盡我所知所解，無(wú)償提供于你，就為了你能正確面對(duì)肺結(jié)節(jié)而不被忽悠！
前言：肺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)是越來(lái)越多，這主要拜高分辨率的CT普及所致，也可能與空氣污染、生活節(jié)奏、不良生活方式、精神壓力、遺傳易感性等諸多綜合因素有關(guān)。但因?yàn)槟壳暗姆伟┲委熤改蠝笥谂R床，又因大醫(yī)院過(guò)度擴(kuò)張與績(jī)效考核等制度設(shè)計(jì)的不合理，過(guò)度檢查與過(guò)度治療泛濫，在肺結(jié)節(jié)診斷與治療領(lǐng)域亂象明顯。從臨床來(lái)看，以磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌與傳統(tǒng)肺癌有著明顯不同的生物學(xué)行為，對(duì)它們的處理若參照傳統(tǒng)肺癌的觀點(diǎn)可能會(huì)帶來(lái)偏差，不利于肺結(jié)節(jié)患者。本文從個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)與多年致力觀察總結(jié)肺結(jié)節(jié)診斷與治療的角度出發(fā)，嘗試做一個(gè)相對(duì)全面的總結(jié)，供廣大肺結(jié)節(jié)病友就診時(shí)參考，也供同道交流，目前是想為肺結(jié)節(jié)診治盡點(diǎn)綿薄之力。本文只述純磨玻璃結(jié)節(jié)。
（一）概念
肺磨玻璃結(jié)節(jié)是指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，其病變密度不足以掩蓋其中走行的血管及支氣管影。它的性質(zhì)可能是惡性腫瘤、良性腫瘤、炎癥、肺間質(zhì)性疾病或肺內(nèi)淋巴結(jié)等。其病理基礎(chǔ)是肺泡隔增厚或部分肺泡腔充滿液體、細(xì)胞或組織碎片。如果病灶內(nèi)含有實(shí)性的成份，則為混合磨玻璃結(jié)節(jié)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)若抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)，則有較大可能是腫瘤性質(zhì)的，處理上要較純磨玻璃結(jié)節(jié)更積極。
（二）病因
官方些的說(shuō)法：肺結(jié)節(jié)或腫瘤發(fā)生率高是多種因素綜合作用的結(jié)果，預(yù)防肺癌，從戒煙開(kāi)始。目前比較流行的說(shuō)法是三霾五氣，包括霧霾、煙霾、心理有陰霾；大氣污染、煙氣污染、廚房油煙氣污染、裝修材料釋放的氣體污染以及愛(ài)生悶氣等。對(duì)大眾宣傳來(lái)講，這些是能注意到的，比如戒煙，比如注意環(huán)境整治，改善大氣污染，還大家綠水青山；比如改善廚房吸排油煙的設(shè)備；比如裝修后延遲入住并經(jīng)過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)；比如都大家行善，要看的開(kāi)，少生氣等等，這些都是積極有益的，所以我們講，肺癌可防可控。但真的肺結(jié)節(jié)與肺癌就是這些因素引起的嗎？注意到這些方面就能防止發(fā)生肺癌嗎？個(gè)人其實(shí)也常持懷疑態(tài)度，但也參不透到底是什么原因。后來(lái)看到一篇文章，題目是＜肺磨玻璃結(jié)節(jié)的來(lái)源 （孫希文教授）＞，文章中也從吸煙、油煙、環(huán)境污染、生活方式、遺傳等各方面進(jìn)行了分析，總之也持懷疑態(tài)度。這么大牌的教授也認(rèn)為這些原因其實(shí)并不一定是真正的原因，所以我在這里說(shuō)說(shuō)自己的觀點(diǎn)：其實(shí)，肺磨玻璃結(jié)節(jié)或肺癌的發(fā)生難以以單一的因素來(lái)解釋發(fā)生的原因，我的猜想是：農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其產(chǎn)品的廣泛應(yīng)用、裝修材料污染、工作壓力大休息不足、汽車尾汽與大氣污染的推波助瀾、心理問(wèn)題增多結(jié)合遺傳易感性等一系列綜合因素作用的結(jié)果。