腕管綜合征是周圍神經(jīng)卡壓中最常見(jiàn)的一種，多以重復(fù)性手部運(yùn)動(dòng)，特別是抓握性手部運(yùn)動(dòng)者多見(jiàn)，如用充氣鉆的工人、木工、鐵匠等。中年人多發(fā)，占患者總數(shù)的82%，女性多于男性。婦女腕管綜合征發(fā)生率較高的原因是女性腕管較小而肌腱的直徑相對(duì)較大。50%以上的患者表現(xiàn)為雙側(cè)患病，其中38%的患者對(duì)側(cè)無(wú)明顯癥狀，僅出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常。
腕管是由腕橫韌帶及腕骨形成的一個(gè)管道。腕管的橈側(cè)界由舟骨結(jié)節(jié)、大多角骨和覆蓋于橈側(cè)腕屈肌的筋膜隔組成，尺側(cè)界由豌豆骨、三角骨和鉤骨鉤組成。腕管的頂部、屈肌支持帶由橈骨遠(yuǎn)端打展至掌骨的基部。
腕管有3個(gè)重要的組成結(jié)構(gòu)：前臂深筋膜、腕橫韌帶和大小魚際肌間腱膜。
腕橫韌帶起自舟狀骨結(jié)節(jié)和多角骨橈側(cè)突起，止于豌豆骨和鉤骨鉤尺側(cè)。在其淺面由近端前臂筋膜、掌長(zhǎng)肌和掌部遠(yuǎn)端筋膜組成。腕骨內(nèi)容物包括指淺屈肌(4根肌腱)、指深屈肌(4根肌腱)、拇長(zhǎng)屈肌(1根肌腱)，共9根肌腱及其滑膜和正中神經(jīng)。指淺屈肌起源于肱骨髁上中部、尺骨冠突和橈骨近端掌側(cè)。指淺屈肌在前臂中部分為4束，屈曲近節(jié)指間關(guān)節(jié)。
4條肌腱在腕管中的排序?yàn)椋?/strong>中、環(huán)指淺屈肌腱位于掌側(cè)，食、小指居中。指淺屈肌肌腹異?？梢鹕窠?jīng)卡壓，其中食指指淺屈肌肌腹異常最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為肌腹延長(zhǎng)達(dá)腕橫韌帶下。
指深屈肌起于尺骨近端2、3部和骨間膜。在前臂中部，橈側(cè)肌腹為食指屈肌，尺側(cè)肌腹為屈中、環(huán)、小指肌。在腕掌部淺屈肌深面，指深屈肌腱排列成單層。在腕管和指深屈肌遠(yuǎn)端，蚓狀肌起源于此。
拇長(zhǎng)屈肌起于橈骨和前臂中部骨間膜。它位于腕管的最外側(cè)，通過(guò)大魚際肌后由拇短屈肌淺深頭間穿出。如拇長(zhǎng)屈肌向指淺屈肌滑動(dòng)易導(dǎo)致腕管綜合征，這種異常使拇指末節(jié)不能單獨(dú)屈曲，只有當(dāng)食指末節(jié)屈曲時(shí)拇指才能屈曲。正中神經(jīng)在前臂位于指淺、深屈肌肌腹間，常位于指淺屈肌深部的肌膜內(nèi)。在前臂遠(yuǎn)端，神經(jīng)淺出部位位于指淺屈肌和橈側(cè)腕屈肌間，恰位于掌長(zhǎng)肌后側(cè)或橈后側(cè)。
當(dāng)穿過(guò)腕管的橈掌部屈肌支持帶后，在屈肌支持帶的遠(yuǎn)端分為6支：正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)返支、3支指固有神經(jīng)(分別位于拇指橈側(cè)、拇指尺側(cè)、食指橈側(cè))和2支指神經(jīng)(1支在食指尺側(cè)和中指橈側(cè)，1支在中指尺側(cè)和環(huán)指橈側(cè))。78%的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束位于神經(jīng)的橈掌位，其余位于神經(jīng)的掌中位。56%的運(yùn)動(dòng)支穿過(guò)分隔的筋膜后首先進(jìn)入大魚際肌。
第1蚓狀肌由食指橈側(cè)指固有神經(jīng)支配，第2蚓狀肌由支配食指和中指的指神經(jīng)支配。正中神經(jīng)掌皮支源于正中神經(jīng)橈掌側(cè)距腕橫紋約5cm處近端，于掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌間的前臂筋膜下發(fā)出分支，在腕橫紋0.8cm處由掌部穿出，分為橈、尺支。
正中神經(jīng)的高位分支可起源于前臂近側(cè)或前臂中1/3部，與正中神經(jīng)主干并行，通常被正中動(dòng)脈或異常肌肉分隔。正中神經(jīng)返支可通過(guò)韌帶外、韌帶下和韌帶內(nèi)穿過(guò)腕橫韌帶。
腕管內(nèi)壓升高時(shí)，可減慢或中斷神經(jīng)的軸漿運(yùn)輸，使神經(jīng)束膜水腫，而當(dāng)壓力成為持續(xù)的壓迫狀態(tài)時(shí)，可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)膜水腫，神經(jīng)內(nèi)膜、束膜的通透性下降，從而使神經(jīng)纖維束受壓，神經(jīng)內(nèi)血供減少，神經(jīng)纖維發(fā)生永久性的病理變化。橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)腕關(guān)節(jié)過(guò)屈位固定，腕管內(nèi)急性出血、液體增多，如血友病腕部出血、腕管內(nèi)注射、燒傷引起腕管內(nèi)滲出均可因腕管內(nèi)壓力增高而引起該綜合征。
