辨證論治七步法：“定位”、“定性”、“定位與定性合參”、“必先五勝”、“各司其屬”、“治病求本”、“治未病”。
病例一
方某某，男，59歲，干部，1976年3月11日初診。
眼瞼下垂、復(fù)視三年，咀嚼、吞咽困難一年半，加重兩個(gè)月。
患者于1973年在腹瀉后出現(xiàn)右眼瞼下垂、復(fù)視，經(jīng)某醫(yī)院診斷為“重癥肌無(wú)力—眼肌型”。經(jīng)用吡啶斯的明18Omg/日及中藥杞菊地黃丸等治療半年后緩解。
1975年10月因感冒發(fā)熱后出現(xiàn)兩眼瞼下垂、復(fù)視及咀嚼、吞咽困難。經(jīng)某醫(yī)院會(huì)診，診斷為“重癥肌無(wú)力—延髓肌型”。仍以吡啶斯的明治療。但藥后只能暫時(shí)緩解癥狀且需逐漸增加用藥量始能維持飲食起居。
1976年起，吡啶斯的明已增加至360mg/日，但眼瞼仍經(jīng)常下垂，進(jìn)餐需多次休息，喝水作嗆，兩臂不能上舉，自己不能穿衣，服藥時(shí)間稍延遲，癥狀立即加重。上癥上午較輕，下午加重，遂來(lái)我室就診。
檢查：白發(fā)禿頂衰老外觀，偏胖體型，面微紅，兩眼瞼下垂，眼裂明顯變小，頭低傾，不能正常直立，兩臂不能上舉。舌嫩有齒痕，質(zhì)稍紅，苔薄白中心稍黃膩，脈沉細(xì)無(wú)力。
按辨證論治七步法分析：
根據(jù)中醫(yī)理論，眼瞼屬脾，脾主肌肉四肢，足太陰脾經(jīng)“挾咽，連舌本，散舌下”，吞咽咀嚼亦歸屬于脾。因此，第一步應(yīng)“定位”在脾。
患者年已六旬，并呈現(xiàn)明顯衰老外觀。中醫(yī)認(rèn)為年六十則“氣大衰”。從病史來(lái)看，病發(fā)于腹瀉之后，復(fù)發(fā)于發(fā)熱之后，腹瀉則傷脾，發(fā)熱則傷氣。診其脈沉細(xì)無(wú)力，舌嫩有齒痕，均為明顯的氣虛之征。
從癥狀來(lái)看，以肌肉無(wú)力為主癥，以活動(dòng)后加重，休息后減輕，上午較輕，下午加重為特點(diǎn)。亦即上午自然界和人體陽(yáng)氣較盛時(shí)則緩，下午陽(yáng)氣較衰時(shí)則甚。
因此，從患者年齡、發(fā)病誘因、癥候特點(diǎn)、脈象舌象均支持氣虛。第二步應(yīng)“定性”為氣虛。
第三步“定位與定性合參”，考慮為脾氣虛衰。
第四步“必先五勝”，從目前來(lái)看，以脾氣虛衰為主，其舌質(zhì)稍紅提示兼有陰虛，但氣虛亦可導(dǎo)致陰虛，因此仍考慮以脾氣虛衰為主。
第五步為“各司其屬”，即在前四步辨證的基礎(chǔ)上，在治療方面，應(yīng)以補(bǔ)益脾氣為治。
第六步“治病求本”，補(bǔ)益脾氣即為求本。
第七步“治未病”，根據(jù)中醫(yī)五臟相關(guān)的理論，見(jiàn)脾之病，除考慮脾本身而外，還要考慮脾之所不勝的肝，所勝的腎。因此在補(bǔ)益脾氣的同時(shí)，還需考慮防止肝乘腎侮的問(wèn)題，輔以滋養(yǎng)肝腎。
綜合上述“七步”分析，本病診斷為脾氣虛衰，治以補(bǔ)脾益氣為主，輔以養(yǎng)肝益腎。
方藥：補(bǔ)中益氣湯合生脈散加味：
黃芪45克，蒼白術(shù)各12克，陳皮9克，黨參15克，柴胡12克，升麻6克，甘草6克，生姜3克，大棗12克，麥冬12克，五味子9克，熟地30克，仙靈脾15g。水煎服，每日一劑。