這其中，農(nóng)藥的廣泛使用、轉(zhuǎn)基因食品及其制品可能是重要的因素。它們對(duì)機(jī)體的毒害作用肯定是經(jīng)歷幾十年或影響某一代人的。現(xiàn)在到田間地頭看看，小小的一塊地里，整袋整袋的化肥等待著施到地里去，難道它們不會(huì)對(duì)機(jī)體造成影響嗎？雖然過(guò)程也許是漫長(zhǎng)的。小時(shí)候田里的哇聲現(xiàn)在都沒(méi)有了，以前你輩鋤草是重要內(nèi)容，現(xiàn)在也不用了，藥一噴就不長(zhǎng)草了，藥水都到了土壤里，年年在用，它們總會(huì)以自己的方式回饋我們?。c(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)（2020.10.4）：說(shuō)點(diǎn)真話：現(xiàn)在的肺結(jié)節(jié)為什么這么多？）
（三）病理
先來(lái)看一張圖，這是總的分類，首先是浸潤(rùn)前病變（包括非典型腺瘤樣增生與原位腺癌），其次是微浸潤(rùn)性腺癌（貼壁狀生長(zhǎng)為主），再次是浸潤(rùn)性腺癌（有貼壁狀生長(zhǎng)、腺泡性生長(zhǎng)及乳頭狀或微乳頭狀生長(zhǎng)）：
非典型腺瘤樣增生（AAH）
病理特點(diǎn)：通?！?.5 cm（不絕對(duì)的） ，可以單個(gè)或多個(gè)孤立性病灶腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁呈貼壁狀生長(zhǎng)，與周圍正常肺組織有連續(xù)，細(xì)胞輕－中度非典型，排列較疏松，細(xì)胞間有裂隙；生長(zhǎng)非常緩慢；
注意：AAH與AIS可是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，有時(shí)僅憑細(xì)胞學(xué)難以區(qū)分
可以理解為：細(xì)胞已經(jīng)不是正常形態(tài)，但還沒(méi)見(jiàn)到典型癌細(xì)胞，是癌前病變；可以觀察不手術(shù)，若因無(wú)法除外浸潤(rùn)性病變而進(jìn)行了手術(shù)，只局部切除就行，切除后不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
原位腺癌（AIS）
病理特點(diǎn)：腫瘤細(xì)胞嚴(yán)格地沿著以前存在的肺泡結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)（貼壁狀生長(zhǎng)），缺乏間質(zhì)、血管和胸膜侵犯。與AAH不同點(diǎn)在于細(xì)胞密度增加，細(xì)胞之間缺乏間隙，與周圍正常肺組織界限非常清楚。AIS分為非粘液性和粘液性兩型，后者極罕見(jiàn)，可為純磨玻璃結(jié)節(jié)或混合磨玻璃結(jié)節(jié)（相對(duì)密度較高），大小≤2cm，生長(zhǎng)慢； 病灶增大或密度增高，可能向浸潤(rùn)型腺癌進(jìn)展 ＞10mm； 粘液型AIS通常表現(xiàn)為實(shí)性或大部分實(shí)性病變
可以理解為：已經(jīng)是肺癌了，見(jiàn)到癌細(xì)胞，但局限而沒(méi)有突破肺泡壁；可以觀察不手術(shù)，若因無(wú)法除外浸潤(rùn)性病變而進(jìn)行了手術(shù)，局部切除就行，切除后不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）
病理特點(diǎn)：是一種以貼壁狀生長(zhǎng)為主的孤立性小腺癌（≤3cm），任何一個(gè)病灶浸潤(rùn)的最大直徑≤0.5 cm；通常表現(xiàn)為部分實(shí)性結(jié)節(jié)，即主要為毛玻璃成分的中央有一≤5mm的實(shí)性區(qū)。
可以理解為：已經(jīng)是肺癌，而且有浸潤(rùn)（會(huì)向外侵犯），但距離還很短，不會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。需要手術(shù)切除；可以亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除）；切除后幾乎不會(huì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。
浸潤(rùn)性腺癌（IAC）
