性閉塞引起的改變
胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，如以V2、V3導(dǎo)聯(lián)壓低最為明顯，可能是后壁導(dǎo)聯(lián)V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的鏡像改變，提示左回旋支閉塞（敏感性70％，特異性96％），病變進(jìn)一步發(fā)展，可能出現(xiàn)V2～V3導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，T波高聳，如Sclarorsky[12]描述此時(shí)加測(cè)后壁導(dǎo)聯(lián)可能發(fā)現(xiàn)V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以便確定回旋支阻塞所致心肌梗死（圖3）。
圖3 左回旋支阻塞所致的急性冠脈綜合征
患者男性，50歲，急性胸痛。描記心電圖顯示V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)特別明顯，加測(cè)V7~V9導(dǎo)聯(lián)顯示ST段抬高，冠狀動(dòng)脈造影顯示左回旋支中段95％狹窄。
（四）Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段均明顯壓低，且伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，高度提示左主干病變或三支病變[12,13,14,15]。
目前發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高預(yù)示著患者住院死亡率、三支病變或左主干病變發(fā)生率增加（可達(dá)66％以上）。急性左冠狀動(dòng)脈主干次全閉塞或全閉塞，損傷向量表現(xiàn)為多數(shù)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，高度提示左主干病變（圖4）。
圖4 左冠狀動(dòng)脈主干病變
A 無(wú)癥狀時(shí)心電圖正常。
B 胸痛發(fā)作時(shí)，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴倒置T波，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，aVR導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mV＞V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，注意V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低最顯著是左主干病變的特征性心電圖改變。
心絞痛發(fā)作期間≥6個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，伴T波倒置，尸檢證明左冠狀動(dòng)脈主干病變發(fā)生率高。Gorgels等[16]發(fā)現(xiàn)，UA患者心電圖在V1和aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其余10個(gè)導(dǎo)聯(lián)中8個(gè)以上ST段壓低時(shí)，71％為嚴(yán)重左主干或三支病變。Kosuge M[17]等對(duì)1042例連續(xù)的NSTE-ACS患者進(jìn)行隨訪1年，127例（12.2％）患者死于心血管原因，多變量分析發(fā)現(xiàn)ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是心血管死亡的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，強(qiáng)于單獨(dú)的ST段偏移。ST段壓低伴aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高與高危冠脈病變相關(guān)，可預(yù)測(cè)NSTE-ACS院內(nèi)和1年心血管死亡危險(xiǎn)。
2010年國(guó)際動(dòng)態(tài)心電圖和非侵入心電學(xué)委員會(huì)建議6個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)廣泛ST段壓低，常伴T波倒置，與左主干或嚴(yán)重三支病變引起的缺血相關(guān)。AHA/ACCF/HRS目前推薦：在靜息心電圖上有8個(gè)或更多體表導(dǎo)聯(lián)ST段壓低超過(guò)0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV是左主干次全堵塞或嚴(yán)重三支病變導(dǎo)致缺血的典型表現(xiàn)。Atie等[18]提出左主干病變的另一特征性心電圖表現(xiàn)是V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低幅度最大，最近Taglieri等報(bào)告57例左主干狹窄導(dǎo)致的NSTE-ACS患者中有24例（42％）aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在多變量分析中，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.5mV用于診斷左冠狀動(dòng)脈主干或三支血管病變是一個(gè)比肌鈣蛋白更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。以上證據(jù)充分說(shuō)明aVR導(dǎo)聯(lián)心電圖改變對(duì)整個(gè)左室缺血有重要意義，然而，非常遺憾的是既往眾多關(guān)于心肌缺血的心電圖研究卻將aVR導(dǎo)聯(lián)ST-T改變遺漏。