服藥三劑后即開(kāi)始小量遞減口服吡啶斯的明的劑量。服藥十二劑后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼瞼下垂基本消失，進(jìn)食中間不需休息，肢體無(wú)力亦顯著改善。
以后即以上方為主繼續(xù)治療，并繼續(xù)遞減吡啶斯的明服用劑量。半年后，患者諸癥全部消失，并停服吡啶斯的明。
根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)互根理論，慮其“氣增而久，夭之由也”，遂于補(bǔ)中益氣湯方中合入益胃湯，改湯為丸作鞏固治療。
一年后復(fù)查，眼裂正常大小，吞咽咀嚼正常，肢體、肩、頸活動(dòng)自如，飲食二便均調(diào)，并已恢復(fù)工作。治療期間，除遞減原服之吡啶斯的明外，未服用其它中西藥物。隨訪六年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，療效鞏固。
病例二
王某某，男，51歲，干部，1980年3月18日初診。
右眼瞼下垂，復(fù)視九個(gè)月。
患者于1979年6月在勞累后出現(xiàn)右眼復(fù)視，半月后出現(xiàn)右眼瞼下垂。經(jīng)某醫(yī)學(xué)院診為“重癥肌無(wú)力—眼肌型”。經(jīng)用吡啶斯的明治療后，癥狀可暫時(shí)緩解，但不能維持。
1979年11月，患者按我治療重癥肌無(wú)力驗(yàn)案中介紹，自服補(bǔ)中益氣湯合生脈散治療。服藥后曾一度好轉(zhuǎn)，但不久即病復(fù)如故。
近幾月來(lái)，口服吡啶斯的明180mg/日已不能維持，癥狀逐漸加重，遂來(lái)京治療。
目前患者右眼復(fù)視，眼瞼下垂，吞咽咀嚼軟弱無(wú)力，兩下肢亦酸軟無(wú)力。頭暈，胸脅悶痛，氣短，納食尚可，喜冷飲，睡眠尚安，二便尚調(diào)?；颊咦允霭l(fā)病前曾連夜閱讀并趕寫(xiě)材料。
檢查右眼瞼完全下垂，脈沉弦有力，左小于右，舌質(zhì)紅，稍胖，有齒痕，苔白粘。
按辨證論治七步法分析：
患者病變主要表現(xiàn)在目、肢體、肌肉、吞咽咀嚼、胸脅、胃等。
中醫(yī)理論認(rèn)為，眼瞼、四肢、肌肉、吞咽等均歸屬于脾。肝開(kāi)竅于目、目屬肝?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬肝”，頭暈一癥主要考慮定位在肝。兩脅為肝經(jīng)所布。弦脈屬肝。
因此第一步“定位”可考慮為脾胃、肝，由于肝腎同源，常常肝腎同時(shí)考慮。
第二步“定性”分析，患者脈沉弦而左小于右，舌質(zhì)紅，臨床表現(xiàn)為視物不清，病起于過(guò)用視力之后。
《內(nèi)經(jīng)》謂“肝受血而能視”，“久視傷血”，因此從舌、脈、癥狀、發(fā)病誘因等均提示病屬陰虛、血虛。
患者善冷飲、頭暈、脅痛等屬陰虛內(nèi)熱的表現(xiàn)。其舌稍胖有齒痕，眼瞼、肢體活動(dòng)無(wú)力，屬于氣虛的表現(xiàn)。
因此第二步“定性”為陰虛、血虛、氣虛、挾熱。
第三步“定位與定性合參”，考慮為脾胃氣虛、肝腎陰虛、挾熱。
第四步“必先五勝”，患者既有脾胃氣虛的表現(xiàn)，又有肝腎陰虛的表現(xiàn)。究竟何者為主?
