作者：北京大學(xué)第三醫(yī)院 劉湘源
編輯：蕭蕭
發(fā)布者：武東 審校者：金銀姬
導(dǎo)語：關(guān)于痛風(fēng)的治療你是否疑慮重重？何時開始降尿酸治療？急性發(fā)作期該降尿酸治療嗎？為何痛風(fēng)總是不能“痊愈”？北醫(yī)三院的劉湘源教授用“一個中心、4個基本點”理念詳細(xì)闡述痛風(fēng)規(guī)范化治療的方方面面。
痛風(fēng)規(guī)范化治療應(yīng)該是包括三方面：正確的評估病情、正確選擇和應(yīng)用藥物、正確的治療理念。下面筆者將分別從這三個方面談一談痛風(fēng)的規(guī)范治療。
第一步：正確評估病情 尿酸測定真的準(zhǔn)確嗎？ 在非發(fā)作期測定尿酸更準(zhǔn)確。另外，抽血前5天至少停用影響尿酸藥物；抽血前一天避免高嘌呤飲食、禁酒、晚12點后禁食。在抽血當(dāng)天，需空腹，凌晨抽血，避免劇烈活動。 痛風(fēng)是否反復(fù)發(fā)作？ ACR和EULAR指南認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作≥2次/年，則降尿酸。但筆者個人認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作≥1次/年的患者，60%都會在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，故需降尿酸治療。 有無痛風(fēng)石？ 要注意觀察有無淺表和深部、腎臟部位的痛風(fēng)石；注意評估疼痛程度；檢查關(guān)節(jié)是否破壞；利用腎功能、尿常規(guī)、腎超聲檢查腎臟有無損害；患者有無肥胖、高血壓、心腦血管病、糖尿病、高血脂等合并癥…… 其他因素呢？ 患者有無家族史？目前在間歇期還是發(fā)作期？有無長期服用噻嗪類、阿司匹林、環(huán)孢素、他克莫司的既往史？是否為鉛中毒？飲食情況如何？患者的尿酸增高屬于尿酸排泄不良型、生成過多型還是混合型呢？這些都是我們評估病情是應(yīng)該考慮的因素。 第二步 正確選擇藥物 急性發(fā)作選鎮(zhèn)痛藥無優(yōu)先 我國指南中推薦鎮(zhèn)痛藥一線藥物是秋水仙堿和NSAID，ACR和EULAR推薦一線藥多了一項糖皮質(zhì)激素，而美國曾經(jīng)回顧了30項隨機(jī)對照研究[1]得出的結(jié)果是：NSAID、激素、秋水仙堿、ACTH和卡納單抗治療急性痛風(fēng)均有效。故筆者認(rèn)為，急性發(fā)作時鎮(zhèn)痛藥的選擇，三者并無優(yōu)先，可以根據(jù)患者喜好、相關(guān)禁忌癥、先前治療反應(yīng)史選擇用藥。 痛風(fēng)鎮(zhèn)痛藥的三大選擇原則： 時機(jī)比種類更重要，用藥越早越好（24h內(nèi)）；非甾類抗炎藥需足量；秋水仙堿需適量。這是急性痛風(fēng)發(fā)作期選擇鎮(zhèn)痛藥的三大原則。 非甾體抗炎藥和秋水仙堿不耐受的患者可采用以下方案：服用激素（0.5mg.kg·d），足量5~10d停，或者足量3~5天，逐步減量，7~10d停用。 根據(jù)ACR指南，不能口服藥者可以關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素（劑量依關(guān)節(jié)大小決定），可以靜點激素甲強(qiáng)龍0.5~2mg/kg·d，可以ACTH25~40U皮下注射，依治療反應(yīng)重復(fù)。 3種聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥用藥方案： （1）秋水仙堿+NSAIDS；（2）激素+秋水仙堿；(3)關(guān)節(jié)腔注射激素+口服激素/秋水仙堿/NSAIDS。不推薦NSAID+激素。劑量上兩藥均需足量，或一種足量+一種預(yù)防量。 VAS評分≥7分、尤其是多關(guān)節(jié)受累的患者，推薦起始聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其他情況可以單藥起始治療，療效不佳者換另一種或聯(lián)合。 對于急性痛風(fēng)首次治療反應(yīng)不佳、24h內(nèi)疼痛評分改善＜20%。一線藥物更換治療后仍舊無效的患者可使用白介素1受體拮抗劑：阿那白滯素（連續(xù)3天，皮下注射）、利納西普（每周皮下注射）、卡納單抗（皮下注射、單劑量）。 痛風(fēng)降尿酸治療的指征： 縱觀我國指南、EULAR指南、ACR指南，降尿酸治療指征無非3方面：發(fā)作數(shù)、痛風(fēng)石、有無腎病。根據(jù)指南指征，筆者結(jié)合個人經(jīng)驗，認(rèn)為可按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行降尿酸治療： 何時開始加用降尿酸藥？ 