病理特點(diǎn)：腫瘤浸潤(rùn)灶最大直徑＞0.5cm。分為：1、貼壁狀生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌（LPA）：與其它組織學(xué)亞型為主浸潤(rùn)性腺癌相比，其預(yù)后較好。I期LPA的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)90%；2、腺泡性為主的浸潤(rùn)性腺癌：圓形或卵圓形腺樣構(gòu)型，腺腔內(nèi)或瘤細(xì)胞內(nèi)可含有粘液；3、乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌；4、微乳頭狀為主的浸潤(rùn)性腺癌：此型具有較強(qiáng)的侵襲行為，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。與實(shí)性為主腺癌一樣，預(yù)后很差；5、實(shí)性為主的浸潤(rùn)性腺癌；6、浸潤(rùn)性腺癌變異型：少見(jiàn)，此處略去。
可以理解為：我們平?；蛞郧八f(shuō)的肺癌，惡性度相對(duì)較高，有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；需積極手術(shù)治療。
需要注意的是：純磨玻璃結(jié)節(jié)在病理可以是上述AAH、AIS、MIA以及浸潤(rùn)性腺癌（貼壁生長(zhǎng)型）中任何一種類型。當(dāng)然絕大部分為腺瘤樣不典型增生或原位腺癌，這兩者都屬于浸潤(rùn)前病變，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，若能在術(shù)前確定甚至可不用手術(shù)或干預(yù)。如果是微浸潤(rùn)性腺癌也可局部切除就能達(dá)到治愈的目的。若真是浸潤(rùn)性腺癌貼壁生長(zhǎng)型，雖然符合浸潤(rùn)性的病理表現(xiàn)，但仍從來(lái)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的病例，也就是說(shuō)仍是經(jīng)過(guò)手術(shù)切除治療基本就能治愈的。
（四）臨床表現(xiàn)
肺磨玻璃結(jié)節(jié)都是無(wú)意中檢查時(shí)或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有臨床癥狀。有的有胸悶或咳嗽不適去檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，癥狀也非由于該結(jié)節(jié)引起。當(dāng)然如果挺大的磨玻璃結(jié)節(jié)也不排除可能會(huì)稍有癥狀，比如咳嗽等。
（五）輔助檢查
對(duì)于肺磨玻璃結(jié)節(jié)，最主要的檢查手段是胸部CT平掃，如果結(jié)節(jié)較小，細(xì)節(jié)顯示不清，可以加行病灶所在肺葉的靶掃描與重建。它能從各個(gè)方向顯示病灶形態(tài)、邊緣、與周圍血管支氣管的關(guān)系等細(xì)節(jié)。要注意的是非薄層掃描的CT不能準(zhǔn)確診斷磨玻璃結(jié)節(jié)，比如5毫米層厚的掃描可能只掃到結(jié)節(jié)的外圍區(qū)域，此時(shí)可能顯示的是磨玻璃影，但薄層掃描后就會(huì)顯示是實(shí)性結(jié)節(jié)。
此外需要注意的是：增強(qiáng)CT與PET-CT對(duì)于純磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)有診斷價(jià)值，因?yàn)樗鼈兌际且啦≡钛┦欠褙S富為基礎(chǔ)的，但純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上不大會(huì)有明顯的足以讓造影劑可顯示出的豐富血供。
普通氣管鏡一般也到不了磨玻璃結(jié)節(jié)所在的位置，意義同樣有限。
血液檢查腫瘤指標(biāo)基本上不可能有異常。但如果已經(jīng)查了腫瘤指標(biāo)顯示正常，卻根本不能以此為依據(jù)排除該病灶是早期肺癌。
（六）良惡性的判斷
磨玻璃結(jié)節(jié)不能等同于肺癌，但從臨床觀察總結(jié)上千例的影像資料來(lái)看，以下幾點(diǎn)比較可靠：