從患者脈沉弦、左小于右以及苦質(zhì)紅來(lái)看，支持陰虛為主。
從發(fā)病來(lái)看，病發(fā)于“久視傷血”之后，先見(jiàn)于視物不清，繼而才出現(xiàn)眼瞼下垂等氣虛癥狀。
從既往治療來(lái)看，補(bǔ)肝益氣之劑僅可獲效于一時(shí)，說(shuō)明其本不在氣虛。
綜合分析脈、舌、病史和既往治療反應(yīng)，支持陰虛為本。
中醫(yī)理論認(rèn)為“氣生于陰”，“陰虛則無(wú)氣”，陰虛可導(dǎo)致氣虛，陰虛生內(nèi)熱，因此病機(jī)為肝腎陰虛為本，氣虛繼發(fā)于陰虛。
第五步“各司其屬”、第六步“治病求本”，自應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎之陰為本，兼清虛熱。
第七步“治未病”，肝之所不勝為肺，所勝為脾，在滋養(yǎng)肝腎的同時(shí)應(yīng)輔以清肺滋脾清胃。
綜合上述“七步”分析，本病辨證為病在肝腎，波及脾胃，證屬陰虛內(nèi)熱。
擬滋腎養(yǎng)肝益胃，佐以清熱為治。
方藥：歸芍麥味杞菊地黃湯、益胃湯、玉泉散。
當(dāng)歸12克，白芍15克，麥冬12克，五味子10克，菊花10克，夜交藤30克，生地30克，蒼白術(shù)各10克，木瓜10克，茯苓30克，丹皮10克，澤瀉10克，沙參30克，玉竹30克，生石青30克，甘草6克
水煎服，每日一劑。上方共服12劑。
1980年4月1日復(fù)診，右眼瞼下垂及復(fù)視情況均有明顯改善，頭暈、脅痛減輕，但仍有咀嚼兩頰肌肉酸痛無(wú)力感，納食、睡眠、二便尚調(diào)。仍以原方繼服。
再服12劑后三診?；颊哐鄄€下垂及復(fù)視已基本消失。
患者系旅居北京，休息飲食條件較差，心情急躁，近日胸脅悶痛不舒，遂于上方中加入柴胡10克，郁金10克，姜黃10克，薄荷3克以疏肝解郁。
4月22日患者四診時(shí)，眼瞼下垂、復(fù)視消失，兩眼裂等大，胸痛消失，胸悶減輕，咀嚼吞咽正常，惟面頰部肌肉仍有酸困感，偶有胸悶氣短，大便日一次，但偏溏。診其脈弦滑稍數(shù)，舌質(zhì)稍紅，苔白見(jiàn)輕度齒痕。
考慮陰虛氣虛仍未完全糾正，上方加入黃芪30克，囑回原地繼續(xù)服藥治療并遞減吡啶斯的明服用量直至停服。
后患者12次函告病已獲愈，中西藥物全部停服并恢復(fù)正常工作，至今療效鞏固。
病例三
賈某某，男，42歲，干部，1980年3月6日初診。
左眼瞼下垂伴吞咽咀嚼無(wú)力三個(gè)月。
患者于1979年12月突然出現(xiàn)左眼瞼下垂，經(jīng)某醫(yī)院抗膽堿酯酶藥效試驗(yàn)確診為“重癥肌無(wú)力”。經(jīng)服用美斯的明20mg/日，無(wú)明顯效果，并出現(xiàn)復(fù)視，吞咽咀嚼及兩上肢無(wú)力。
患者按我治療重癥肌無(wú)力驗(yàn)案中介紹，服用補(bǔ)中益氣湯合生脈散加味20余劑不效，前來(lái)診治。目前食納尚可，二便亦調(diào)，睡眠不實(shí)多夢(mèng)?；颊咦允霰敬伟l(fā)病與生氣、心情抑郁有關(guān)。
檢查：左眼瞼明顯下垂，眼裂顯著變小，脈弦長(zhǎng)有力，沉取尤甚，右大于左。舌質(zhì)稍紅，苔薄白。
按辨證論治七步法分析：
患者疾病表現(xiàn)在眼瞼、吞咽、肢體等，應(yīng)歸屬于脾。弦脈屬肝，睡眠不實(shí)多夢(mèng)結(jié)合脈弦長(zhǎng)有力，屬于肝不藏魂。患者病發(fā)于生氣、心情抑郁不快之后，怒則傷肝，亦應(yīng)定位在肝。
因此，第一步“定位”，應(yīng)定位于肝脾。上述眼瞼下垂，咀嚼吞咽無(wú)力、肢體活動(dòng)無(wú)力，一般應(yīng)屬肝虛氣虛的表現(xiàn)。但診患者之脈弦長(zhǎng)有力，沉取尤甚，非氣虛脈象。
