網(wǎng)絡(luò)咨詢病例：
前言：肺磨玻璃結(jié)節(jié)的大量檢出是最近十多年的事，所以醫(yī)生與患者對(duì)其認(rèn)識(shí)都有個(gè)過程，初期難免會(huì)有誤診誤治或沒有選擇最有利病人的治療方式。但隨著大家對(duì)這類以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌的認(rèn)識(shí)的不斷深入，醫(yī)生的決策與患者的知情同意選擇都應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)。今天分享的這位結(jié)友早在2015年時(shí)就因?yàn)橛疑先~磨玻璃結(jié)節(jié)被切除了右上肺葉，但關(guān)鍵是他左側(cè)仍有磨玻璃結(jié)節(jié)在，焦慮與不安并不能解除?；仡^看當(dāng)時(shí)左側(cè)病灶已經(jīng)就有了的，醫(yī)生告訴他原位癌切了就治愈，再也不用擔(dān)憂，是好事！能真的再也不用擔(dān)心嗎？事實(shí)總是比理想更殘酷！
病史信息：
一般情況：
患者，男性， 65歲。
病情描述：
1、初始情況：2015·10體檢（某市級(jí)醫(yī)院A第一次 CT ）發(fā)現(xiàn)右肺上葉（IM10）見結(jié)節(jié)影。術(shù)前三維重建：右肺上葉后段見一混雜磨玻璃小結(jié)節(jié)狀密度影，約0.9mm，其他無異。影像診斷：右上肺上葉段混雜 GGN ，考慮 AIS 、 MIA 。隨即于11.2做了開胸手術(shù)（因肺胸腔粘連厲害微創(chuàng)做不了改為開胸）。切除了右上肺，送檢病灶6x8mm，肺泡上皮異形增生，貼壁生長為主，切緣（一），清掃淋巴結(jié)4組。病理（右上）原位腺癌，（局灶不能除外微浸潤）伴淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（4枚）。
2、期間隨訪：CT 復(fù)查每年均無殊同前相仿。
3、再次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)：
2021.3.29CT復(fù)查報(bào)二肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者5mm；
2021.9.9三維重建：左肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)（二枚）大者6mm，考慮 AAH 、 AIS 可能。看醫(yī)生說因血管進(jìn)入，要引起特別關(guān)注，有醫(yī)生說可以考慮手術(shù)干預(yù)了。
2022.3.25復(fù)檢，大者5mm。
2022.7.28在北京某醫(yī)院B增強(qiáng)CT檢查，示癌前病變，大者6x5mm。因是膠片，無法上傳。
2023.3.16復(fù)查（均在A醫(yī)院），同前相仿。
咨詢問題：
1．術(shù)后那么多年，為何一下出現(xiàn)肺多發(fā)結(jié)節(jié)？是原發(fā)還是肺內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)？特別是左肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，大者6mm，重點(diǎn)是有血管穿入，對(duì)比前片不知增大還是縮小，病灶風(fēng)險(xiǎn)何如？有專家告訴可以考慮手術(shù)干預(yù)了。
2．如要手術(shù)采取何種方式？如是因胸腔粘連又要開胸？因上次右肺切除手術(shù)做了8個(gè)多小時(shí)，術(shù)后直接送 ICU ，住院21天。對(duì)此問過醫(yī)生，如左肺結(jié)節(jié)要手術(shù)也是沒辦法的，只能開胸。主任對(duì)片子如何判斷？左肺粘連也那么嚴(yán)重，只能開胸手術(shù)？對(duì)此我很焦慮。
3．肺與胸腔粘連程度從片中能否看出？因心跳太強(qiáng)烈，躺下無法安靜影響睡眠，安眠藥用了大半生，是否胸腔粘連太厲害之緣故，主任也是心臟專家，請(qǐng)幫我分析為謝！
4．請(qǐng)主任看看手術(shù)前片子（2015.11的已發(fā)郵箱了不知能否打開）是否原多發(fā)癌還是轉(zhuǎn)發(fā)的結(jié)節(jié)？現(xiàn)在結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)？如何隨訪干預(yù)聽主任診治。
結(jié)友感觸：
