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      摘要

       對(duì)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH）涵蓋用于子宮病理處理的外科手術(shù)的各個(gè)方面。
       手術(shù)室的設(shè)置、病人的位置和設(shè)備、器械的使用都進(jìn)行了詳盡的描述。手術(shù)步驟的關(guān)鍵步驟：暴露/切開，卵巢血管，膀胱解剖，子宮血管，子宮切除，手術(shù)結(jié)束。
       因此，這種操作技術(shù)被很好地標(biāo)準(zhǔn)化以用于管理這種狀況。

1、簡(jiǎn)介

在20世紀(jì)90年代初，作為腹部子宮切除術(shù)的替代方案，引入了腹腔鏡輔助陰道子宮切除術(shù)（LAVH）。 在最近在美國(guó)俄亥俄州進(jìn)行的大型醫(yī)院調(diào)查中，只有8％的子宮切除術(shù)采用腹腔鏡輔助手術(shù)（Weber和Lee，1996）。 當(dāng)陰道子宮切除術(shù)禁忌時(shí)，LAVH是腹部子宮切除術(shù)的安全替代方案。 隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，陰道子宮切除術(shù)和LAVH與類似的住院時(shí)間和相似的術(shù)中和術(shù)后發(fā)病率相關(guān)。 LAVH組的手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用更高（Summitt等，1992）。

在幾項(xiàng)LAVH與腹式全子宮切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，前者與術(shù)后疼痛較少，住院時(shí)間較短和恢復(fù)正?；顒?dòng)相關(guān)（Summit et al。，1998; Marana et al。，1999; Falcone et al。 al。，1999; Ferrari et al。，2000）。 幾項(xiàng)研究表明，LAVH的費(fèi)用與（腹腔子宮切除術(shù)的總費(fèi)用）相似（Summitt等，1998; Falcone等，1999）或小于（Ellstrom等，1998）經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的費(fèi)用。

有幾種分類的腹腔鏡子宮切除術(shù)。 子宮動(dòng)脈的腹腔鏡結(jié)扎似乎是區(qū)分腹腔鏡手術(shù)與LAVH的關(guān)鍵步驟。 事實(shí)上，這種劃分是任意的。 在實(shí)踐中，該程序在腹腔鏡下繼續(xù)，直到外科醫(yī)生確信該程序可以陰道完成。 然而在一些情況下，解剖結(jié)構(gòu)不允許陰道執(zhí)行任何部分，并且整個(gè)過程在腹腔鏡下進(jìn)行。

2、解剖

· 局部解剖學(xué)

1、子宮
2、圓韌帶
3、子宮卵巢韌帶（卵巢正常韌帶）
4、宮骶韌帶
5、卵巢
6、卵巢懸韌帶
7、輸尿管

· 血管系統(tǒng)

1、臍動(dòng)脈
2、輸尿管
3、子宮動(dòng)脈
4、髂內(nèi)動(dòng)脈
5、卵巢動(dòng)脈
6、髂總動(dòng)脈
7、子宮骶韌帶

3、適應(yīng)癥

腹腔鏡手術(shù)子宮切除術(shù)適應(yīng)證：
- 與剖腹術(shù)子宮切除術(shù)相同的適應(yīng)癥;
- 陰道子宮切除術(shù)是不可行的;
- 需要評(píng)估其他腹膜內(nèi)組織或器官。

子宮切除禁忌癥：
- 渴望保持未來的生育力，
- 已知的醫(yī)療或心理風(fēng)險(xiǎn)超過好處。

腹腔鏡手術(shù)禁忌癥：
- 缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生;
- 腸梗阻;
- 腸阻塞；
- 腹膜炎，除非它是評(píng)估盆腔炎性疾病或TUBO卵巢膿腫;
- 在不穩(wěn)定的患者出血;
- 膈疝;
- 嚴(yán)重心肺疾病。

