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內(nèi)附實(shí)戰(zhàn)病例，邊學(xué)邊記
胺碘酮是個(gè)常說(shuō)的“萬(wàn)人迷”、“神藥”、“好藥”，遇到房顫，第一想起的還是胺碘酮，剛開始急診科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間段會(huì)遇到各種各樣的患者，這次遇到麻煩的是一位70歲的老太太。
房顫伴快速心律失常
患者因“心悸、頭暈、乏力進(jìn)行性加重3天”就診于急診科。既往有陣發(fā)性心房顫動(dòng)、2型糖尿病、血脂異常、高血壓和腎結(jié)石等病史。她長(zhǎng)期服用胺碘酮、利伐沙班、二甲雙胍、西格列汀、格列齊特、阿托伐他汀、厄貝沙坦、氫氯噻嗪、氨氯地平等藥物。無(wú)藥物過(guò)敏史。
入院時(shí)查體顯示：心率145次/分，血壓171/91 mmHg，未聞及濕性或干性啰音，心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無(wú)頸靜脈擴(kuò)張或外周水腫。患者沒有出現(xiàn)雙手震顫、焦慮、出汗、皮膚變化或發(fā)熱，她否認(rèn)食欲亢進(jìn)、體重減輕、失眠等不適。心電圖（圖1）顯示心房顫動(dòng)伴快速心室率。
圖1 心電圖
這種情況第一時(shí)間當(dāng)然想起我們的“神藥”，給予胺碘酮150mg+20ml葡萄糖注射液（靜脈推注），接著微量泵泵入轉(zhuǎn)復(fù)竇律，比索洛爾和地高辛片控制心室率等治療。
盡管做了這些努力，快速心律失常仍然存在（心率110-130次/分）。患者血壓正常范圍內(nèi)，目前無(wú)明顯心悸和乏力不適，因此決定不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)。以“心律失常心房顫動(dòng)”收住心內(nèi)科。
出現(xiàn)甲亢危象
隨后的結(jié)果讓我驚訝，甲功提示甲狀腺功能異常，伴有甲狀腺毒性（表1），游離T4（FT4）＞100pmol/L[參考值（RF）為12-22pmol/L]，游離T3（FT3）26.42 pmol/L（RF為3.1-6.8pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）＜0.01（RF為0.27-4.2 uUI/ml）。甲狀腺自身免疫檢查陰性（抗甲狀腺球蛋白、抗髓過(guò)氧化物酶、抗TSH受體自身抗體），甲狀腺B超未見明顯異常。
表1
給予胺碘酮之前我怎么沒考慮過(guò)會(huì)不會(huì)是甲亢引起的心房顫動(dòng)呢？長(zhǎng)期服用胺碘酮，入院后大劑量胺碘酮泵入會(huì)不會(huì)引起甲亢危象呢？
怕“狼”，“狼”來(lái)了！患者開始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃、全身大汗、惡心、嘔吐、腹瀉等不適。
我們考慮為II型甲狀腺毒癥繼發(fā)于慢性胺碘酮口服治療，此次出現(xiàn)的甲亢危象是給予大劑量胺碘酮泵入引起的。
立即停用胺碘酮后，開始服用強(qiáng)的松40mg/qd和甲巰咪唑30mg/qd。治療開始后，患者心率保持在120次/分以上，血壓正常。由于患者已經(jīng)在家抗凝治療，因此決定進(jìn)行同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律，給予一次120J電復(fù)律后心率降到80次/分，呈竇性心律，治療上繼續(xù)給予普萘洛爾和地高辛。
在服用大劑量甲巰咪唑和潑尼松五周后，甲狀腺激素劑量仍在毒性水平和心律仍為呈心房顫動(dòng)，患者開始出現(xiàn)長(zhǎng)期的不良反應(yīng)，即一種難以控制的糖尿病和皮質(zhì)類固醇誘發(fā)的肌病。同時(shí)，患者出現(xiàn)心力衰竭癥狀（伴有雙肺可聞及濕性啰音），超聲心動(dòng)圖顯示收縮功能輕微下降（射血分?jǐn)?shù)為45%左右）。
一般情況下胺碘酮引發(fā)的甲亢停藥3～5個(gè)月可自行緩解，嚴(yán)重者口服皮質(zhì)激素和抗甲亢藥物治療，極少需要手術(shù)治療，關(guān)鍵是應(yīng)用胺碘酮期間需密切觀測(cè)甲狀腺功能指標(biāo)變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胺碘酮的毒副作用。該患者甲狀腺毒癥被歸為藥物難以治療，再次住院進(jìn)行了三次血漿置換，然后進(jìn)行甲狀腺根治性切除術(shù)。
術(shù)后患者開始左旋甲狀腺素激素替代治療，需要小劑量調(diào)整。心率也用比索洛爾2.5 mg qd控制。出院時(shí)超聲心動(dòng)圖顯示收縮功能正常，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度左心房增大（這被認(rèn)為是慢性心房纖顫的可能原因）。
討論
胺碘酮是一種III類抗心律失常藥物，對(duì)幾種心律失?？刂朴行АＳ捎谶@個(gè)原因，它被廣泛使用。盡管口服胺碘酮有其益處，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生一些嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如肺、心臟和眼部毒性，也會(huì)產(chǎn)生一些不太嚴(yán)重的后果，如肝酶升高、神經(jīng)功能障礙或胃腸道紊亂等[1]。
由于它是由碘組成的，這種元素的每日推薦劑量超過(guò)會(huì)對(duì)甲狀腺造成不良影響[2]，也與直接毒性作用有關(guān)[3]。這些可轉(zhuǎn)化為甲狀腺功能減退或甲狀腺毒癥。
機(jī)制
如果胺碘酮甲狀腺中毒與激素分泌（T3和T4）增加有關(guān)，這是由于碘過(guò)量影響了先前患病的甲狀腺；
如果胺碘酮甲狀腺中毒是由于藥物對(duì)健康腺體的直接毒性作用，而沒有激素分泌增加，則屬于I型[2,4]。也可能是混合形式，這可能更難診斷和治療[5]。
臨床表現(xiàn)
由于其受體阻滯劑作用，胺碘酮甲狀腺中毒的臨床表現(xiàn)可能是微妙和延遲的[6]。發(fā)生時(shí)，通常表現(xiàn)為心律失常失代償，伴或不伴充血性心力衰竭，以及典型的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀，如體重減輕、煩躁和低熱[3]。