持續(xù)存在的純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上都是早期腺癌（包括腺瘤樣不典型增生與原位腺癌）；
磨玻璃結(jié)節(jié)瘤肺邊界清楚的，主要是指磨玻璃部分與正常肺組織接觸的區(qū)域輪廓若是清楚的（包括比較光整的，更包括與正常組織接觸處有小齒狀呈草莓表面似的那種）基本上是惡性的；
純磨玻璃結(jié)節(jié)伴有空腔或空泡的基本上惡性的；
而磨玻璃的邊緣比較模糊，病灶相對(duì)比較散，輪廓欠清楚的則炎性可能更大些；
首次發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)，不管其大小、形態(tài)、邊界等如何，都應(yīng)該先隨訪觀察一段時(shí)間，一般視病灶大小可以按3-6個(gè)月來(lái)定，不到1厘米的即使間隔一年也沒(méi)有問(wèn)題；
肺磨玻璃結(jié)節(jié)若顯模糊可試口服或靜脈抗炎治療10-12天左右，之后再過(guò)4-6周復(fù)查。若輪廓清楚的，抗不抗炎一般沒(méi)什么區(qū)別。
總之，肺磨玻璃結(jié)節(jié)有部分是早期肺癌，有的不是，兩者不能等同（點(diǎn)擊鏈接：白話肺“魔”（2020.10.29）：肺磨熱點(diǎn)問(wèn)題之--肺磨玻璃結(jié)節(jié)是肺癌嗎？)。
（七）隨訪策略
目前最不統(tǒng)一，最亂的就是純磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的肺癌了，有讓觀察、有讓手術(shù)、有讓楔切、有讓段切、有讓葉切，甚至還有術(shù)后讓病人基因檢測(cè)或吃靶向藥或化療的都有。既然純磨玻璃表現(xiàn)的都是早期肺癌，而且臨床從來(lái)都沒(méi)有碰到過(guò)有轉(zhuǎn)移的，那么隨訪觀察肯定是安全的。所以：
1、1厘米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)先不要開(kāi)，半年或一年復(fù)查（個(gè)人建議應(yīng)該半年）。1-2厘米的純磨玻璃結(jié)節(jié)視結(jié)節(jié)位置，如果可以楔切的部位則建議楔切；楔切偏深，但能肺段切除的部位則建議段切；若只能肺葉切除的部位則建議先不要切（因?yàn)殡S訪到進(jìn)展或出現(xiàn)實(shí)性成份，反正也是肺葉切除，遲個(gè)2年、3年，也許有的可遲個(gè)4-5年再來(lái)開(kāi)，至少這幾年肺功能維護(hù)更好，也沒(méi)有手術(shù)導(dǎo)致的相應(yīng)不適）。能亞肺葉切的部位之所以又要建議切，那是為了保留更多的肺組織，早切可亞肺葉，進(jìn)展了切可能就得肺葉，所以要早切。況且病灶能長(zhǎng)到1-2厘米，接下來(lái)的時(shí)間段時(shí)（幾年不一定）肯定會(huì)繼續(xù)進(jìn)展，遲早是要切的。如果病灶大于2厘米時(shí)，雖然也有專家認(rèn)為可繼續(xù)安全隨訪，但我的意見(jiàn)則可以開(kāi)了，就像前面說(shuō)的，病灶總是從小長(zhǎng)到大的，既然發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)有2厘米以上了，再隨訪下去，遲早是要再進(jìn)展的，而目前的指南亞肺葉切除的首要條件是小于2厘米，所以建議發(fā)現(xiàn)即可切。但個(gè)人以為，只要是純磨玻璃結(jié)節(jié)，仍不建議都肺葉切除，能楔切與段切的仍可選擇亞肺葉（這與指南不符合，但臨床來(lái)看，效果沒(méi)有區(qū)別的，因?yàn)榧兡奈窗l(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移）。匯總一下，就是下面這張表格的意見(jiàn)：
2、隨訪進(jìn)展的純磨玻璃結(jié)節(jié)，密度的增加或出現(xiàn)實(shí)性成份需立即干預(yù)，而僅范圍的擴(kuò)大，則仍可安全隨訪，具體到多大該手術(shù)了，參照上一段的內(nèi)容。相對(duì)來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)隨訪有進(jìn)展的，可以稍微積極點(diǎn)，因?yàn)橐呀?jīng)有增大了的話，再等也總是會(huì)繼續(xù)增大的。