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，急性發(fā)作期的血尿酸水平變化可加重痛風(fēng)發(fā)作，但此觀點缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本臨床研究，國內(nèi)亦無相關(guān)研究發(fā)表。筆者認(rèn)為，降尿酸治療推后3~4周，對長期療效的影響并不大。 研究[2]結(jié)果顯示，別嘌醇急性期應(yīng)用不會影響急性緩解期、不增加急性復(fù)發(fā)率。 降尿酸藥已加上，痛風(fēng)再次發(fā)作怎么辦？ 已服降尿酸藥者發(fā)作時應(yīng)繼續(xù)用藥，以免血尿酸波動，延長發(fā)作時間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。 首選哪種降尿酸藥？ EULAR和ACR指南推薦首選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇或非布司他），次選丙磺舒，也可聯(lián)合用藥。而中國和日本指南中推薦抑制生成藥及促尿酸排泄藥均是一線藥，應(yīng)根據(jù)患者尿酸代謝情況來定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄藥為主，尿酸合成過多型應(yīng)以抑制尿酸合成為主。 而苯溴馬隆因其療效明顯優(yōu)于丙磺舒和別嘌醇，且藥物相互作用少、副作用低、對腎功的要求也低（僅要求Ccr＞25ml/min），故為促尿酸排泄藥中的首選藥。 難治性痛風(fēng)可聯(lián)合用藥： 促尿酸排泄藥+抑制尿酸合成藥：別嘌醇(200~600mg/d)+苯溴馬隆(100mg/d)/丙磺舒(0.5g/d)/RDEA594(200~600mg/d)方案；RDEA594(600mg/d)+非布索坦(40~80mg/d)方案。 兩種抑制尿酸合成藥之間的聯(lián)合：別嘌醇(100~300mg/d)+BCX4208(20~80mg/d)方案。 第三步：治療理念要正確 理念1：非藥物治療是基礎(chǔ)，與藥物治療同樣重要 非藥物治療應(yīng)該貫穿痛風(fēng)治療的始終，一定要與患者強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖飲料、肉類和海鮮都會使血尿酸升高，而適當(dāng)紅酒可輕微降尿酸，維生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險，適當(dāng)進(jìn)食嘌呤含量高的蔬菜并不會增加痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險。 理念2：降尿酸期間預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的關(guān)鍵：平穩(wěn)降尿酸，用鎮(zhèn)痛藥 預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)該在降尿酸治療前2周開始，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs6~12個月。 理念3：痛風(fēng)一旦發(fā)作，無論血尿酸高低，均應(yīng)降尿酸 痛風(fēng)發(fā)作提示尿酸已經(jīng)超飽和，雙能CT示深部已有小痛風(fēng)石沉積，所以，即使發(fā)作期尿酸不高，急性期后也會明顯升高。痛風(fēng)一旦發(fā)作，均應(yīng)降尿酸治療。 理念4：“尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)”是關(guān)鍵 為何痛風(fēng)難以真正的“痊愈”？筆者認(rèn)為最關(guān)鍵的原因還是治療不規(guī)范，降尿酸不到位，尿酸含量不達(dá)標(biāo)，或達(dá)標(biāo)不持續(xù)。 而研究顯示，血尿酸長期控制在6 mg/dL以下，不僅可溶解已經(jīng)存在的尿酸鹽結(jié)晶，同時還可避免新結(jié)晶的形成，大大降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)風(fēng)險。 總結(jié)下來，可以用這樣“一個中心，四個基本點”結(jié)束我的全文：即以血尿酸持續(xù)達(dá)標(biāo)為中心，及時鎮(zhèn)痛保依從、正確選藥保平安、飲食控制是基礎(chǔ)、更新理念是關(guān)鍵。與大家共勉。 參考文獻(xiàn)： [1]Semin Arthritis Rheum.2014 Feb 13 [2]Am J Med,2012;125(11):1126-1134
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