葉主任：我是你的粉絲，關(guān)注你的公眾號(hào)、視頻直播好幾年了，學(xué)到了不少肺結(jié)節(jié)方面的知識(shí)，謝謝你的普及。轉(zhuǎn)發(fā)身邊的許多結(jié)友，他們學(xué)習(xí)后沒有我當(dāng)時(shí)的緊張、無助、恐慌、焦慮了?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)檢出越來越多，尤其是純磨結(jié)節(jié)，手術(shù)時(shí)（第一次）一定要要慎之又慎。堅(jiān)持葉主任的理念：能隨訪的不急于開刀，能楔切的不段切，能段切的不葉切。總之肺結(jié)節(jié)不能過于積極干預(yù)！我那時(shí)沒有關(guān)注到葉主任的公眾號(hào)，缺乏肺結(jié)節(jié)的了解。體檢報(bào)告說是肺結(jié)節(jié)，腦子一片空白，肺癌誰都怕，沒有肺結(jié)節(jié)方面知識(shí)與醫(yī)生溝通交流，一切都交給醫(yī)生手術(shù)了。由于胸腔粘連微創(chuàng)改開胸二次手術(shù)，身體損傷費(fèi)用翻倍。做了肺葉切除及淋巴結(jié)清掃，病理原位腺癌，切緣陰。原位癌做了肺葉切，現(xiàn)在又出現(xiàn)二肺多發(fā)結(jié)節(jié)，身體不適及損傷不說，以后手術(shù)怎么辦？現(xiàn)在想想有些操之過急，可惜悔之晚矣！術(shù)后問過主刀醫(yī)生，說是既然開胸做手術(shù)了，就給你葉切，原位癌肺葉切除就是根治，以后你什么都不用擔(dān)心，切了就算治愈好了。事后回看，只求肺葉切除，也解決不了多發(fā)結(jié)節(jié)問題，只是可惜了身體。連住院醫(yī)生都覺得我理念超前，那么小的結(jié)節(jié)都給做了。真的當(dāng)時(shí)醫(yī)生們的理念有些滯后，雖然肺葉切也符合指南，但虧的是病人。葉主任，如把我的病例做分析，我很愿意。呼吁警醒結(jié)友：第一次手術(shù)一定要慎重！慎重！絕對(duì)不要過于手術(shù)積極干預(yù)。磨玻璃結(jié)節(jié)多發(fā)比較多，多發(fā)怕是多數(shù)，要考慮到為以后第二次N次手術(shù)留有余地，不然悔之晚矣！如果能喚起廣大結(jié)友的慎重及關(guān)注這也是我的心愿！
既往咨詢：
去年已向主任問過診，主任建議可隨訪。
希望獲得的幫助：
是否需要到杭州看您門診？多久復(fù)查一次？有專家建議：因有血管進(jìn)入可考慮手術(shù)干預(yù)了。等待主任診療。
影像展示與分析：
先看2023年最近的影像截圖：
左下病灶1：胸膜下微小較淡的磨玻璃結(jié)節(jié)，但輪廓與瘤肺邊界清，有微小血管進(jìn)入，考慮不典型增生可能性大，最壞也是原位癌（應(yīng)該還沒到），近期沒有風(fēng)險(xiǎn)，能隨訪觀察 。
左下病灶2：胸膜下密度稍高結(jié)節(jié)，與前者相比，感覺這么小，密度稍高了些，不是特別像腫瘤性質(zhì)的磨玻璃結(jié)節(jié)，仍覺得炎性的可能性要大于腫瘤性，反正還小，建議隨訪。
再看2015年時(shí)左側(cè)病灶情況：
當(dāng)時(shí)病灶1就有，似乎較現(xiàn)在還略大，但沒有現(xiàn)在圓，密度了是低的，輪廓也是清楚的，像不典型增生些?？傮w進(jìn)展不太明顯。
病灶2當(dāng)時(shí)也有，但當(dāng)時(shí)密度了顯高，非圓形或類圓形，邊上有微小血管纖細(xì)的走向病灶。這個(gè)病灶和今年的比，今年的密度顯得更高點(diǎn)，而且圓起來些，邊上更清爽了些，感覺像炎性肉芽腫性可能性大些，但至少風(fēng)險(xiǎn)仍不高的，能再觀察隨訪。
右上原手術(shù)病灶的當(dāng)時(shí)影像：
右上這個(gè)病灶雖然密度略不均，但仍說不上混合磨玻璃結(jié)節(jié)，還是純的，但它有微小血管進(jìn)入以及血管穿行，輪廓與瘤肺邊界清楚，基本上可斷定是腫瘤范疇的，從影像上來看，原位癌或微浸潤性腺癌可能性大，手術(shù)應(yīng)該做，但手術(shù)方式如何選擇持保留意見。當(dāng)然在8年以前，那時(shí)候確實(shí)也還在爭議原位癌要不要切肺葉，要不要清掃淋巴結(jié)，也不能用現(xiàn)在的眼光與認(rèn)識(shí)去要求8年前。總的來說，肺葉切除加淋巴結(jié)清掃是符合肺癌診療指南精神的！
我的回復(fù)：
?左下兩處病灶2015年就有的，沒有明顯進(jìn)展。病灶2前后對(duì)比來看，良性的可能性大；病灶1是純磨玻璃結(jié)節(jié)，還很淡，大概肺泡上皮增生可能性大，最壞原位癌。我找時(shí)間將你的情況從術(shù)前到這次的細(xì)致分析下，提醒結(jié)友們對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)端正態(tài)度，減輕焦慮。我不建議近期手術(shù)，可年度隨訪。?