3、多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的干預(yù)要更加保守，因?yàn)槟闱辛四壳暗牟≡睿€會(huì)有新的病灶長(zhǎng)出來(lái)或者小的大起來(lái)，所以對(duì)于多發(fā)的，應(yīng)該隨訪到有出現(xiàn)實(shí)性成分了，也就是說(shuō)再不干預(yù)有危險(xiǎn)了，那得處理，而且優(yōu)選楔切或肺段切除。真的如果實(shí)在太多，那只處理主病灶，其他能兼顧的兼顧一下，兼顧不到的次病灶則留著觀察隨訪。
（八）手術(shù)治療
我們先來(lái)看肺癌治療指南對(duì)于手術(shù)方式的推薦：
文中說(shuō)“解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，且目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍是解剖性肺葉切除”。這是一個(gè)基本，所以在這個(gè)指南的批引下，只要病理是肺癌，包括原位腺癌、微浸潤(rùn)性腺癌及浸潤(rùn)性腺癌，醫(yī)生若做肺葉切除均不違反原則，都是可以的，甚至在部分非典型增生，若位置不佳或已經(jīng)經(jīng)過(guò)隨訪持續(xù)存在，無(wú)法除外腫瘤，行了肺葉切除也不能說(shuō)錯(cuò)。這正是導(dǎo)致目前肺磨玻璃結(jié)節(jié)病理上是早期肺癌時(shí)亂象叢生的根本所在。如果符合（一）肺功能無(wú)法耐受肺葉切除；（二）直徑小于2厘米且具備“原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌、磨玻璃成分大于50%、倍增時(shí)間大于400天”其中之一，則可選擇亞肺葉切除，相比楔形切除更推薦肺段切除。但我一直覺(jué)得，段切是不是必要？是一個(gè)值得推廣的手術(shù)方式嗎？假如其實(shí)段切與楔切一樣效果的情況下，把一個(gè)不必要的手術(shù)做成精品，從對(duì)患者的創(chuàng)傷以及醫(yī)保資金支出方面來(lái)講，從可能發(fā)生的意外和并發(fā)癥來(lái)講，真的是合適的嗎？假如病灶確實(shí)只位于局部，沒(méi)有肺內(nèi)的氣腔播散，也無(wú)肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也無(wú)第12-14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那么楔切、段切或肺葉切除三種手術(shù)切除的方式從治療效果上來(lái)看是沒(méi)有區(qū)別的。但在我們醫(yī)院組，均單孔胸腔鏡下手術(shù)時(shí)，目前楔形切除手術(shù)大致5-10分鐘、肺段切除1.5-2.0小時(shí)左右、肺葉切除1-1.5小時(shí)左右，如果顯露不好或淋巴結(jié)比較難分可能會(huì)有所增加，若解剖發(fā)育非常好，可能會(huì)更短時(shí)間。手術(shù)費(fèi)用則楔切約2萬(wàn)左右，肺段約4.5-5.0萬(wàn)左右，肺葉4萬(wàn)左右（因?yàn)榉味斡玫钠餍蹈啵?/span>術(shù)后住院楔形切除術(shù)后1-3天，肺段5-7天，肺葉也差不多5-7天。大家算算，當(dāng)治療效果一樣的情況下，哪個(gè)是優(yōu)選，而且風(fēng)險(xiǎn)楔切幾乎沒(méi)什么大的風(fēng)險(xiǎn)。若術(shù)前診斷早期肺癌，影像上是純磨玻璃結(jié)節(jié)（不管它是AAH、AIS抑或MIA，甚至浸潤(rùn)性腺癌，只要影像上是純磨，純磨從來(lái)沒(méi)有碰到轉(zhuǎn)移的），那么：如果沒(méi)有轉(zhuǎn)移的純磨，楔切就夠了；如果存在轉(zhuǎn)移的純磨，肺段反正也不夠！肺段切除則適合以下情況：如果楔切比較大范圍，基本接近肺段需要切除的范圍了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段門附近，楔切比較難以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的實(shí)性結(jié)節(jié)，肺段也是妥協(xié)性的手術(shù)方式。還有一種情況就是，楔切有時(shí)病灶不一定能在切下標(biāo)本的中央，但若聯(lián)合亞段切除倒時(shí)非常好，總讓病灶在切下標(biāo)本的中央部位，保證切緣（實(shí)際我還想，若沒(méi)有氣腔內(nèi)播散，切比若已陰性，距離2厘米以上或大于病灶直徑，意義何在呢？點(diǎn)擊鏈接：白話肺“魔”（2020.11.8）：肺磨熱點(diǎn)問(wèn)題之--肺磨手術(shù)方式探討：反對(duì)過(guò)度段切！)