取《難經(jīng)》陰陽(yáng)輕重脈法，沉取為肝腎之脈。弦脈屬肝，但應(yīng)以端直以長(zhǎng)，輕虛而滑為肝之平脈，沉弦長(zhǎng)有力則為肝之病脈，屬肝之氣盛氣郁之脈?；颊呱噘|(zhì)較紅，脈右大于左，視物不清，均為陰血不足的征象。
因此第二步“定性”為氣盛、氣郁、血虛。
第三步“定位與定性合參”，可考慮為病在肝脾，肝之氣郁氣盛而血不足，脾氣虛。
第四步“必先五勝”，息者既有脾氣不足的表現(xiàn)，又有肝血不足氣郁氣盛的表現(xiàn)，似乎矛盾。究竟應(yīng)如何分析其病機(jī)？
提出四點(diǎn)值得注意：
其一，患者正值壯年，此次發(fā)病突然，病發(fā)于郁怒之后，因此一般不考慮氣虛為主。
其二，患者的脈象、舌象，均無(wú)明顯氣虛，而呈氣郁肝旺、陰血不足的表現(xiàn)。
其三，從治療反應(yīng)來(lái)看，助脾益氣之劑無(wú)效，說(shuō)明其本不在脾。
其四，從肝脾兩臟的關(guān)系來(lái)看，肝之所勝為脾，肝病可以傳脾，《內(nèi)經(jīng)》所謂“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”，其病機(jī)屬于肝有余而犯脾，使脾土受邪，運(yùn)化失職而不能布達(dá)于四肢、眼瞼等部位，出現(xiàn)所屬部位的功能障礙。
此與脾氣本虛的舌、脈、證有很大不同。
綜上所述，本病辨證為病在肝脾，證屬氣郁血虛為主。
第五步“各司其屬”、第六步“治病求本”，應(yīng)以疏肝養(yǎng)肝為主治。
第七步“治末病”，《難經(jīng)》、《金匱》均謂見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。何況患者已出現(xiàn)脾為肝乘的表現(xiàn)，因此當(dāng)在疏肝養(yǎng)肝的同時(shí)，佐以助脾為治。
方藥：參芪丹雞逍遙散、益胃湯。
黨參15克，黃芪30克，丹參30克，雞血藤30克，當(dāng)歸12克，白芍15克，柴胡10克，蒼白術(shù)各10克，茯苓30克、甘草6克，生姜6克，薄菏3克，沙參15克，玉竹30克，麥冬12克，生地30克。
水煎服，每日一劑。
患者服上方七劑后，左眼裂即明顯增大，眼瞼下垂及復(fù)視情況均有好轉(zhuǎn)，脈弦象亦減弱。
考慮氣郁肝旺之象已減，遂酌減疏肝之劑，上方去丹參、雞血藤繼服。
3月27日三診時(shí)，眼瞼下垂已基本消失，眼裂基本恢復(fù)正常，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)，仍以上方為基礎(chǔ)酌加養(yǎng)肝柔肝和胃之劑，于上方中加入黃精30克，焦楂曲各15克，白芍改20克。
5月8日患者再度來(lái)診，自述諸癥消失，美斯的明已減至5mg/日，脈沉弦，舌質(zhì)微紅稍胖，苔白稍膩。囑間斷服用上方，并停服美斯的明。
一年后，患者來(lái)述眼瞼下垂、復(fù)視等未見(jiàn)復(fù)發(fā)，美斯的明上次就診后即停用。
目前除偶有眼部緊張不適外，其余無(wú)任何不適。其脈略沉細(xì)，舌微紅，苔薄白。
患者慮其復(fù)發(fā)，要求作鞏固治療，處以參芪歸芍地黃湯加味，滋腎養(yǎng)肝助脾以鞏固療效。
體會(huì)
以上三例，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看，均診斷為“重癥肌無(wú)力，三例患者又均曾以劑量相同的方藥進(jìn)行過(guò)治療。但是，其中一例經(jīng)中醫(yī)辨證為脾氣虛衰者，服后很快轉(zhuǎn)危為安，直至獲愈。另外兩例按圖索驥，卻未能取效，再經(jīng)中醫(yī)辨證求本，審因論治而獲愈。