二、T波異常
（一）胸痛發(fā)作時(shí)胸前導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的低平或倒置T波是NSTE-ACS的經(jīng)典心電圖表現(xiàn)之一，胸痛癥狀明顯并伴有動(dòng)態(tài)T波倒置改變的患者，需警惕NSTEMI[19]。1980年，de Zwaan等[20]提出前降支近端嚴(yán)重狹窄心電圖出現(xiàn)特征性的T波改變，胸痛發(fā)作時(shí)T波表現(xiàn)為振幅壓低、T波低平，也可能倒置呈“冠狀T波”，T波改變可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周，再次發(fā)作心絞痛時(shí)T波倒置可加深或發(fā)生偽性改善。故在胸痛消失后24小時(shí)，仍應(yīng)密切觀察心電圖，以識(shí)別提示前降支近端嚴(yán)重狹窄的特征性T波改變（圖5）。Wellens等[21]（1982）曾報(bào)道12例此類(lèi)病例，并做了詳細(xì)的描述，有人將此種心電圖改變稱之為Wellens綜合征。
圖5 左前降支嚴(yán)重堵塞
患者，男性，55歲，NSTE-ACS患者，心電圖顯示V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波淺倒，V4~V6導(dǎo)聯(lián)T波低平，冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支近端明顯狹窄。
T波倒置的程度及出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)對(duì)判斷預(yù)后有很大價(jià)值。如T波倒置＞0.2mV提示病情屬中危型。如T波深倒置或正負(fù)雙向出現(xiàn)于V2~V4導(dǎo)聯(lián)，有時(shí)波及V5、V6導(dǎo)聯(lián)，反映左心室前壁心肌嚴(yán)重缺血。從T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量來(lái)講，大于6個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置的預(yù)測(cè)意義更大些，從T波倒置的導(dǎo)聯(lián)位置來(lái)講，V4~V5或V4~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置與遠(yuǎn)期終點(diǎn)事件獨(dú)立相關(guān)。然而對(duì)于胸痛癥狀明顯并伴有動(dòng)態(tài)T波倒置改變的患者，僅憑T波倒置來(lái)診斷NSTEMI是十分困難的，應(yīng)考慮到其他不同疾病的診斷，如過(guò)度通氣、肺栓塞、腦卒中、電解質(zhì)紊亂等。深倒T波也可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥或吩噻嗪類(lèi)藥物治療患者。如果臨床有典型的心源性胸痛，或者有血清心肌壞死標(biāo)志物水平升高，提示NSTEMI的診斷。此外，V1~V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置可見(jiàn)于兒童及某些正常人群，特別是交感神經(jīng)興奮性增高的中青年女性。
（二）V1導(dǎo)聯(lián)T波直立可能是心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)
正常人V1導(dǎo)聯(lián)T波是倒置或平坦的，左心室肥大、左束支阻滯時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)T波通常是直立的，且伴有ST段斜直形抬高。直至2008年才提出V1導(dǎo)聯(lián)T波直立新的心電圖診斷意義，新近Marriot等[22]提出，V1導(dǎo)聯(lián)T波直立尤其是原為倒置者轉(zhuǎn)為直立可能是心肌缺血或損傷的心電圖表現(xiàn)。而Wellens等[21]認(rèn)為這種類(lèi)型可能是由于左前降支近端病變引起的。
三、U波改變可能是NSTE-ACS唯一的心電圖異常表現(xiàn)
NSTE-ACS患者可以低平或淺倒T波和/或倒置U波作為唯一的異常表現(xiàn)，如果出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，則左前降支病變的發(fā)生率增高。