4、術(shù)前的時(shí)期

病人在手術(shù)前一天腸道清潔準(zhǔn)備。我們不使用口服抗生素。我們沒有例行的任何術(shù)前測(cè)試，除非有特定的病史，如陰道流血過多，在這種情況下，需要一個(gè)完整的血計(jì)量。與患者討論潛在的并發(fā)癥，可能轉(zhuǎn)換到剖腹手術(shù)和自體輸血的需要。

5、手術(shù)室設(shè)置

· 患者

- 全身麻醉;
- 背側(cè)截石位;
- 垂頭仰臥位直到引入主插管后才使用;
- 腿被放置在泡沫墊腳箍，小腿和腳跟被支撐并且可以升高陰道部分。 它們用膠帶固定。
- 充氣加壓襪放在小腿上;
- 雙臂都在身體旁邊折疊;
- 如果有左上腹套管針插入或懷疑有胃擴(kuò)張則放置胃管;
- 在麻醉下進(jìn)行檢查;
- 插入導(dǎo)尿管;
- 插入宮內(nèi)節(jié)育器。

· 團(tuán)隊(duì)

1、如果他或她是右撇子，外科醫(yī)生的位置在患者的左側(cè)。 對(duì)于左手外科醫(yī)生則是相反的。
2、助手在外科醫(yī)生的對(duì)面。
3、擦洗護(hù)士站在病人的兩腿之間，使得子宮能夠被適當(dāng)?shù)匾苿?dòng)。

· 設(shè)備

1.監(jiān)視器
2.高流量器
- 攝像機(jī)控制裝置和攝像機(jī)（3芯片攝像機(jī)）;
- 電刀（單極和雙極系統(tǒng)：?jiǎn)螛O系統(tǒng)應(yīng)產(chǎn)生非調(diào)制和調(diào)制電流）;
- 圖像記錄裝置;
- 光源（氙氣光源）。

6、套管針穿刺

套管放置如下:
A: 將10mm的套管針放置在臍。
B 和 C: 兩個(gè)其他套管針放置在下腹部，在髂前上棘的水平，在腹直肌的側(cè)面。 如果預(yù)期不進(jìn)行腹腔鏡縫合，這些可以是可重復(fù)使用的10mm套管針。 如果陰道套管通過腹腔鏡關(guān)閉，其中一個(gè)套管針將是10mm的一次性套管針。
D: 最后，在特別困難的情況下，5mm的可重復(fù)使用的套管針可以放置在臍部的水平處，在腹直肌的側(cè)面。

7、儀器

· 器械桌

1.腹腔鏡：3種尺寸（2-3 mm，5 mm和10 mm）; 0°透鏡
抓握和解剖：
2.無創(chuàng)傷的抓鉗
3.軟腸夾
4.Maryland解剖器
5.剪刀
6.針架
7.雙極鉗和繩
8.圈套器
9.吸引 - 抽吸裝置
用于大子宮的組織粉碎器

· 陰道器械臺(tái)

1.單齒鉤
2.Allis抓握器
3.擴(kuò)張器
4.子宮操縱器
5.科恩插管（替代子宮操縱器）
窺鏡
導(dǎo)尿管（Foley導(dǎo)管）

8、主要原則

引入軌道，并且系統(tǒng)地獲得腹膜腔的視圖。
圓韌帶被電凝和橫切。
從圓韌帶切口是繼續(xù)向頭側(cè)打開腹膜后間隙側(cè)卵巢血管和尾部切開膀胱腹膜。
輸尿管被識(shí)別并保持在視野中。
卵巢血管被抓住并電凝。
子宮動(dòng)脈被識(shí)別并電凝。
在對(duì)側(cè)重復(fù)該過程。
向下解剖膀胱腹膜，直到陰道被識(shí)別。
將海綿鑷子放置在前穹窿中的陰道中，陰道向上收攏。
圍繞陰道周圍切開。
穹窿用0號(hào)可吸收線縫合。