(1)腕管容積變小 腕骨變異， 腕橫韌帶增厚，肢端肥大。(2)腕管內(nèi)容物變多 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 前臂或腕部骨折(colls 骨折、月骨骨折)，腕骨脫位或半脫位(舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位、月骨掌側(cè)脫位)，變異的肌肉(掌深肌、蚓狀肌和屈指淺肌肌腹過(guò)長(zhǎng))，局部軟組織腫塊(神經(jīng)瘤、脂肪瘤、 腱鞘囊腫)， 正中動(dòng)脈損傷或栓塞，滑膜增生，局部血腫形成(出血性疾病、抗凝治療患者)等。(3)屈腕尺偏固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，睡姿影響(夜間手腕不自主屈曲位固定)。(4)反復(fù)的屈伸腕、指活動(dòng)，反復(fù)上肢振動(dòng)，工作影響(打字員、樂(lè)器演奏員等)。(1)神經(jīng)源性因素 糖尿病性神經(jīng)損傷，酒精中毒性神經(jīng)損傷，工業(yè)溶劑毒作用，神經(jīng)雙卡綜合征，淀粉樣變。(2) 感染、非感染性炎性反應(yīng) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，非特異性滑膜炎，感染性疾病。(3)體液失衡 妊娠、子癇、絕經(jīng)、甲狀腺功能紊亂(黏液樣水腫)、腎功能衰竭、紅斑狼瘡行血透的患者，雷諾病、肥胖、變形性骨炎。在諸多的病因中，發(fā)生率最高的為非特異性滑膜炎，其次為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。腕管綜合征分為腕管入口卡壓和腕管出口卡壓。正中神經(jīng)進(jìn)入腕管時(shí)受到的卡壓為入口卡壓，正中神經(jīng)出腕管時(shí)受到的卡壓為出口卡壓。臨床上絕大部分正中神經(jīng)有腕管的卡壓都是入口卡壓。腕管綜合征好發(fā)于中年女性，多為40-60歲，其臨床表現(xiàn)為:(1)橈側(cè)三指半麻木、疼痛和感覺(jué)異常。這些癥狀也可在環(huán)指小指或腕管近端出現(xiàn)。掌部橈側(cè)近端無(wú)感覺(jué)異常。(2)常有夜間痛及反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)后癥狀加重。(3)患者常以腕痛、指無(wú)力、捏握物品障礙及物品不自主從手中掉下為主訴。(4)病變嚴(yán)重者可發(fā)生大魚際肌萎縮，拇對(duì)掌功能受限。腕部的不適可向前臂、肘部甚至肩部放射；當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)精細(xì)動(dòng)作受限，如拿硬幣、系鈕扣困難。患者出現(xiàn)橈側(cè)三指半疼痛、麻木、感覺(jué)減退和魚際肌菱縮3大癥狀中的一個(gè)或兩個(gè)癥狀時(shí)要考慮該病，尤其伴有夜間因麻木而醒者更應(yīng)高度懷疑該病。物理檢查及其他輔助檢查具有重要診斷價(jià)值。(1)兩點(diǎn)辨別覺(jué) 用鈍頭分規(guī)縱向檢查(>6mm為陽(yáng)性)。可作為評(píng)價(jià)腕管綜合征的一項(xiàng)指標(biāo)。(2)單絲檢查 用單絲垂直觸壓皮膚。檢查中，患者視野應(yīng)離開檢查手。該項(xiàng)檢查靈敏度、特異度均較高。(3)振感檢查 用256頻率的音叉擊打堅(jiān)硬物后，用音叉的尖端置于檢查指指尖，并雙手同指對(duì)照，觀察感覺(jué)變化。(4) Phalen試驗(yàn) 雙前臂垂直，雙手盡量屈曲，持續(xù)60s，手部正中神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)麻木和感覺(jué)障礙為陽(yáng)性。30s出現(xiàn)陽(yáng)性表明病變較重。該檢查靈敏度為75%-88%，特異性為47%，與單絲檢查合用靈敏度增加82%，特異性增至86%。
(5)止血帶試驗(yàn) 用血壓表置于腕部，充氣使氣壓達(dá)20kPa (150mmHg),持續(xù)30s,出現(xiàn)麻木為陽(yáng)性。該檢查靈敏度、特異度較高。
(6)腕部叩擊試驗(yàn) 腕部正中神經(jīng)部叩擊，靈敏度為67%。(7)肌電圖、X線、CT和MRI檢查對(duì)腕管綜合征的輔助診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。
【課程指南】周圍神經(jīng)應(yīng)用解剖
原價(jià)468，拼團(tuán)價(jià)328
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