Gerson等[23]提出心臟運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)出現(xiàn)一過(guò)性U波倒置高度預(yù)示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變，特別是左前降支近端病變。當(dāng)左前降支痙攣時(shí)易發(fā)生U波倒置，如Matsuguchi等報(bào)告變異型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)胸導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性U波倒置及ST段抬高。U波倒置的另一個(gè)常見(jiàn)原因是高血壓病所致，但其U波倒置的心電圖時(shí)相不同，冠脈供血不足者的U波倒置呈正負(fù)型，即U波終末倒置，稱為終末U波倒置（terminal U wave inversion）（圖6），而高血壓所致的U波改變呈負(fù)正型，稱為初始U波倒置（initial U wave inversion），表明U波倒置的時(shí)相變化還具鑒別診斷意義（圖6）。
圖6 NSTE-ACS表現(xiàn)U波倒置
患者男性，48歲，不典型胸痛患者
A 胸部隱痛時(shí)記錄，心電圖基本正常。
B 胸痛明顯時(shí)記錄，胸前導(dǎo)聯(lián)T波振幅降低，出現(xiàn)明顯正負(fù)型U波倒置（箭頭示），冠脈造影顯示左前降支近端狹窄，行PCI治療。
四、異常心電圖偽改善
ACS異常心電圖有時(shí)呈現(xiàn)暫時(shí)改變貌似正常化，Scharoth稱之為急性冠脈供血不足超急性期異常心電圖的偽性改善。即在初始心肌急性損傷期的ST-T異常，演變到充分發(fā)展期之前心電圖正好恢復(fù)到正常狀態(tài)[24]。這一時(shí)期極為短暫，一般僅為數(shù)小時(shí)，故極易造成漏診、誤診。因此，對(duì)急性胸痛發(fā)作疑為ACS者，如首次心電圖檢查正常，或在出現(xiàn)ST-T改變之后短期心電圖恢復(fù)正常者（圖7），均應(yīng)進(jìn)行一系列心電監(jiān)護(hù)（時(shí)間不少于8小時(shí)），切不可放棄ACS的診斷，以免導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
圖7 心電圖偽改善
左前降支急性閉塞患者連續(xù)記錄的4份心電圖。
A 閉塞期間V1~V4導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)典型的ST段抬高。
B ST段恢復(fù)伴倒置T波，提示心肌缺血再灌注。
C 再閉塞表現(xiàn)為T波假性正?；?/span>
D 缺血消失，倒置T波再現(xiàn)明顯。（請(qǐng)注意C圖V2導(dǎo)聯(lián)操作性錯(cuò)誤）。
五、正常心電圖
在NSTE-ACS患者的大型隨機(jī)試驗(yàn)中，正常心電圖患者的比例占15~20％。但應(yīng)指出，除了所謂的偽正?；?，心絞痛發(fā)作期間描記的心電圖正常是非常罕見(jiàn)的。ACS時(shí)未出現(xiàn)異常心電圖改變的一個(gè)原因是解剖上缺血區(qū)面對(duì)的向量消失，掩蔽了廣泛缺血，即使胸痛時(shí)心電圖完全正常也不能排除ACS的可能，因?yàn)?span lang="EN-US">1~6％的此類(lèi)患者最終被證明是NSTEMI，而且至少有4％的患者被證明有UA[1,2]。對(duì)胸痛并伴有12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常的患者，此時(shí)獲得更多的心電信息顯得尤為重要，增加記錄導(dǎo)聯(lián)數(shù)可以達(dá)到這一目的，增加后壁導(dǎo)聯(lián)V7～V9可以提高對(duì)后壁心梗的診斷，增加V4R、V8、V9 3個(gè)導(dǎo)聯(lián)可以使心梗的診斷率從47％提高到59％[25]。如果初始心電圖不能明確診斷，但患者的癥狀仍持續(xù)存在，而且高度懷疑為ACS時(shí)，應(yīng)每隔15～30分鐘做1次心電圖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展中的ST-T變化。
結(jié)束語(yǔ)
盡管冠脈造影術(shù)、心肌MRI及64排或更先進(jìn)的冠脈螺旋CT大大增加了NSTE-ACS患者的早期診斷率，但不是所有醫(yī)院、診室和急救車(chē)內(nèi)都配備以上大型儀器。而常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖可早期發(fā)現(xiàn)ST段壓低、T波倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)T波直立，U波倒置及心電圖偽性改善等，且使用方便、及時(shí)、普及、經(jīng)濟(jì)，在病房、急診室、基層醫(yī)院及急救車(chē)內(nèi)可普遍使用，在“時(shí)間就是生命”、“時(shí)間就是心肌”的緊急情況下，可為臨床醫(yī)生提供最初的線索，幫助醫(yī)生拔迷霧、去疑團(tuán)、得真締，取得正確診斷及評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)程度，也是其他無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)技術(shù)無(wú)可替代的診斷措施。
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