（九）術(shù)后輔助治療問(wèn)題
當(dāng)手術(shù)后病理報(bào)告純磨玻璃結(jié)節(jié)是腺瘤樣不典型增生、原位腺癌或微浸潤(rùn)性腺癌時(shí)，因?yàn)椴淮嬖谵D(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，根本不需基因檢測(cè)與相應(yīng)的靶向治療，也不需要放療、化療或免疫治療。中藥的治療從調(diào)理身體方面考慮可以采用，但從隨訪腫瘤發(fā)生方面目前無(wú)確切證據(jù)能有顯著效果。雖然我一直覺(jué)得腫瘤治療的最終出路在中藥，因?yàn)橹嗅t(yī)講究天人合一、萬(wàn)物相生相克，有此病癥，肯定有克它的藥物，也雖然有中藥治好腫瘤的個(gè)案，但目前的中醫(yī)水平仍無(wú)法大規(guī)模復(fù)制治療成功的個(gè)案。
如果是浸潤(rùn)性腺癌，純磨玻璃結(jié)節(jié)基本上只可能是貼壁生長(zhǎng)型的浸潤(rùn)性腺癌。傳統(tǒng)肺癌的術(shù)后輔助治療主要用在2A期以后的病例以及部分有高危因素的1B期病例，對(duì)于早期肺癌中的1A期是明確不需術(shù)后輔助治療的。
所以磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌都是1A期的，即使是浸潤(rùn)性腺癌，也不需術(shù)后輔助治療。若為多原發(fā)磨玻璃肺癌，因?yàn)閱蝹€(gè)評(píng)估也都是1A期，應(yīng)該同樣不需要術(shù)后輔助治療。何況此類肺癌多為惰性，也有研究表明化療對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌無(wú)效：
目前臨床在用的輔助治療，包括化療、靶向治療、免疫治療等方法都是針對(duì)晚期肺癌的，或者術(shù)后考慮中期有較大復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的。如果將它們用在早期肺癌病人的身上，或者用對(duì)付晚期肺癌的方法來(lái)治療手術(shù)無(wú)法切除干凈的磨玻璃結(jié)節(jié)多原發(fā)肺癌，顯然是荒唐的。治療多少時(shí)間？幾個(gè)周期？如何評(píng)估？你不用藥僅觀察純磨都可長(zhǎng)期不進(jìn)展，難道你能說(shuō)病人活了超過(guò)5年是這些全身治療措施的功效？（點(diǎn)擊鏈接：白話肺“魔”（2020.11.16）：以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌需要進(jìn)行基因檢測(cè)嗎？白話肺“魔”（2020.11.29）：早期肺癌術(shù)后需要吃靶向治療藥來(lái)控制或預(yù)防嗎？）
（十）關(guān)于多原發(fā)癌問(wèn)題
近幾年碰到的病例，特別是肺磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的早期肺癌，多原發(fā)的比例非常高，包括同時(shí)性的，也包括異時(shí)性的。它們的生物學(xué)行為與傳統(tǒng)意義的肺癌明顯不同。業(yè)內(nèi)稱之為懶癌，也就是說(shuō)發(fā)展非常緩慢，5年生存率甚至不用干預(yù)都基本能達(dá)95%以上（沒(méi)查文獻(xiàn)，自己隨便估的），如果及時(shí)干預(yù)，預(yù)后明顯好于傳統(tǒng)肺癌。
現(xiàn)在的指南中針對(duì)多原發(fā)癌的表述，只是總綱，是原則上的表達(dá)，真到具體病例上如何操作對(duì)待，變數(shù)過(guò)大。比如：主病灶如何確定？是按密度，還是按大小？怎樣的主病灶需要處理干預(yù)？次病灶1處、2處與N處有沒(méi)有區(qū)別？主病灶處理后，次病灶該如何？建議隨訪，但若進(jìn)展如何？肺功能好的病人是否再手術(shù)，肺功能差的是化療，還是靶向治療，抑或免疫治療？主病灶確定為肺癌后，有沒(méi)有必要通過(guò)基因檢測(cè)確定有無(wú)靶點(diǎn)，針對(duì)次病灶的靶向與免疫用藥是否可行？效果如何？能否治愈次病灶？如果不能，予以相應(yīng)治療是否有意義或有價(jià)值……
