辨證論治是中醫(yī)診斷治療疾病的主要方法、特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)所在。因此，對(duì)辨證論治的理解、掌握也就成為中醫(yī)提高臨床療效以及中醫(yī)學(xué)發(fā)展和創(chuàng)新的關(guān)鍵。筆者在繼承和汲取前人相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出辨證論治規(guī)范化、程序化新模式——辨證論治七步，融外感內(nèi)傷辨證于一系，匯理法方藥于一體，并以臨床醫(yī)案作出具體運(yùn)用示范。
臨床上如何進(jìn)行辨證論治，我個(gè)人認(rèn)為基本上可以按病機(jī)十九條基本精神，分為七步進(jìn)行。這七步是：（一）臟腑經(jīng)絡(luò)定位；（二）陰陽(yáng)氣血表里虛實(shí)風(fēng)火濕燥寒毒定性；（三）定位與定性合參；（四）必先五勝；（五）各司其屬；（六）治病求本；（七）發(fā)于機(jī)先。茲結(jié)合臨床分別作如下闡述和討論。
一、臟腑經(jīng)絡(luò)定位
所謂“臟腑經(jīng)絡(luò)定位”，即根據(jù)中醫(yī)學(xué)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)有關(guān)各方面的內(nèi)容，結(jié)合患者各方面的特點(diǎn)，對(duì)患者疾病進(jìn)行定位，定出患者疾病究竟是在哪一個(gè)臟腑，哪一條經(jīng)絡(luò)。定位的問(wèn)題是中醫(yī)臨床辨證論治中的一個(gè)根本問(wèn)題，因?yàn)椴∥徊煌再|(zhì)也不同，治療措施也就不同，所以它是辨證論治的第一步。
定位的方法，根據(jù)中醫(yī)學(xué)有關(guān)內(nèi)容加以歸納，大致有以下幾個(gè)方面：
１．從患者臨床表現(xiàn)部位上的特點(diǎn)進(jìn)行定位，這方面主要根據(jù)中醫(yī)學(xué)中所提出的臟腑歸屬部位及經(jīng)絡(luò)循行部位來(lái)定位。
２．從各臟器功能上的特點(diǎn)進(jìn)行定位。
３．從各臟器在體征上的特點(diǎn)進(jìn)行定位。
４．從各臟器與季節(jié)氣候方面的關(guān)系和影響來(lái)進(jìn)行定位。
５．從各臟器與病因方面的關(guān)系和影響來(lái)進(jìn)行定位。
６．從各臟器與體型、體質(zhì)、年齡、性別的關(guān)系和影響來(lái)進(jìn)行定位。
７．從發(fā)病時(shí)間及臨床治療經(jīng)過(guò)上的特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行定位。
二、陰陽(yáng)，氣血，表里，虛實(shí)，風(fēng)，火，濕，燥，寒，毒定性
所謂“定性”，即綜合患者各方面的情況，決定患者疾病的性質(zhì)。一般所謂的“八綱”辨證、“病因”辨證，實(shí)際上都是辨別患者疾病性質(zhì)的方法。
單純的八綱辨證，范圍較大，如何更具體地、針對(duì)性更強(qiáng)地來(lái)指導(dǎo)臨床具體處理，還有其不足之處，例如“濕”證或“燥”證，把它放在八綱中哪一項(xiàng)內(nèi)，就很難具體判定。單純的“病因”辨證，也有其不夠全面之處，例如“風(fēng)”證或“火”證，它們本身實(shí)質(zhì)上都還有個(gè)寒熱虛實(shí)問(wèn)題。其他如“六經(jīng)”辨證，“三焦”、“衛(wèi)氣營(yíng)血”辨證等等，也都有其各自的局限性，若以此永遠(yuǎn)對(duì)立，那么進(jìn)一步統(tǒng)一中醫(yī)在辨證論治上的步驟和方法則將無(wú)法解決。