由此可見(jiàn)，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和祖國(guó)醫(yī)學(xué)在研究對(duì)象方面是相同的，但是在對(duì)人體生理和疾病的認(rèn)識(shí)途徑以及治療方面卻有很大不同。
中醫(yī)豐富的治療經(jīng)驗(yàn)是在中醫(yī)理論體系指導(dǎo)下積累起來(lái)并加以總結(jié)的規(guī)律性的認(rèn)識(shí)。
因此，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的一些疾病時(shí)，還必須把辨病與辨證結(jié)合起來(lái)，如果只簡(jiǎn)單地采取對(duì)號(hào)入座的辦法，一不奏效，就認(rèn)為“經(jīng)不起重復(fù)”，甚至以此來(lái)否定中醫(yī)理論和經(jīng)驗(yàn)，這顯然是片面的，也就談不到取中醫(yī)之長(zhǎng)，對(duì)繼承發(fā)揚(yáng)祖國(guó)醫(yī)學(xué)是不利的。
辨證論治是中醫(yī)的臨床方法。它是在整體恒動(dòng)觀的思想指導(dǎo)下，全面收集有關(guān)患者發(fā)病的全部資料之后，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析歸納，對(duì)疾病作出的診斷和相應(yīng)治療方法。
從《內(nèi)經(jīng)》乃至歷代醫(yī)家都主張言必有據(jù)，無(wú)證不信而反對(duì)妄言無(wú)征。
以上三例，雖然從中醫(yī)辨證來(lái)看，病位都與脾有關(guān)，病性也都有脾虛的表現(xiàn)，但是經(jīng)過(guò)全面分析之后，診斷卻有很大不同。
第一例除脈、舌提示脾氣虛衰而外，結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)、發(fā)病誘因和發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)等加以全面綜合分析，辨證為脾氣虛衰，因此就能以補(bǔ)中益氣湯為主而起重癥，轉(zhuǎn)危勢(shì)。
第二例脈舌均為陰虛血虛之證，結(jié)合病發(fā)于久視傷血傷陰之后，用健脾益氣之劑可暫效于一時(shí)，因此辨證為肝腎陰虛為主，氣虛系繼發(fā)于陰虛之后，因此以陰虛為本，治以地黃湯為主而得以獲愈，療效鞏固。
第三例脈舌不但無(wú)明顯氣虛，而見(jiàn)肝郁肝旺的脈象，結(jié)合中年體壯，起病突然、病程較短、病發(fā)于生氣之后、服健脾益氣之劑不效等而辨證為氣郁、血虛為主，治以疏肝養(yǎng)肝，用逍遙散而奏效。
由此可見(jiàn)，辨證論治所依據(jù)的脈、舌、癥、年齡、體質(zhì)、發(fā)病誘因、癥候特點(diǎn)、治療反應(yīng)以及氣候地域等因素，無(wú)一不是根據(jù)客觀表現(xiàn)分析總結(jié)而來(lái)，有證可驗(yàn)，有據(jù)可循，并無(wú)玄妙之處，亦非靈活無(wú)邊。
當(dāng)然，在錯(cuò)綜復(fù)雜，紛亂變化的證候面前，能夠做到執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、索因求本，也非一日之功，但是，只要認(rèn)真、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，逐步掌握辨證論治的步驟和方法，并驗(yàn)之于臨床，就一定能夠得其門(mén)徑而入。
文摘自《中西結(jié)合雜志》1982年第2卷第4期 方藥中主治，許家松整理
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