9、暴露/切口

· 腹膜后間隙

1. 子宮
2. 側(cè)腹膜后間隙
如果卵巢被切除，圓韌帶牽拉中段，使用雙極電凝切割裝置，設(shè)置在50 W純切、電凝切。解剖卵巢血管外側(cè)和內(nèi)側(cè)至髂外動(dòng)脈的腹膜后空間。

· 圓韌帶切口

1. 圓韌帶切除
2. 左側(cè)：位于腹膜上的輸尿管
從圓韌帶切口是繼續(xù)向卵巢血管側(cè)的頭側(cè)。然后在闊韌帶的內(nèi)側(cè)葉上識(shí)別輸尿管。
如果要保留卵巢，則在子宮附近抓住圓韌帶、子宮 - 卵巢韌帶并電凝和切割。 也可以使用吻合裝置。

10、卵巢血管

1. 右輸尿管可視化
2. 打開腹膜后間隙
3. 左側(cè)卵巢血管電凝
卵巢血管阻塞：
可以清楚地看到具有平行于其子宮動(dòng)脈的輸尿管。 然后抓握卵巢血管，電凝和切割。
然后在另一側(cè)重復(fù)上述操作。

11、膀胱解剖

1. 膀胱腹膜
2. 子宮
3. 陰道
4. 膀胱
膀胱解剖：
從圓韌帶切口向膀胱前進(jìn)行。用Allis鑷子抓住膀胱腹膜并朝向前腹壁升高。切開膀胱腹膜并解剖近尾部。正確的解剖平面由無血管空間確定。使用鋒利的解剖。在手術(shù)過程中，子宮被推向頭側(cè)和中線。

12、子宮血管

· 識(shí)別

1. 右子宮動(dòng)脈
2. 右輸尿管
3. 陰道
子宮動(dòng)脈在其起點(diǎn)被鑒定為臍動(dòng)脈從髂內(nèi)動(dòng)脈分支并向前的分支。然后子宮動(dòng)脈平行于輸尿管運(yùn)行一個(gè)短的過程，然后越過它。

· 分離

用雙極裝置在宮頸 - 子宮接合處抓住子宮動(dòng)脈。 然后進(jìn)行電凝和切割。

13、子宮切除

· 切口

1. 陰道切口
環(huán)形鑷子上的海綿放置在前穹窿中的陰道中。 陰道用環(huán)形鑷子上的海綿撐開，并進(jìn)入用電烙器純電流切割（50W）。 如果一個(gè)子宮的機(jī)械手到位，則塑料部分用作陰道切口的引導(dǎo)。陰道切口開始向前和繼續(xù)沿周圍進(jìn)行。 一旦進(jìn)入前穹窿，腹膜氣體將逸出。 陰道將被氣囊塞滿或者子宮操縱器的氣囊被充氣以防止氣體泄漏。

· 子宮切除

1. 切碎子宮
然后陰道取出子宮。如果它太大，從一個(gè)套管針使用一個(gè)粉碎器，它被切除。

· 陰道穹隆封閉

用0號(hào)可吸收縫合進(jìn)行腹腔鏡陰道穹窿縫合。 在體外打結(jié)。

14、程序結(jié)束

在手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予一安瓿的靛藍(lán)染料，并進(jìn)行膀胱鏡檢查以確保沒有膀胱損傷并且輸尿管是暢通的。 關(guān)閉所有套管針超過5 mm的筋膜。 皮下縫合線用于皮膚縫合。

15、術(shù)后

將導(dǎo)尿管留置一夜。 使用靜脈麻醉劑。 如能耐受，患者允許正常飲食。 一旦符合以下標(biāo)準(zhǔn)（通常在24小時(shí)內(nèi)），患者就可以出院：
- 無發(fā)熱、具有穩(wěn)定的生命體征和血細(xì)胞比容正常;
- 毫不費(fèi)力地移動(dòng);
- 能自行行走;
- 無需口服止痛藥;
- 允許至少一個(gè)明確的流質(zhì)飲食。