神奇的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù), 神奇的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)定位能力
才歇了一周，多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)專業(yè)戶又開船了。今天又完成兩例世界級(jí)水平的高難度多發(fā)磨玻璃手術(shù)。一例單側(cè)切了10個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，另一例切了8個(gè)。
例一見(jiàn)附圖，右側(cè)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)10個(gè)，上，中，下葉分散分布，大小2-8.5mm。精準(zhǔn)的定位能力和亞肺葉切除技術(shù)組合，既充分保護(hù)了肺功能，也成功切掉了10個(gè)結(jié)節(jié)，一個(gè)不漏永遠(yuǎn)是我們的追求。
術(shù)中病理，10個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)8個(gè)癌，據(jù)病理科醫(yī)生電話私下透露，估計(jì)3個(gè)浸潤(rùn)性腺癌，3個(gè)微浸潤(rùn)腺癌，2個(gè)原位腺癌，2個(gè)良性。見(jiàn)附圖。病理科醫(yī)生說(shuō)，一個(gè)個(gè)報(bào)太麻煩了，就都報(bào)，至少原位腺癌吧。大病理再幫親門詳細(xì)報(bào)。
最近做的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)太多了，來(lái)自全國(guó)各地。難度大時(shí)間長(zhǎng)。都做傷了，連看ct影像，都感覺(jué)自己有些許密集恐懼癥。追求一個(gè)不漏，也給自己添了非常大的麻煩。估計(jì)別的醫(yī)院要么不愿做或者要么干脆做不了。
最近半年完成的50例高難度多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)有如下特點(diǎn): ①診斷準(zhǔn)確率達(dá)到了100%，無(wú)一誤診。②基本上做到了一個(gè)不漏。③主病灶一般為浸潤(rùn)性腺癌，其余小病灶，不管大小，90%以上至少原位腺癌。④小的混磨，不管大小，90%以上至少微侵潤(rùn)腺癌。⑤無(wú)一例肺葉切除，采取肺段聯(lián)合楔形切除術(shù)。最多的一例切了2個(gè)肺段和幾個(gè)楔形切除，充分保護(hù)了肺功能。好多病人戲稱“做了假手術(shù)，怎么沒(méi)感覺(jué)”（轉(zhuǎn)自患友語(yǔ)錄）。
多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)，我們把握了以下原則: ①選擇手術(shù)病人的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，至少有一個(gè)大于8-10毫米，并且已明顯惡變。
②不做則已，若選擇做，就在切除主病灶的同時(shí)，把同側(cè)的其余病灶盡量切除，追求一個(gè)不漏。就象今天手術(shù)的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，漏哪一個(gè)，手術(shù)的效果就大打折扣。
③多發(fā)磨玻璃肺癌，只要切干凈了，和單發(fā)一樣，根治率極高。
磨玻璃結(jié)節(jié)肺癌恰恰在女性、不吸煙的患者中高發(fā)，這其中的具體原因目前還沒(méi)有研究透徹，但估計(jì)跟每個(gè)人的個(gè)體因素、基因突變情況或環(huán)境污染有關(guān)。不過(guò)好消息是這類肺癌的手術(shù)根治率非常高，即使是多發(fā)，只要早期完全切除，幾乎也可以達(dá)到接近100%的治愈率。
多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)怎么治?徹底切除一樣可根治，但一個(gè)不漏是世界性難題。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的多數(shù)處理方式是“抓大放小”，即先切除較為明顯的結(jié)節(jié)，即主病灶，而對(duì)較小的、密度較低的結(jié)節(jié)暫時(shí)隨訪觀察。但如果采取“抓大放小”的手術(shù)方案，勢(shì)必會(huì)令多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者的手術(shù)效果大打折扣，以后小結(jié)節(jié)長(zhǎng)大后再次手術(shù)困難，從而得不到根治，這也是醫(yī)生和患者都不愿意看到的情況。
結(jié)節(jié)手術(shù)難在定位
肺葉切除是肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)，近10年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，我們已經(jīng)可以進(jìn)行單孔、3孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)了。然而磨玻璃結(jié)節(jié)的出現(xiàn)又為我們帶來(lái)一些改變。我們知道磨玻璃結(jié)節(jié)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)。這些磨玻璃結(jié)節(jié)往往是肺癌的早期病變，癌細(xì)胞多在原位生長(zhǎng)還來(lái)不及“開疆拓土”。如果我們進(jìn)行肺葉切除就相當(dāng)于摧毀一個(gè)城市只為了消滅其中幾十個(gè)罪犯，這樣的代價(jià)顯然太大了。
為此我們又開發(fā)出了新的手術(shù)方式：亞肺葉切除，包括肺段切除和楔形切除。這兩種手術(shù)方式能幫助患者保留更多的肺組織，但存在一個(gè)問(wèn)題就是需要對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位。
由于肺段的解剖比肺葉更為精細(xì)，復(fù)雜，手術(shù)當(dāng)中的解剖辨認(rèn)是個(gè)難題。打個(gè)比方，肺葉的血管和支氣管就像城市的主干道，東南西北非常好辨認(rèn)。而到了肺段就像進(jìn)入了大大小小的胡同或者小區(qū)。道路更為復(fù)查，交錯(cuò)。而且肺段的解剖還有一個(gè)特點(diǎn)就是變異，每個(gè)的肺段支氣管和血管的解剖位置都可能不一樣。這就給醫(yī)生做肺段切除造成了很大的困惑，術(shù)中經(jīng)常迷惑于哪些血管該切，哪些不該切。
我們通過(guò)三維重建3D導(dǎo)航技術(shù)解決了這個(gè)難題。我們能夠在手術(shù)前根據(jù)病人的CT片來(lái)在電腦上重建出病人的3D圖像，并且可以任意旋轉(zhuǎn)。在手術(shù)前就能知道哪些是需要切除的部分，大大提高了手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)度。相當(dāng)于拿著導(dǎo)航走路，就算再?gòu)?fù)雜的解剖辨認(rèn)也非常輕松。此外對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)的術(shù)中定位這一難題，我們也借助3D重建技術(shù)得到了解決，根據(jù)術(shù)中的解剖標(biāo)志物實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、無(wú)創(chuàng)的定位，對(duì)患者不造成任何損傷，不需要術(shù)前做穿刺針定位這種有創(chuàng)操作了。
附圖為病例1