針對(duì)性解答：
1、術(shù)后多年，并不是突然發(fā)現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)，而是當(dāng)時(shí)就有的。右上葉的原位癌，也不可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。有血管進(jìn)入只說明惡性范疇的可能性大，并不表示危險(xiǎn)性就已經(jīng)很大，并不表示就會(huì)轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散。因?yàn)閺拿芏葋砜慈燥L(fēng)險(xiǎn)很低，且8年都無顯著進(jìn)展，顯然不必急著干預(yù)處理；
2、如果要手術(shù)，由于位置好，能定位后楔形切除的。胸腔粘連并不一定有的。真粘連也不怕，只是手術(shù)時(shí)間會(huì)長點(diǎn)，要分享粘連。應(yīng)該基本上不需要開胸手術(shù)的；
3、從CT上看不出有明顯胸膜增厚粘連或其他異常。心跳情況與肺結(jié)節(jié)無關(guān)，應(yīng)該與胸膜粘連也不會(huì)有明顯聯(lián)系。建議心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等看看，有沒有心理方面的擔(dān)憂或情緒方面的影響以及平時(shí)睡眠狀態(tài)、休息好壞可能都會(huì)有影響，但與肺部病灶應(yīng)該不太會(huì)有關(guān)聯(lián)；
4、手術(shù)前片子已經(jīng)看了，也已經(jīng)對(duì)比分析，且不可能是轉(zhuǎn)移瘤的，后續(xù)建議如上所述。
感悟：
我們堅(jiān)持每日更新病例分析文章，不斷重復(fù)或闡述磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌不同于傳統(tǒng)肺癌，并不斷呼吁手術(shù)宜小不宜大，宜緩不宜急，宜重點(diǎn)打擊不宜一網(wǎng)打盡，就是因?yàn)樽约旱膶W(xué)術(shù)地位無法更改指南、無法加入?yún)⑴c共識(shí)修訂；科研能力弱又無法發(fā)表現(xiàn)高質(zhì)量的論文。所以期望通過努力科普說好肺結(jié)節(jié)，讓更多結(jié)友來認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)，理性的面對(duì)肺結(jié)節(jié)，從而從患者端來改變大家對(duì)磨玻璃肺癌的恐慌心理，特別是在主治醫(yī)生與結(jié)友溝通治療方案時(shí)能有自己的想法，并參與到對(duì)自己疾病的診療過程中來，從而更好維護(hù)自己的權(quán)益，既包括維護(hù)更好的肺功能，也包括治療過程中花更少的錢。自己堅(jiān)持科普說結(jié)節(jié)，從這位結(jié)友的反饋中，說明已經(jīng)起到了一定的作用，離自己的目標(biāo)是進(jìn)了一步的。如果有更多的結(jié)友關(guān)注我的公眾號(hào)《葉建明說結(jié)節(jié)》，多轉(zhuǎn)發(fā)我的肺結(jié)節(jié)科普與病例分享文章，讓我們的理念能得到更大范疇的推廣?；蛟S就能挽救更多的肺葉被切除、就能減少許多無謂的花錢。另外也十分感謝這位結(jié)友，主動(dòng)提出能將他的病例做分享，以現(xiàn)身說法來喚起其他結(jié)友對(duì)待肺結(jié)節(jié)手術(shù)該有的慎重與關(guān)注！
大家都獻(xiàn)出一點(diǎn)愛、能將自己的經(jīng)歷與教訓(xùn)與人分享并提醒其他人，這個(gè)世界將會(huì)變得更美好，也會(huì)促進(jìn)共同進(jìn)步！
