一般認(rèn)為，與肉眼可見的血管侵犯相關(guān)的肝癌是晚期肝癌，對于伴有血管侵犯的肝癌患者，推薦經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞（TACE）、肝切除、肝動脈灌注化療和分子靶向治療。據(jù)報(bào)道，手術(shù)切除后的中位生存期為1.37年，與化療后的中位生存期相當(dāng)。
瑞戈非尼，作為肝癌各大指南指定的二線治療靶向藥物，是一種口服多激酶抑制劑，可影響血管生成，腫瘤發(fā)生和轉(zhuǎn)移以及腫瘤免疫力。在既往肝癌研究中可觀察到瑞戈非尼在不可切除的晚期肝癌全身治療中的長期獲益。
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2020年1月，臨床胃腸病學(xué)雜志報(bào)告一例局部晚期不可切除的肝癌患者，其肝靜脈腫瘤血栓突出于下腔靜脈(IVC-HVTT)，經(jīng)二線瑞戈非尼治療后再行轉(zhuǎn)化手術(shù)治療成功。
患者，男，79歲，有乙型肝炎病毒相關(guān)慢性肝炎病史。
計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示一個孤立的腫瘤，直徑13×9.5cm，此外，在右肝靜脈中有一個直徑為18×20mm的突入下腔靜脈的肝靜脈腫瘤血栓（IVC-HVTT），腫瘤血栓形成的尖端沒有超出膈肌，而是占據(jù)了整個內(nèi)腔。未觀察到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷為不可手術(shù)切除的晚期肝細(xì)胞癌伴IVC-HVTT，分期為ⅢB期。
患者接受索拉非尼（每次800mg，每日一次）一線治療，索拉非尼給藥5周(共23.2 g)，疾病穩(wěn)定(SD)。然而，腫瘤大小增加了15.3%，PIVKA-II水平從14.5萬mAU/mL增加到44.4萬mAU/mL?；谶@些結(jié)果，判定索拉非尼治療無效。
異常凝血酶原（PIVKA-II）是維生素K缺乏或拮抗劑-II誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)，可出現(xiàn)于維生素K缺乏或肝細(xì)胞肝癌（HCC）患者的血清中，是診斷HCC的另一個重要指標(biāo)，可與AFP互為補(bǔ)充。采用PIVKA-II>40mAU/ml的界值診斷HCC。
患者接受瑞戈非尼作為二線治療，瑞戈非尼的初始劑量為160mg，但因出現(xiàn)3級肝功能障礙而停藥一周。隨后，重新使用瑞戈非尼，初始劑量為40mg，逐漸增加至120mg，并維持該劑量。持續(xù)使用瑞戈非尼12個月，經(jīng)影像學(xué)診斷達(dá)到部分反應(yīng)（PR）。
CT顯示腫瘤和IVC-HVTT分別減小了18.6%和56%，75.4%的腫瘤中心壞死。PIVKA-II水平也從最高64.9萬mAU/mL降至2420mAU/mL。但是，在治療過程中，患者出現(xiàn)2級厭食癥，因此不想繼續(xù)接受治療。隨后，患者轉(zhuǎn)院進(jìn)行手術(shù)治療。
在停用瑞戈非尼一個月后，在肝功能分級為Child–Pugh A，肝損傷評分為B的情況下進(jìn)行了切除手術(shù)，包括IVC-HVTT全切除?；颊?/span>術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，于術(shù)后第16天出院。術(shù)后PIVKA-II水平下降至正常范圍內(nèi)。
對手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示腫瘤中有20%的存活癌細(xì)胞，在腫瘤血栓中有30%的存活癌細(xì)胞，切緣無腫瘤細(xì)胞，意味著達(dá)到了根治性切除，表明切除后可能有治愈的可能。
患者在肝切除術(shù)后8個月內(nèi)無復(fù)發(fā)，目前總生存期已超過2年。
伴IVC-HVTT的肝癌患者，手術(shù)切除后90天的死亡率高達(dá)9.9%，本案例是一例比較成功的二線使用瑞戈非尼控制病情并降期手術(shù)切除的肝癌案例，且該案例患者已是高齡（79歲）。
同時，這一案例也給了我們新的啟示，將靶向藥作為新輔助的手段，達(dá)到減瘤降期使無手術(shù)指征轉(zhuǎn)為可手術(shù)的目的，有望讓更多腫瘤醫(yī)生和腫瘤患者受益。
參考資料：
https://www.springer.com
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