*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考
藍(lán)色的皮，這是啥？
胺碘酮（amiodarone）是治療心血管病最常用的抗心律失常藥物之一，但是用藥存在發(fā)生心臟不良反應(yīng)（心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯），以及其他涉及呼吸（肺毒性）、消化（惡心、食欲下降、便秘、肝功能異常）、內(nèi)分泌（甲亢或甲減）、神經(jīng)（共濟(jì)失調(diào)、末梢多發(fā)神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎）、皮膚（藍(lán)灰色改變、光敏感）等方面不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。[1]
其中，皮膚藍(lán)灰色改變作為其中一種長(zhǎng)期服用胺碘酮后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，日益引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。不妨先看三則案例。
案例1
一位有心房顫動(dòng)和高血壓病史的81歲男性
2020年Murphy RP和Canavan M在NEJM中報(bào)道了一位有心房顫動(dòng)和高血壓病史的81歲男性[2]?；颊咭虻苟杖爰痹\就醫(yī)，跌倒后無(wú)明顯外傷。
平素患者用藥包括阿哌沙班、雷米普利、比索洛爾、氨氯地平和胺碘酮?；颊咦钤缡窃?5年前開(kāi)始服用胺碘酮治療快速性心房顫動(dòng)。
醫(yī)生通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)患者的的鼻部、面頰和前額皮膚有藍(lán)灰色色素沉著，但鼻唇溝等皮膚深皺褶處不受累。經(jīng)詢(xún)問(wèn)，這種膚色改變由來(lái)已久。
圖1 81歲男性面部皮膚藍(lán)灰色色素沉著（圖片來(lái)自文獻(xiàn)[2]）
患者的跌倒歸因于直立性低血壓。住院期間，醫(yī)生對(duì)患者的藥物進(jìn)行了調(diào)整，包括停用胺碘酮。6個(gè)月后隨訪時(shí)，患者的藍(lán)灰色色素沉著仍未改善，但跌倒、心房顫動(dòng)伴快速心室率未再?gòu)?fù)發(fā)。
案例2
一位植入除顫器的61歲男性
實(shí)際上，上面的案例不是NEJM第一次以個(gè)案形式報(bào)道胺碘酮所致的皮膚藍(lán)灰色改變。早在1997年，Sivaram CA和Beckman KJ已經(jīng)在該雜志中報(bào)道了相關(guān)案例[3]。
這是一位8年前因心臟驟停而植入除顫器的61歲男性，7年前由于除顫器頻繁發(fā)出電擊，患者開(kāi)始接受胺碘酮治療。在初始負(fù)荷劑量后，患者每日服用400 mg的維持劑量，未再出現(xiàn)電擊樣感。2年前胺碘酮的劑量降至每日200 mg并在1年前停藥。
用藥期間，患者的鼻部、唇部和面頰的皮膚黏膜出現(xiàn)藍(lán)灰色色素沉著，但前額和眼周區(qū)域不受累?；颊咄獬鰰r(shí)通常需要戴帽子和太陽(yáng)眼鏡。在最近的一次隨訪中，其色素沉著未見(jiàn)改善。
圖2 61歲男性的面部藍(lán)灰色色素沉著（圖片來(lái)自文獻(xiàn)[3]）
案例3
皮膚色素沉著消退的64歲男性
我們繼續(xù)來(lái)看2006年Enseleit F等在Circulation雜志中報(bào)道的一則個(gè)案[4]。主人翁是一位13年前開(kāi)始以胺碘酮200 mg/d的劑量治療陣發(fā)性房顫的64歲男性。
由于3年前病情轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫，胺碘酮?jiǎng)┝吭黾又撩咳?次，每次200 mg。2年前患者因快速性房顫就診時(shí)，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者的鼻、面頰和唇部黏膜呈藍(lán)灰色改變，皮膚深皺褶處同樣不受累。
圖3 64歲男性面部藍(lán)灰色色素沉著
胺碘酮與皮膚藍(lán)灰色色素沉著
面部色素沉著是多種口服和局部用藥的一種不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用對(duì)苯二酚、氯丙嗪、抗瘧藥、胺碘酮等藥物后，面部均可能出現(xiàn)灰色或藍(lán)黑色色素沉著。
作為一種治療房性和室性心律失常的常用藥物，胺碘酮具有很高的親脂性，可在大多數(shù)組織，特別是在脂肪組織、肺和肝臟等組織中呈高濃度蓄積。胺碘酮在脂肪相關(guān)組織中的濃度是血清濃度的500倍，比心肌中濃度高10倍以上[5]。
胺碘酮主要通過(guò)膽汁排出。其清除半衰期通常較長(zhǎng)，且個(gè)體差異性較大（平均為55天，可長(zhǎng)達(dá)142天）[6]。
該藥物引起的皮膚藍(lán)灰色色素沉著亦稱(chēng)為藍(lán)皮病（ceruloderma），是相對(duì)少見(jiàn)的不良反應(yīng)，而更為常見(jiàn)的皮膚毒性表現(xiàn)為光過(guò)敏（30~57%）。不同文獻(xiàn)中關(guān)于長(zhǎng)期服用胺碘酮后出現(xiàn)皮膚藍(lán)灰色改變的比例差異較大（1%~24%）[4,7]，其發(fā)病機(jī)制在于黑色素和脂褐素在真皮中沉積[4]。
胺碘酮所致皮膚藍(lán)灰色色素沉著的特征
胺碘酮所致的皮膚藍(lán)灰色色素沉著常見(jiàn)于男性，主要見(jiàn)于日曬部位，但也可能累及非日曬部位。