如何來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題，我個(gè)人認(rèn)為只有歸納以上幾種辨證方法，把它們之中相同的內(nèi)容加以歸并，不同的內(nèi)容加以互相補(bǔ)充，以能符合臨床實(shí)際并能具體指導(dǎo)臨床辨證論治為準(zhǔn)則，定出定性的具體內(nèi)容。據(jù)此，我將“定性”內(nèi)容歸納為陰、陽(yáng)、氣、血、虛、實(shí)、表、里、風(fēng)、火、濕、燥、寒、毒等１４項(xiàng)。
三、定位與定性合參
所謂合參，即根據(jù)患者各方面表現(xiàn)，在確定了疾病所在部位及其證候性質(zhì)以后，再把兩者結(jié)合起來(lái)。
四、必先五勝
所謂“必先五勝”，即在分析各種發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn)中，要在錯(cuò)綜復(fù)雜，變化萬(wàn)端的各種臨床表現(xiàn)當(dāng)中，根據(jù)其發(fā)生、發(fā)展、變化過(guò)程，確定其究屬哪一個(gè)臟腑及哪一種病理生理改變?cè)谄渲衅鹬鲗?dǎo)作用。
五、各司其屬
“各司其屬”一語(yǔ)，含義是廣義的。前述的五臟定位，六氣定性，從廣義來(lái)說(shuō)，都應(yīng)該是屬于“各司其屬”的內(nèi)容。這里所指的“各司其屬”，是指在治療方法上的相應(yīng)歸類而言。
六、治病求本
治病求本，亦即重點(diǎn)治原發(fā)病，但治病求本不等于完全不治標(biāo)，實(shí)際上要常常標(biāo)本兼治。例如：肝病及脾，臨床治療上是疏肝助脾和疏肝和胃同用，但重點(diǎn)在疏肝。
七、發(fā)于機(jī)先
《內(nèi)經(jīng)》謂：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。”（《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》）又謂：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！保ā端貑?wèn)·五運(yùn)行大論》）
在人體來(lái)說(shuō)，對(duì)于各個(gè)臟器的疾病不能絕對(duì)孤立的對(duì)待，而必須要考慮其所影響的臟器以及本身又可能受到的影響，從而以全局觀點(diǎn)來(lái)判斷轉(zhuǎn)歸，決定治療，這就是我們這里所講的發(fā)于機(jī)先。根據(jù)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，最重要者又在各個(gè)臟器的所勝所不勝的兩個(gè)關(guān)系上，因此在分析病機(jī)、判斷歸轉(zhuǎn)，決定治療時(shí)，又必須首先考慮這兩重關(guān)系。
例：方某，男性，５９歲，干部。初診時(shí)間：１９７６年３月１１日。
患者１９７３年以腹瀉、疲勞為誘因逐漸出現(xiàn)右眼瞼下垂，復(fù)視，當(dāng)時(shí)經(jīng)某醫(yī)院神經(jīng)科診斷為重癥肌無(wú)力眼肌型，經(jīng)用吡啶斯的明１８０ｍｇ／日及中藥杞菊地黃丸等治療，半年后緩解。１９７５年１０月感冒發(fā)熱后又出現(xiàn)左眼瞼下垂，復(fù)視，咀嚼、吞咽困難，必須用吡啶斯的明始能暫時(shí)緩解，并曾兩次出現(xiàn)呼吸困難，請(qǐng)某醫(yī)院會(huì)診，均診斷為重癥肌無(wú)力延髓型，以吡啶斯的明治療，但服藥后不能完全控制癥狀，且必須逐漸增加藥量，始能維持一般的生活。１９７６年１月５日以后吡啶斯的明增加至３６０ｍｇ／日，但仍眼瞼經(jīng)常下垂，進(jìn)餐需多次休息，喝水作嗆，兩臂不能上舉，不能自己穿著衣服，癥狀上午較輕，下午增重，完全休息時(shí)輕，活動(dòng)稍多后加重，服吡啶斯的明稍緩。因癥狀加重，醫(yī)院認(rèn)為無(wú)法再作進(jìn)一步治療，經(jīng)介紹１９７６年３月１１日來(lái)我處就診。