多發(fā)實(shí)性或多發(fā)混合磨玻璃的按傳統(tǒng)意見(jiàn)處理便可。我們?cè)诒疚闹幸懻摰亩嘣l(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)都是純磨，這是最亂的領(lǐng)域。我的考慮是：
1、主病灶在1厘米以上：
主病灶在2厘米以下（是否依目前亞肺葉的2厘米為界仍有待商討與研究）：仍建議觀察隨訪為主；
主病灶在2厘米以上：因?yàn)榧兡膩?lái)沒(méi)有轉(zhuǎn)移的報(bào)告，所以仍盡量行主病灶的楔形切除或肺段切除，并視次病灶的位置決定是否同期順帶予以楔切；
2、所有病灶都在亞厘米大小：
此時(shí)若個(gè)別為8、9毫米，另一些5-7毫米，還有一些更小的5毫米以下，那么我們不能認(rèn)為最大的就是主病灶，并沒(méi)有到應(yīng)該處理干預(yù)的階段（對(duì)于多原發(fā)癌來(lái)說(shuō)）。個(gè)人意見(jiàn)這種情況下進(jìn)行手術(shù)切除較大的結(jié)節(jié)，甚至做肺段或肺葉切除（為求同時(shí)切除與所謂主病灶在同葉的其他結(jié)節(jié)）并沒(méi)有臨床價(jià)值，因?yàn)樗杂性S多稍小的純磨玻璃結(jié)了，反正仍得隨訪，仍擔(dān)心事，仍有可能進(jìn)展。而不切它，它也是極緩慢進(jìn)展或不進(jìn)展，手術(shù)沒(méi)有達(dá)到控制疾病、治愈疾病的目的，卻經(jīng)歷創(chuàng)傷，損失肺功能。
（十一）磨玻璃肺癌術(shù)后的隨訪問(wèn)題
我們知道，檢查發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)，需定期復(fù)查，若有進(jìn)展要手術(shù)。隨訪間隔視結(jié)節(jié)大小與密度綜合考慮。假如是亞厘米結(jié)節(jié)（多發(fā)或單發(fā)均可），每6-12有月復(fù)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)增大了，達(dá)2厘米以上了，予以肺段切除，病理證實(shí)肺癌。那么隨訪意見(jiàn)按目前的肺癌指南（沒(méi)有專門針對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌的），該如何隨訪：
看見(jiàn)了嗎？前3年每3-6個(gè)月復(fù)查，如果醫(yī)生選擇每3個(gè)月，則比手術(shù)前檢查的更勤快了！你說(shuō)這指南能用在磨玻璃肺癌上嗎？所以我的意見(jiàn)是：術(shù)后已經(jīng)沒(méi)有病灶的，年度復(fù)查（其實(shí)也可2年復(fù)查，但正常人群的單位體檢都是一年一次，一個(gè)肺癌術(shù)后的病人難道還2年查一次，總覺(jué)得不對(duì)）；術(shù)后仍有次病灶在的，視病灶大小半年或一年查一次，直到永遠(yuǎn)！如果不是為了體檢，只為肺癌有沒(méi)有轉(zhuǎn)移，則根本不用查其他臟器的彩超、CT、MRI或PET-CT。肺部CT的復(fù)查也為觀察尚存的純磨結(jié)節(jié)有沒(méi)有進(jìn)展而已。
中國(guó)這么多病例，磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌相對(duì)于傳統(tǒng)肺癌是個(gè)全新的領(lǐng)域，真的需要我們做更多的工作，提出自己的見(jiàn)解，引領(lǐng)世界范圍磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷、治療與基礎(chǔ)研究，因?yàn)槲覀儾∪硕?，量大?。c(diǎn)擊鏈接：個(gè)人觀點(diǎn)(2020.6.21):以磨玻璃為表現(xiàn)的早期肺癌，其生物學(xué)行為可能有別于傳統(tǒng)肺癌，中國(guó)可以做的更多！）
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