胺碘酮所致的皮膚藍(lán)灰色色素沉著與用藥劑量、持續(xù)時(shí)間、代謝和排泄均可能與胺碘酮引起的皮膚色素沉著有關(guān)，可呈進(jìn)行性加重[7]。胺碘酮的這一不良反應(yīng)可能存在劑量依賴(lài)性，一般見(jiàn)于使用較大劑量（400~800 mg/d）的患者[7-8]。多數(shù)案例報(bào)道中患者使用的劑量也符合這一范圍[7]。
Kounis NG等[7]報(bào)道的一例相關(guān)案例充分體現(xiàn)了這種劑量依賴(lài)性。一位患有心房撲動(dòng)的66歲男性在接受胺碘酮600 mg/d治療15個(gè)月后出現(xiàn)皮膚藍(lán)灰色色素沉著。
當(dāng)用藥劑量減少至100 mg/d時(shí)，膚色改變?cè)?6個(gè)月內(nèi)消失。后續(xù)因治療需要將用藥劑量增加至400 mg/d，7個(gè)月后重新出現(xiàn)皮膚藍(lán)灰色色素沉著。隨后當(dāng)劑量減至200 mg/d時(shí)，膚色改變又在13個(gè)月內(nèi)消失。
從上述案例中可以推測(cè)，胺碘酮引起的皮膚藍(lán)灰色色素沉著可能存在發(fā)病的組織閾值，高于該閾值時(shí)出現(xiàn)膚色改變，低于該閾值時(shí)皮膚色素沉著則可能消退。由此也可以看出，此類(lèi)皮膚藍(lán)灰色色素沉著可能存在可逆性。
胺碘酮所致皮膚藍(lán)灰色色素沉著的治療與預(yù)后
目前胺碘酮所致皮膚藍(lán)灰色色素沉著尚無(wú)特效療法。除了藥物減量或停用外，建議避免日曬，并使用能有效防御紫外線A和紫外線B的防曬霜[9]。
胺碘酮減量或停用后，皮膚藍(lán)灰色色素沉著通常可緩慢消退，這種可逆性一般發(fā)生在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)。然而值得注意的是，即使停用胺碘酮，有些患者仍可存在永久性色素沉著。
[1]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(005):377-385.
[2]Murphy RP,Canavan M.Skin Discoloration from Amiodarone.N Engl J Med.2020 Jan 16;382(3):e5.doi:10.1056/NEJMicm1906774.PMID:31940702.
[3]Sivaram CA,Beckman KJ.Images in clinical medicine.Amiodarone-induced skin discoloration.NEJM1997Dec 18;337(25):1813.doi:10.1056/NEJM199712183372505.PMID:9400038.
[4]Enseleit F,Wyss CA,Duru F,Noll G,Ruschitzka F.Images in cardiovascular medicine.The blue man:amiodarone-induced skin discoloration.Circulation.2006 Feb 7;113(5):e63.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.554303.PMID:16461825.
[5]Blackshear JL,Randle HW.Reversibility of blue-gray cutaneous discoloration from amiodarone.MayoClinProc.1991Jul;66(7):721-6.doi:10.1016/s0025-6196(12)62085-0.PMID:2072759.
[6]Epstein AE,Olshansky B,Naccarelli GV,Kennedy JI Jr,Murphy EJ,Goldschlager N.Practical Management Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone.Am J Med.2016 May;129(5):468-75.doi:10.1016/j.amjmed.2015.08.039.Epub 2015 Nov 11.PMID:26497904.
[7]Kounis NG,Frangides C,Papadaki PJ,Zavras GM,Goudevenos J.Dose-dependent appearance and disappearance of amiodarone-induced skin pigmentation.Clin Cardiol.1996 Jul;19(7):592-4.doi:10.1002/clc.4960190713.PMID:8818442.
[8]Klein AD,Pardo RJ,Gould E,Kerdel F.Blue-gray discoloration of the face.Amiodarone-induced cutaneous hyperpigmentation.Arch Dermatol.1989 Mar;125(3):417,420-1.doi:10.1001/archderm.125.3.417b.PMID:2923451.
[9]At?c?A,Aso?lu R,Barman HA,?ahin I.Amiodarone-related blue-gray skin discoloration.AnatolJCardiol.2019Apr;21(5):50115012.doi:10.14744/AnatolJCardiol.2019.84890.PMID:31062764;PMCID:PMC6528521.
聯(lián)系客服