就診時(shí)癥狀大致如前，當(dāng)時(shí)檢查：偏胖體型，白發(fā)禿頂衰老外貌，面微赤，眼瞼下垂，眼裂變小，頭低傾，不能正常直立，兩手不能上舉，舌嫩、齒痕，舌稍紅苔薄白中心稍黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。
按照辨證論治七步分析：
１．患者癥狀表現(xiàn)部位主要在眼瞼、四肢、咀嚼吞咽，結(jié)合西醫(yī)重癥肌無(wú)力診斷，根據(jù)眼瞼屬脾，脾主四肢，脾主肌肉，脾主吞咽的理論，因此第一步定位在脾。
２．患者癥狀表現(xiàn)上午較輕，午后較重，休息時(shí)輕，活動(dòng)后重，以無(wú)力為特點(diǎn)，其體征上，患者呈衰老外觀，脈沉細(xì)無(wú)力，舌嫩齒痕，根據(jù)中醫(yī)理論這些表現(xiàn)均屬氣虛，因此第二步定性為氣虛。
３．患者定位在脾，定性為氣虛，兩者合參，因此第三步即可明確定為脾氣虛衰。
４．分析患者發(fā)病經(jīng)過(guò)最早系以疲勞、腹瀉為誘因出現(xiàn)癥狀，而且一開(kāi)始即以脾氣虛癥狀為主，脾氣虛癥征系屬原發(fā)，過(guò)程中雖曾兩次出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)前舌中心亦稍膩，面色微赤，但均可以五臟相關(guān)，脾病及肺及氣虛可以生濕，濕郁可以化熱來(lái)作解釋，其原發(fā)在脾氣虛衰十分明顯，因此第四步可以肯定其重點(diǎn)主要在于脾氣不足。
５．既能肯定其重點(diǎn)系屬脾氣不足，因此第五步即可以補(bǔ)益脾氣為主。
６．第六步治療求本自亦以補(bǔ)益脾氣為主。
７．由于病重點(diǎn)在脾，考慮脾的同時(shí)，從理論上還必須同時(shí)考慮腎和肝，因此第七步在考慮補(bǔ)益脾氣時(shí)，還必須同時(shí)配合疏肝和滋腎的治療。
基于上述分析，因此以補(bǔ)中益氣湯為主方合生脈散加熟地、仙靈脾為治。
處方是：黃芪４５ｇ，蒼白術(shù)各１２ｇ，陳皮９ｇ，黨參１５ｇ，柴胡１２ｇ，升麻６ｇ，甘草６ｇ，生姜３ｇ，大棗１２ｇ，熟地３０ｇ，仙靈脾１５ｇ，麥冬１２ｇ，五味子９ｇ，每天服１劑，服藥３劑后即開(kāi)始小量逐漸撤減吡啶斯的明劑量。
服藥１２劑后，患者自覺(jué)癥狀即覺(jué)明顯好轉(zhuǎn)，吡啶斯的明逐漸減量亦無(wú)不適感覺(jué)，眼瞼下垂基本恢復(fù)，進(jìn)食不需休息，肢體活動(dòng)亦有顯著改善，以后基本上以上方為主繼續(xù)治療，并囑進(jìn)一步撤減吡啶斯的明。
治療半年后，吡啶斯的明由３６０ｍｇ／日而２４０ｍｇ／日，而１２０ｍｇ／日，而６０ｍｇ／日，直至完全撤去?；颊咦杂X(jué)癥狀完全消失。以后再根據(jù)中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)互根理論改予補(bǔ)中益氣湯合益胃湯制為丸劑調(diào)理。
１９７９年４月１４日復(fù)查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢體活動(dòng)正常，肩胛、頸項(xiàng)活動(dòng)正常，飲食、大小便正常，每日練太極拳兩次，能堅(jiān)持半日工作。除間斷服上述丸劑外，未服任何其他中西藥物，基本治愈。
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