早期復發(fā)預測因素
影響肝移植或局部區(qū)域治療后早期HCC復發(fā)可能性的因素可分為三類:
1. 與腫瘤相關(guān)的因素(大小、結(jié)節(jié)數(shù)量、分化程度、腫瘤標志物);
2. 患者相關(guān)因素(例如，年齡、共病、肝功能、可能的病毒載量、有無肝炎、有無肝硬化);
3. 治療相關(guān)因素(治療類型、切緣、切除特點)。
01
腫瘤特征相關(guān)
腫瘤大小和數(shù)量
術(shù)前影像學可以提供復發(fā)風險的初步預測。其中，腫瘤的大小是早期復發(fā)風險的相關(guān)預測因素。Jung等[2]研究表明，在治愈性肝移植前，HCC最大直徑大于3cm是早期復發(fā)的獨立危險因素。同樣，HCC的腫瘤數(shù)量似乎是早期復發(fā)的另一個重要危險因素。腫瘤大小和病變數(shù)量共同構(gòu)成米蘭標準。超出米蘭標準是早期HCC復發(fā)的獨立危險因素。
有無血管侵犯
在組織學評估中，早期HCC復發(fā)風險的最佳預測因素是微血管侵犯的存在、包膜的完整性和分化程度。鑒于早期復發(fā)通常是由于腫瘤通過門靜脈循環(huán)在肝內(nèi)擴散，因此血管侵犯多次被認為是復發(fā)的獨立預測因素也就不足為奇了。由于目前還沒有對微血管侵犯的定性和定量分類，通常在組織病理學評估中只考慮有無微血管侵犯。
分化程度
組織學分化被認為是早期HCC復發(fā)的獨立危險因素。根據(jù)Edmonson-Steiner標準分類:一級和二級對應(yīng)分化良好的腫瘤;三度和四度對應(yīng)低分化腫瘤。三級和四級與早期復發(fā)風險顯著增加有關(guān)。在無微血管侵犯的患者中，分化程度似乎是早期復發(fā)風險和總生存的最佳組織學預測因子。AFP
在早期復發(fā)的預測因子中，AFP作為HCC復發(fā)的監(jiān)測工具發(fā)揮重要作用。AFP水平升高對治療后早期HCC復發(fā)風險的預測價值幾乎是一致的，但治療前和治療后沒有標準化的臨界值。
PIVKA-II
PIVKA-II已被證明在HCC診斷和評估復發(fā)風險中有重要作用。PIVKA-II的評估可以作為AFP的補充。與AFP和PIVKA-II水平升高相比，AFP和PIVKA-II低值與更好的預后相關(guān)。連續(xù)測量這兩種蛋白可以及時診斷早期復發(fā)。并且，治療前和治療后PIVKA-II水平是早期HCC復發(fā)的良好預測因子，因為PIVKA-II水平與腫瘤更強的侵襲性有關(guān)，例如是否存在血管侵犯和HCC細胞的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。與AFP的情況類似，目前指南還沒有就PIVKA-II臨界值達成一致。
02
患者特征相關(guān)
肝硬化與肝功能
在這方面，肝硬化的存在和肝功能障礙的程度是最容易增加治愈治療后早期復發(fā)風險的因素。在用于肝切除術(shù)患者風險分層的模型中，肝功能障礙的程度由Child Pugh評分、終末期肝病模型或ALBI評分量化。其中ALBI能進一步細化Child-Pugh評分的A階段。ALBI水平作為肝功能障礙程度的表達，也與早期復發(fā)風險相關(guān)。
NLR和PLR
中性粒細胞與淋巴細胞比率(NLR)和血小板與淋巴細胞比率(PLR)對HCC患者預后的預測價值已被廣泛研究。這些評分代表了系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，是HCC預后的已知術(shù)前危險因素。高PLR被證明可預測較低的總生存期和較早的HCC復發(fā)。NLR也得到了類似的結(jié)果。此外，NLR和PLR均被認為是預測HCC患者總生存期和無復發(fā)生存期(RFS)的獨立危險因素。
03
治療相關(guān)
肝移植
就復發(fā)風險而言，文獻中沒有關(guān)于哪種局部-區(qū)域治療更有利的結(jié)論性數(shù)據(jù)。在沒有肝硬化的情況下，LR可能提供了最好的預后前景，早期復發(fā)率約為10%此外，LR治愈前最大腫瘤直徑大于2.6 cm[3]或3.0 cm[2]預示早期復發(fā)率高。直徑大于2.6 cm的早期HCC復發(fā)風險比直徑≤2.6 cm的腫瘤高4.77倍。
肝切除術(shù)
文獻報道的肝切除術(shù)后HCC的早期復發(fā)率為25% ~ 50%。肝切除術(shù)后的切除邊緣似乎與復發(fā)風險密切相關(guān)。一些證據(jù)還表明，非解剖性肝切除術(shù)可能導致早期復發(fā)率增加。事實上，解剖切除可以阻礙細胞擴散，減少腫瘤細胞在整個門靜脈循環(huán)中的流動，從而降低肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的風險，提高RFS。然而，缺乏比較解剖性和非解剖性肝切除術(shù)的隨機臨床試驗，并不能提供結(jié)論性的證據(jù)。
射頻消融術(shù)
與LR相比，RFA治療的復發(fā)率明顯更高，且RFA的總生存率和復發(fā)時間比LR更短。最近，Lee等[4]通過比較兩種方法的回顧性研究顯示，在BCLC A期HCC患者中，RFA治療HCC的復發(fā)概率比肝切除術(shù)高1.8倍。雖然證實LR后的總生存率高于RFA，但其他數(shù)據(jù)無法證明兩種方法的RFS有顯著差異。最后，與LR相似，與距離腫瘤病灶≥5mm和< 10mm的消融緣相比，距離腫瘤病灶≥10mm的消融緣保證更好的預后和更低的復發(fā)率。
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