治療
I型甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療以甲巰咪唑?yàn)榛A(chǔ)，每天30-40mg，有些患者需要長(zhǎng)時(shí)間維持低劑量[7]。
關(guān)于II型，治療基于皮質(zhì)激素治療，每天使用潑尼松40-60mg，使用或不使用相關(guān)的抗甲狀腺藥物，對(duì)這類疾病的療效較低[5,8]。
甲狀腺切除術(shù)建議在藥物治療無(wú)效或不耐受、心功能惡化或嚴(yán)重潛在心臟疾病的情況下進(jìn)行。在這些情況下，甲狀腺切除術(shù)是一種最終的治療方法，如果需要，重新啟動(dòng)胺碘酮似乎是安全的[9]。
患者最終停用胺碘酮，II型甲狀腺中毒，由于胺碘酮對(duì)甲狀腺細(xì)胞的直接毒性作用，可在用藥多年后發(fā)生，甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，最終可發(fā)展為短暫性甲狀腺功能減退[5,10]。通常，與胺碘酮使用相關(guān)的甲狀腺功能障礙在開始藥物治療后的幾周內(nèi)不太嚴(yán)重，而且是可逆的[11]。
然而，在本病例中，即使經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的多次嘗試，患者的臨床進(jìn)展仍呈陰性，伴有持續(xù)性甲狀腺功能亢進(jìn)、快速心律失常和心衰跡象。此外，她還出現(xiàn)了皮質(zhì)激素治療的不良反應(yīng)。因此，有必要進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)以控制胺碘酮的毒性作用。為了減少潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有毒的甲狀腺激素水平，我們決定在甲狀腺切除術(shù)前進(jìn)行血漿置換。
綜上所述，胺碘酮是好藥，但每種好藥，都有它的副作用。
這個(gè)案例說(shuō)明了一種藥物可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，以及密切監(jiān)測(cè)其在多個(gè)器官的副作用的重要性。雖然胺碘酮有一些已被證實(shí)的好處，但它的使用也有一些永遠(yuǎn)不能被忘記的風(fēng)險(xiǎn)，必須鑒別出來(lái)。此外，本病例報(bào)告也證明了藥物毒性在研究一些疾病病因的重要性。
參考文獻(xiàn)：
[1]Park HS,Kim YN:Adverse effects of long-term amiodarone therapy.Korean J Intern Med.2014,29:571-3.
[2]Campos MV:Efeitos da amiodarona na tiroide.Aspectos actuais(in Portuguese).Acta Méd Port.2004,17:241-6.
[3]Basaria S,Cooper DS:Amiodarone and the thyroid.Am J Med.2005,118:706-14.
[4]Ursella S,Tesla A,Mazzone M,Silveri NG:Amiodarone-induced thyroid dysfunction in clinical practice.Eur Rev Med Pharmacol Sci.2006,10:269-78.
[5]Souza LV,Campagnolo MT,Martins LC,Scanavacca MI:Amiodarone-induced thyrotoxicosis-literature review&clinical update.Arq Bras Cardiol.2021,117:1038-44.
[6]Van Beeren HC,Bakker O,Wiersinga WM:Structure-function relationship of the inhibition of the 3,5,3'-triiodothyronine binding to the alpha1-and beta1-thyroid hormone receptor by amiodarone analogs.Endocrinology.1996,137:2807-14.
[7]Bogazzi F,Bartalena L,Martino E:Approach to the patient with amiodarone-induced thyrotoxicosis.J Clin Endocrinol Metab.2010,95:2529-35.
[8]Eskes SA,Endert E,Fliers E,Geskus RB,Dullaart RP,Links TP,Wiersinga WM:Treatment of amiodarone-induced thyrotoxicosis type 2:a randomized clinical trial.J Clin Endocrinol Metab.2012,97:499-506.
[9]Bartalena L,Bogazzi F,Chiovato L,Hubalewska-Dydejczyk A,Links TP,Vanderpump M:2018 European Thyroid Association(ETA)guidelines for the management of amiodarone-associated thyroid dysfunction.Eur Thyroid J.2018,7:55-66.
[10]Ylli D,Wartofsky L,Burman KD:Evaluation and treatment of amiodarone-induced thyroid disorders.J ClinEndocrinol Metab.2021,106:226-36.
[11]Kotwal A,Clark J,Lyden M,McKenzie T,Thompson G,Stan MN:Thyroidectomy for amiodarone-inducedthyrotoxicosis:Mayo Clinic experience.J Endocr Soc.2018,2:1226-35.
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